劉 倩 李 康 蔣 睿 王冰飛 任曉敏 李 敏 朱玉芳※

隨著我國(guó)人口老齡化程度加深，防治心力衰竭已成為我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分[1]?！读~刀》公布的1990—2017年195個(gè)國(guó)家飲食風(fēng)險(xiǎn)對(duì)健康的影響中，我國(guó)與飲食相關(guān)的心血管疾病死亡率最高[2]，在所有12種監(jiān)測(cè)的飲食類型中，高鈉攝入(17.3%)與2010—2012年估計(jì)的心臟代謝死亡人數(shù)最大相關(guān)[2]。

我國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南中，明確提出限制鈉鹽攝入，逐漸降到世界衛(wèi)生組織(鈉鹽5g/d)或中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(鈉鹽6g/d)的推薦量[3]。但最近的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，心力衰竭患者膳食鈉攝入量高于指南推薦量[4]，慢性心力衰竭(CHF)患者在執(zhí)行鈉限制飲食方面表現(xiàn)不佳，尤其是在行為控制方面[5]。本研究采用質(zhì)性訪談深入了解CHF患者限鹽飲食的知識(shí)、信念、執(zhí)行情況及其影響因素，為進(jìn)一步提供有效的生活方式干預(yù)提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年4月至12月，采用目的抽樣法選取石家莊市兩所三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科患者中12例慢性心衰患者。樣本量的決定以“資料飽和”為標(biāo)準(zhǔn)，資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為止。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年我國(guó)心力衰竭診斷和治療指南中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)；年齡≥18歲；意識(shí)清楚；自愿接受訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重軀體疾??；有精神障礙。訪談中有2例患者因個(gè)人原因退出研究，10例患者分別以英文字母A～J編號(hào)，其中男性7例，女性3例，年齡為38～81歲，平均年齡64.6歲。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱:根據(jù)訪談目的制定訪談提綱，進(jìn)行預(yù)訪談后修改和完善訪談提綱，最后確定主要內(nèi)容，包括：患病前飲食方面的習(xí)慣或者愛(ài)好；您患病后，飲食方面有哪些需要注意的；您是如何獲得這些信息的；您對(duì)于這些飲食要求怎么看；患病后對(duì)于飲食要求，具體是怎么做的；哪些因素影響了您患病后的飲食行為。

1.2.2 資料收集：在告知患者研究目的，獲得知情同意的前提下預(yù)約訪談時(shí)間，采用面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談法，對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行同步錄音。在訪談過(guò)程中，研究者根據(jù)受訪者實(shí)際敘述情況，對(duì)提問(wèn)順序和方式做靈活調(diào)整，同時(shí)對(duì)有價(jià)值的問(wèn)題適當(dāng)追問(wèn)，同時(shí)觀察受訪者的表情，語(yǔ)氣和肢體動(dòng)作變化，每例個(gè)案訪談20～30min。

1.2.3 資料分析：訪談結(jié)束及時(shí)將錄音轉(zhuǎn)化為文字形式，采用Colaizzi7步分析法進(jìn)行整理，包括：詳細(xì)記錄并仔細(xì)閱讀所有資料、分析有重要意義的陳述、歸納和提煉意義、匯集共同概念或特性、寫(xiě)出完整的描述、陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性描述、返回受訪者驗(yàn)證。通過(guò)對(duì)轉(zhuǎn)錄的文字的反復(fù)閱讀、再定義、主題的確認(rèn)，提煉出相關(guān)主題。

1.3 質(zhì)量控制 訪談過(guò)程中給予訪談對(duì)象充足的時(shí)間思考，不對(duì)受訪對(duì)象施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)，對(duì)受訪對(duì)象的任何語(yǔ)言不加評(píng)判；談話結(jié)束后及時(shí)將錄音轉(zhuǎn)成文字稿；雙人錄入和分析資料。

2.結(jié)果

2.1 患者對(duì)于限鹽飲食的詳細(xì)內(nèi)容和具體執(zhí)行方案缺乏認(rèn)知 盡管所有的患者都被告知應(yīng)該限制飲食中的鹽，例如每天不超過(guò)6g，患者也知曉，但是很多患者仍然不知道具體執(zhí)行方案。個(gè)案C：“到醫(yī)院來(lái)大夫反復(fù)地講，鹽一定要克制在6g，但哪些食物限鹽，哪些食物高鹽，詳細(xì)的怎么吃不知道”。個(gè)案Q表示：“什么東西含鹽少，還真不大清楚”。個(gè)案F也表示：“醫(yī)生讓少吃，具體怎么吃，我也不大清楚?！?/p>

2.2 患者對(duì)限鹽飲食態(tài)度積極且堅(jiān)定 患者因疾病和身體狀況因素而認(rèn)真對(duì)待限鹽飲食，相信這樣做能給自己的身體帶來(lái)好處，并認(rèn)為限鹽飲食對(duì)自己非常重要。個(gè)案F表示：“明顯感覺(jué)到限鹽飲食對(duì)身體有好處，限鹽飲食對(duì)我很重要，首先應(yīng)該有自律性，現(xiàn)在大家都知道應(yīng)該少吃鹽。”個(gè)案L：“要是能從吃的方面對(duì)身體有好處，那就做，堅(jiān)持下去就不難了，這不也都成習(xí)慣了嘛?！眰€(gè)案M提道：“身體不行了，我也就慢慢改吧?！?/p>

2.3 患者限鹽飲食認(rèn)知和行為不一致 雖然患者獲得限鹽飲食的要求，但是部分患者并未執(zhí)行。如個(gè)案U:“醫(yī)生有要求，家里人也說(shuō)過(guò)，但肯定沒(méi)有那么認(rèn)真遵循吧?！眰€(gè)案C：“一天6g鹽，鹽吃太多不好。從2003年到現(xiàn)在，跟原先一樣，一般不會(huì)刻意地少吃含鹽比較高的菜?！眰€(gè)案N對(duì)于知識(shí)的了解程度是：“知道，6g，天天有人提。”但是他對(duì)應(yīng)的行為是：“但是做這方面欠缺吧，不太按照那個(gè)執(zhí)行，太難?！?/p>

2.4 醫(yī)護(hù)人員的飲食建議很大程度上影響患者遵循限鹽飲食 醫(yī)護(hù)人員的角色之一就是健康教育者，幾乎百分之百的患者都信賴醫(yī)護(hù)人員的建議，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員為專業(yè)人員，相比身邊人和電視媒體更愿意聽(tīng)從醫(yī)生的建議，調(diào)整自己的飲食。如個(gè)案G表示：“醫(yī)生或護(hù)士叮囑過(guò)要少吃點(diǎn)鹽，家人也同意醫(yī)生給的建議。得病之后，一般我更愿意聽(tīng)從醫(yī)生的建議?！眰€(gè)案K表示：“醫(yī)生的建議當(dāng)然聽(tīng)了，可聽(tīng)醫(yī)生的話了，醫(yī)生怎么說(shuō)的就怎么做唄?！眰€(gè)案L也說(shuō)：“醫(yī)囑當(dāng)然聽(tīng)了，還有他們護(hù)士說(shuō)的那些也都聽(tīng)，都是對(duì)我們好嘛?！眰€(gè)例F也表示：“電視上說(shuō)的我還不大相信，醫(yī)生說(shuō)的我都信?！?/p>

2.5 照顧者和自身飲食習(xí)慣的影響一定程度也會(huì)影響到患者執(zhí)行低鹽飲食 飲食習(xí)慣是指?jìng)€(gè)人對(duì)食品的偏好，部分患者自身的飲食習(xí)慣一定程度會(huì)影響到低鹽飲食行為。部分患者習(xí)慣吃清淡，其執(zhí)行限鹽飲食相對(duì)輕松，比如個(gè)案I：“愛(ài)吃青菜，不愛(ài)吃肉，加一點(diǎn)點(diǎn)鹽。就是習(xí)慣了，咸一點(diǎn)都受不了。”個(gè)案K：“我們平時(shí)家里習(xí)慣吃的淡一點(diǎn)，吃的沒(méi)那么咸，我覺(jué)得還是挺清淡的?！倍L談中也有患者口味偏重，與限鹽飲食相違背，比如個(gè)例J:“愛(ài)吃咸菜、臭豆腐，咸雞蛋吃的多，有味兒?！眰€(gè)案M說(shuō)：“咱們北方人愛(ài)吃咸的，這一時(shí)半會(huì)改不了?！被颊咦≡猴嬍匙晕铱刂戚^弱，主要依靠家人給予飲食照顧，照顧者的飲食習(xí)慣也影響到患者限鹽飲食行為。個(gè)案N：“食鹽要少吃，不能過(guò)量。我覺(jué)得你應(yīng)該多和我老伴講一下，她平時(shí)做飯就有點(diǎn)口味重?！眰€(gè)案C也表示“很刻意注意，尤其我老伴控制我的鹽，控制到很少，少吃鹽這個(gè)時(shí)間很長(zhǎng)了。”個(gè)案K：“鹽的問(wèn)題我老伴可重視了，他工作方面就涉及這個(gè)，所以很重視我的飲食?！眰€(gè)案L也表示：“家里都挺重視這方面的，我閨女天天監(jiān)督我，做的飯也是控制著鹽。”

3.討論

心力衰竭是65歲以上患者住院的最常見(jiàn)原因[7]，與再次入院發(fā)生率的增加、生活質(zhì)量差和病死率有關(guān)。雖然心衰的病因在個(gè)體中是復(fù)雜和多方面的，但一致的證據(jù)表明，飲食習(xí)慣失衡即傾向于高鈉、低鉀和限制水果和蔬菜攝入，是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生發(fā)展的主要因素之一，鈉限制的不遵守是導(dǎo)致心衰住院的主要因素。

根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)最近的指導(dǎo)方針，限鹽飲食作為一種推薦的自我保健行為[8]，在心力衰竭患者的治療中起著重要的作用。盡管最近一些研究表明限制鈉攝入量可能對(duì)心力衰竭患者有不利[9]，但是在中國(guó)所有12種飲食因素中，高鈉攝入(17.3%)與2010—2012年估計(jì)的心臟代謝死亡人數(shù)最大相關(guān)。2019年7月啟動(dòng)的“健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)”專門(mén)強(qiáng)調(diào)了合理膳食是健康的基礎(chǔ)，并將實(shí)施合理膳食行動(dòng)列為健康中國(guó)行動(dòng)的重點(diǎn)專項(xiàng)任務(wù)之一，同時(shí)提出了具體的行動(dòng)目標(biāo)和方向，在鹽的攝入方面和世界要求一致，即減少鈉鹽的攝入，平均每人每天攝入鈉鹽<5g(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))[3]。

運(yùn)用知識(shí)、信念、行為理論的健康教育分為三個(gè)步驟，即讓患者獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及形成習(xí)慣[10]。改變并維持健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)是獲得健康相關(guān)的知識(shí)，孫娟等人研究發(fā)現(xiàn)患者對(duì)飲食控制了解程度越高，飲食自我效能得分總分越高[11]。在本研究中幾乎所有心衰住院患者獲得限鹽飲食的知識(shí)，并且限鹽飲食態(tài)度積極且堅(jiān)定，但是在具體的限鹽飲食行為上一些患者并未按限鹽飲食的要求執(zhí)行。這與一些研究者的研究結(jié)果一致，嚴(yán)偉等研究結(jié)果表明95.05%的慢性心力衰竭患者有限鹽飲食醫(yī)囑，僅有9.83%是嚴(yán)格遵循規(guī)定的限鹽飲食，慢性心力衰竭患者限鈉飲食執(zhí)行不佳，尤其是在知覺(jué)行為控制方面[5]。徐艷研究發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者飲食行為控制現(xiàn)狀處于中等水平，對(duì)鹽分及水分的控制能力有待加強(qiáng)，應(yīng)根據(jù)具體原因有針對(duì)性地進(jìn)行健康宣教[12]。

醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者限鹽飲食的指導(dǎo)是患者獲得限鹽飲食知識(shí)的主要途徑，但嚴(yán)偉等研究結(jié)果表明僅12.64%得到醫(yī)護(hù)人員具體鹽攝入量的指導(dǎo)[5]。國(guó)外研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)于心力衰竭患者來(lái)說(shuō)，沒(méi)有明確建議應(yīng)多吃或少吃哪些特定種類的食物，以改善發(fā)病率和死亡率[13]。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的飲食指導(dǎo)是影響患者限鹽飲食行為的主要因素，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分發(fā)揮健康教育者的作用，在患者限鹽飲食方面應(yīng)給予更詳細(xì)的指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)，如詳細(xì)告訴患者哪一類或者哪些食物含鹽量高，如何利用限鹽勺去精確控制攝鹽量，如何通過(guò)記日記，或者檢測(cè)尿鈉含量等監(jiān)測(cè)和管理鈉鹽攝入，使患者獲得更多具體、有效的限鹽行為知識(shí)。

多項(xiàng)研究表明對(duì)心力衰竭患者采用延續(xù)護(hù)理可以提高患者飲食遵醫(yī)行為[14～16]。蔡瓊蘭[17]、李雪儀[18]等研究表明電話隨訪式延續(xù)性護(hù)理可以了解患者飲食情況，并督促患者按要求進(jìn)行飲食。曾會(huì)云等通過(guò)合同學(xué)習(xí)健康教育模式，讓學(xué)習(xí)者與指導(dǎo)者之間通過(guò)協(xié)商共同決定學(xué)習(xí)的內(nèi)容、目標(biāo)及實(shí)施方法，在飲食自我監(jiān)測(cè)方面的干預(yù)效果要優(yōu)于常規(guī)教育組[19]。醫(yī)護(hù)人員可以借鑒延續(xù)護(hù)理模式、合同學(xué)習(xí)方式、通過(guò)電話隨訪等方式加強(qiáng)對(duì)患者飲食知識(shí)的健康教育和飲食執(zhí)行情況的監(jiān)督。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視對(duì)慢性心力衰竭患者執(zhí)行限鈉飲食阻礙因素的評(píng)估和干預(yù)，提高患者限鈉飲食的依從性。本研究發(fā)現(xiàn)患者自身和家人的飲食習(xí)慣是影響患者限鹽飲食執(zhí)行的主要因素，這與高欣等研究結(jié)果一致[20]。我國(guó)居民食鹽攝入量的70%～80%來(lái)源于家庭烹制食物，僅約20%來(lái)自市場(chǎng)上銷售的含鹽加工食品[3]。心衰患者出院后主要是居家休養(yǎng)，崔玉芳等研究表明家屬?gòu)?qiáng)化培訓(xùn)對(duì)老年CHF患者的飲食行為具有積極作用[21]。黃靖雯研究表明個(gè)性化飲食護(hù)理干預(yù)能有效改善老年慢性心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、并改善預(yù)后情況[22]。王倩怡等通過(guò)多重線性回歸分析顯示，患者性別、口味、對(duì)限鈉飲食的知覺(jué)行為控制是心力衰竭患者膳食鈉攝入的主要影響因素[23]，所以醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)個(gè)性化飲食護(hù)理干預(yù)，尤其注重不同性別、不同口味及不同限鈉飲食知覺(jué)行為患者的個(gè)性化飲食指導(dǎo)和干預(yù)，促進(jìn)患者采取正確飲食行為。

4.小結(jié)

本研究通過(guò)質(zhì)性研究方式了解了慢性心力衰竭患者限鹽飲食的知識(shí)、信念、行為及影響因素，研究發(fā)現(xiàn)患者缺乏詳細(xì)的限鹽知識(shí)，對(duì)限鹽飲食有較強(qiáng)的信念，但存在認(rèn)知和執(zhí)行情況的不一致，醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和家庭成員的飲食習(xí)慣是影響患者限鹽飲食行為的影響因素。慢性心力衰竭是一種慢性、反復(fù)急性發(fā)作性疾病，其管理需要醫(yī)院、家庭、患者相互協(xié)作，作為護(hù)理人員應(yīng)積極探索多種更詳盡的健康教育指導(dǎo)，促進(jìn)患者自身和家庭成員采取限鹽飲食行為。