張 超 付金榮

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

月經(jīng)后期是指月經(jīng)周期錯(cuò)后7日以上，甚者3～5個(gè)月一行，持續(xù)兩個(gè)周期以上，又稱“經(jīng)遲”“經(jīng)行后期”“經(jīng)事愆期”[1]。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)月經(jīng)稀發(fā)范疇，是由于卵泡期長(zhǎng)、卵育緩慢、或黃體功能不全引起。西醫(yī)多采用激素治療，用藥期間周期正常，但停藥后易反復(fù)。斑禿則是一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)，輕癥患者大部分可自愈，但近一半患者病情纏綿易反復(fù)，少數(shù)嚴(yán)重者可累及整個(gè)頭皮，甚至全身毛發(fā)則較難治愈[2-3]。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要認(rèn)為與自身免疫、內(nèi)分泌失調(diào)、微循環(huán)障礙以及精神和遺傳因素相關(guān)[4]。西醫(yī)無(wú)論是傳統(tǒng)治療如糖皮質(zhì)激素、周圍血管擴(kuò)張劑、免疫抑制劑，還是新型療法如Janus激酶抑制劑、富血小板血漿療法、308 nm準(zhǔn)分子光/激光、點(diǎn)陣激光、磷酸二酯酶-4抑制劑等或多或少都存在局部或全身的不良反應(yīng)[5]。中醫(yī)藥治療月經(jīng)后期和斑禿均有療效[6-7]，但月經(jīng)后期合并重度斑禿并不常見，現(xiàn)將付金榮教授治療經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

治病首辨虛實(shí)，月經(jīng)后期虛者多因腎虛、血虛、虛寒導(dǎo)致精血不足，沖任不充；實(shí)者多因血寒、氣滯、痰濕、血瘀導(dǎo)致血行不暢，沖任受阻，血海不能按時(shí)滿溢而經(jīng)遲[1]。斑禿俗稱“鬼剃頭”，屬中醫(yī)“油風(fēng)”范疇，虛者多由肝腎不足、氣血兩虛引起；實(shí)者多由血熱生風(fēng)、血瘀毛竅所致[8]。付金榮教授認(rèn)為二者共同病因病機(jī)乃臟腑虧虛為本，瘀血內(nèi)停為標(biāo)。臟腑虧損則生化無(wú)源，以肝腎不足為主因。腎主天癸，肝主血海，經(jīng)水即血水所化，血盛則經(jīng)水如期，經(jīng)量如常?！吨T病源候論》云：“血盛則榮于須發(fā)，故須發(fā)美；若血?dú)馑ト踅?jīng)脈虛竭，不能榮潤(rùn)，故須發(fā)禿落?！别鲅杞j(luò)致新血不生，血海不能按時(shí)充盈令經(jīng)行衍期，毛發(fā)不榮而落。

2 治則治法

2.1 調(diào)補(bǔ)肝腎為本 付金榮教授治療月經(jīng)后期合并重度斑禿從肝腎論治?！陡裰掠嗾摗り?yáng)有余陰不足論》曰 : “主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！蹦I藏精，精血同源，其華在發(fā)。肝藏血，發(fā)為血之余。劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》曰 : “天癸即行，皆屬厥陰論之?！弊阖赎幐谓?jīng)循行既入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，又與督脈會(huì)于巔，經(jīng)絡(luò)不通則血海不能按時(shí)滿盈，須發(fā)失于濡養(yǎng)。足厥陰肝經(jīng)與沖任二脈互為溝通，沖任的通盛有賴于肝的調(diào)節(jié)，肝郁則血行郁滯，惟有肝主疏泄、藏血等功能正常發(fā)揮，疏肝以使氣血調(diào)暢，以助沖任二脈通暢，方可令經(jīng)血藏泄有時(shí)[9]。《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》云：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸而閉也?！比味蕉}皆起于胞宮，上行頭面，任脈主血，督脈主氣。氣血調(diào)達(dá)則上榮頭發(fā)，下填胞宮。

2.2 活血化瘀為標(biāo) 女子以血為用，滋補(bǔ)肝腎以養(yǎng)其血，若瘀血內(nèi)阻，則血行不利，新血不能上達(dá)下至?！堆C論》云: “凡系離經(jīng)之血，與養(yǎng)榮周身之血已睽絕而不合，瘀血在上焦，或發(fā)脫不生?！庇衷疲骸芭影兄吭乱粨Q，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，便阻成瘀?！膘铕稣哔嚭跽谎a(bǔ)血而瘀不能盡去，故滋養(yǎng)肝腎以培其源為本，佐活血化瘀以通其絡(luò)為標(biāo)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者顧某，女，24歲，已婚未育，主訴：月經(jīng)后期伴脫發(fā)半年余，初診時(shí)間：2019年5月26日。病史：患者自訴平素月經(jīng)規(guī)律，從2018年7月至12月每日加班至凌晨，睡眠嚴(yán)重不足，出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)，近半年頭頂部毛發(fā)基本脫光，焦慮乏力，2018年11月至2019年2月同時(shí)出現(xiàn)月經(jīng)后期，每服黃體酮?jiǎng)t經(jīng)行，遂至上海市某中醫(yī)醫(yī)院就診，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血后脫發(fā)未見好轉(zhuǎn)，前次月經(jīng)：2019年3月17日(服用黃體酮)，量多，色紅，無(wú)痛經(jīng)及血塊。后前往華山醫(yī)院就診，診斷為重度斑禿，予鹵米松外涂配合復(fù)方甘草酸苷片口服治療仍未見明顯好轉(zhuǎn)，遂前來(lái)求診?，F(xiàn)癥見：末次月經(jīng)：2019年5月14日，經(jīng)行7天，量少，每天1張護(hù)墊，色暗，無(wú)痛經(jīng)，有血塊。脫發(fā)明顯，僅存稀疏幾根。平素神疲乏力，胃納尚可，夜寐尚安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)。輔檢：(2019年5月13日 性激素)：雌二醇 76.15 mIU/mL，促黃體生成素 10.6 IU/mL，促卵泡刺激素6.46 IU/mL，孕酮 0.38 nmol/L，睪酮 80.63 nmol/L↑，泌乳素 4.63 mIU/mL，雄烯二酮 6.87 pmol/L，促甲狀腺激素 2.53 ng/L。西醫(yī)診斷：月經(jīng)病、重度斑禿。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期、油風(fēng)。辨證：肝郁腎虛證。治則：補(bǔ)腎調(diào)周，疏肝解郁。處方：云茯苓15 g，當(dāng)歸9 g，生熟地各12 g，赤白芍各12 g，川芎9 g，郁金12 g，柴胡5 g，黃芪15 g，女貞子9 g，制首烏9 g。14劑，水煎服，早晚各1次。

2019年6月16日二診。末次月經(jīng)：2019年6月4日,經(jīng)行5天，量較前明顯增加，每天2張衛(wèi)生巾，色暗，仍有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，無(wú)進(jìn)行性脫發(fā)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)。治以補(bǔ)腎調(diào)周，活血祛瘀。方予：上方去川芎，加菟絲子15 g，丹參15 g，桃仁9 g。14劑，水煎服，早晚各1次。后每?jī)芍軓?fù)診，7月月經(jīng)按期而至，余無(wú)不適。

2019年8月19日復(fù)診：月經(jīng)逾期，乳房脹痛，余無(wú)不適，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)。治以補(bǔ)腎調(diào)周，活血化瘀。處方：當(dāng)歸9 g，生地9 g，熟地9 g，白芍12 g，川芎6 g，澤蘭9 g，澤瀉9 g，益母草12 g，制香附9 g，川牛膝9 g，桃仁9 g，紅花9 g，女貞子9 g，鹿角霜12 g，龜板9 g。14劑，水煎服，早晚各1次。

服藥后月經(jīng)于2019年8月21日至，經(jīng)過(guò)1年的調(diào)理，病情未見反復(fù)，最后一次隨訪時(shí)間：2020年5月25日，現(xiàn)患者經(jīng)事已準(zhǔn)，經(jīng)量漸暢，瘀血漸消，發(fā)量漸長(zhǎng)。

按語(yǔ)：本案患者因初入社會(huì)諸多不適，工作壓力及強(qiáng)度過(guò)大加上準(zhǔn)備新婚事宜操勞過(guò)度導(dǎo)致焦慮和情志不暢，出現(xiàn)月經(jīng)后期和嚴(yán)重脫發(fā)。付金榮教授認(rèn)為焦慮則暗耗陰血，經(jīng)水出諸腎，精血虧虛天癸無(wú)源為化，故以四物湯為底方養(yǎng)血補(bǔ)血，補(bǔ)腎調(diào)周。肝腎同源，肝主藏血，肝血不足則胞宮空虛，頭發(fā)失養(yǎng)。女貞子性涼，益肝腎，安五臟；制首烏性微溫，益精血，補(bǔ)肝腎，二藥一涼一溫相輔相成，共奏補(bǔ)肝腎，烏須發(fā)之功。《臨證指南醫(yī)案》曰: “女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯?！鼻橹静粫硠t肝郁氣滯，肝氣郁結(jié)則經(jīng)脈閉阻，佐以郁金、柴胡疏肝解郁調(diào)暢氣機(jī)。肝木克土，肝氣不疏易伐脾土。付金榮教授善用云茯苓，取助運(yùn)化之功，加上黃芪益氣健脾，補(bǔ)后天脾胃之本。茯苓又可防補(bǔ)益養(yǎng)血藥太過(guò)滋膩助濕內(nèi)蘊(yùn)。藥味雖精簡(jiǎn)，但療效滿意，復(fù)診時(shí)月經(jīng)如期至，經(jīng)量明顯增多，予菟絲子補(bǔ)腎養(yǎng)肝，溫脾助胃續(xù)固其本。菟絲子為補(bǔ)脾、腎、肝三經(jīng)要藥，《本草匯言》言其補(bǔ)而不峻，溫而不燥。在調(diào)補(bǔ)肝腎基礎(chǔ)上予丹參、桃仁活血通絡(luò)，祛瘀不傷血。川芎走而不守，久用恐有傷血?jiǎng)友坠蕳壷?。此后隨診付教授以臨證加減，患者月經(jīng)按期至已有兩月，六診時(shí)患者月經(jīng)逾期，但乳房脹痛乃月經(jīng)將至前兆，付金榮教授續(xù)予四物調(diào)沖、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)上投血肉有情之鹿角霜和龜板滋陰養(yǎng)血，填補(bǔ)沖任以助月經(jīng)來(lái)潮。

4 小結(jié)

月經(jīng)不調(diào)與脫發(fā)臨床表現(xiàn)各異，付金榮教授抓住二者之間共同病機(jī)，乃肝腎虧虛，精血不足為本，瘀血內(nèi)停阻滯脈絡(luò)為標(biāo)，從氣血津液以及經(jīng)脈循行等方面辨證論治，效如浮鼓。正如費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》中所說(shuō)：“同病各發(fā)，見癥雖異，而致病則同，化裁變通，于不執(zhí)成見之中，確有定見?！备督饦s教授見微知著，辨證準(zhǔn)確，藥到病除。