田豐銘 王鈺瑩 莫 敏 王智賢 秦 甜 劉 侃 盛 望△ 胡國恒 姚欣艷

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

化膿性腦膜炎及病毒性腦膜炎是神經(jīng)內科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性急難重癥，二者常急性或爆發(fā)性起病，可有神經(jīng)功能缺損、癲癇等后遺癥，需要盡早干預，本文將其共同歸納為急性腦膜感染。西醫(yī)學認為急性腦膜感染由細菌或病毒侵襲腦膜、脊膜，造成腦膜內炎性細胞浸潤、血管充血瘀滯及纖維蛋白滲出，繼而使血腦屏障破壞，顱腦代謝紊亂，故治療上多以抗感染、減輕局部水腫等對癥治療。但臨床運用抗病原體制劑及解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物存在諸多不良反應或毒副作用［1］，反觀中西醫(yī)結合用藥治療腦膜感染在減輕西藥副作用的同時，也能縮短病程，患者獲益更佳［2］。化膿性腦膜炎及病毒性腦膜炎屬于中醫(yī)溫病學的“春溫”“風溫”“濕溫”等疾病范疇，也對應中醫(yī)內科學的“頭痛”“痙證”等病，本文基于“邪伏膜原”的論點，結合臨床病例，介紹本院神經(jīng)內科辨治化膿性腦膜炎及病毒性腦膜炎的體會如下。

1 “邪伏膜原”理論淺析

膜原，古稱募原，首見于《黃帝內經(jīng)》。如《素問·舉痛論》言“寒氣客于腸胃之間，膜原之下”，有類于現(xiàn)代解剖學中腹腔網(wǎng)膜等組織。后歷代醫(yī)家對膜原所指進行了廣泛探討，唐代王冰將膜原代指“胸膜、膈肌”等部位；明代《類經(jīng)》曰：“膜，筋膜也。原，肓之原也……肓者，凡胸腹肉里之間，上下空隙之處，皆謂之肓”［3］，將其所指引申為全身筋膜、縫隙之處。至明末時，溫病學派興起，吳又可、薛生白、葉天士等豐富與發(fā)展了膜原的學說，將膜原與半表半里的病理概念相聯(lián)系，定義為機體藏污納垢之處，乃邪氣伏發(fā)，表里分傳的重要場所，是邪氣侵襲三焦，內陷臟腑、經(jīng)絡的轉歸樞紐。膜原的學術內涵與時俱進，指導著中醫(yī)辨治體系的進步。筆者團隊結合先哲的觀點認為膜原所指當有“形而下者”與“形而上者”的兩種含義：1）從“形而下”的角度看，膜原是周身皮肉、臟腑間夾縫間隙的膜性組織，具有濡養(yǎng)、固定臟腑經(jīng)絡及抵御外邪內陷的生理作用；2）從“形而上”的思路上推尋，膜原是營衛(wèi)氣血循行彌散之終端?！端貑枴け哉摗吩唬骸皹s者……故循脈上下貫五臟，絡六腑也。衛(wèi)者……故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”，營衛(wèi)相伴而行，氤氳細微，則諸身陰平陽秘。然而營衛(wèi)循行彌散之末，常是精氣薄弱之地，《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛”，營衛(wèi)薄弱之處，伏邪易聚。故“邪伏膜原”，可指內外諸邪伏聚于諸身臟腑、皮肉間隙的夾縫或脂膜，亦能指邪氣伏居于周身營衛(wèi)氣血循行的細微之處。

2 “邪伏膜原”與腦膜感染

腦膜在當代臨床中可歸屬膜原。一則腦為奇恒之腑，精髓匯聚之所，腦膜居腦與顱骨之間，構筑而成脂膜夾層，以濡養(yǎng)、固守腦髓，符合“夾縫之處”的膜原范疇；二則腦膜間分布諸多細小血管，與經(jīng)絡學中細小絡脈分支——孫絡相近，孫絡屬營衛(wèi)氣血循行彌散之終端，《素問·氣穴論》曰：“孫絡……以溢奇邪，以通榮衛(wèi)。榮衛(wèi)稽留，衛(wèi)散榮溢，氣竭血著，外為發(fā)熱，內為少氣”，故腦膜亦屬營衛(wèi)氣血循行細微之所。

腦膜密閉于顱內無與外界相通，現(xiàn)代醫(yī)學認為急性腦膜感染病因機制是病原體感染體內器官經(jīng)血行播散至腦膜造成炎性病變或由顱腦外傷病原體直接蔓延而成。回歸中醫(yī)學的觀點來看，腦膜罹患病發(fā)多由三焦伏邪或口鼻、頭面外傷感受虛邪賊風等外邪傳徙所致，《醫(yī)原》載：“邪傷毛竅經(jīng)絡之表與臟腑之里，皆隨感隨發(fā)，惟膜原空隙，如夾墻腹里一般，最易藏邪，超時乃發(fā)”［4］，腦膜與先哲所定義的“胸腹、三焦之脂膜”及“皮里膜外”等傳統(tǒng)膜原之處氣血通連，息息相關，故感受外邪伏居膜原是造成腦膜感染發(fā)病的前提。此外，“頭面為人之首，凡周身陰陽經(jīng)絡無所不聚”［3］（《類經(jīng)》），腦髓由五臟六腑、四肢百骸之氣血精髓匯聚而成，與周身組織聯(lián)系廣泛。腦膜為腦髓之屏障，是內外諸邪侵擾腦髓的首犯之地，顱腦為病可致三焦氣化失常，故腦膜亦是三焦之門戶，這與先哲所論的“膜原為三焦之門戶”的認知相符。

腦膜與諸身膜原的密切聯(lián)系使急性腦膜感染呈現(xiàn)出“速傳三焦，多臟同病”的特點：1）易陷上焦心營：筆者團隊認為腦膜、心包是分別覆于腦、心的脂膜組織，當共屬膜原，膜原氣血通連，腦膜染邪病發(fā)則易遷延于“代心受邪”之心包，邪陷心包則心營灼耗或內閉心竅；2）內擾中焦脾胃：膜原伏邪，最害脾胃。《瘟疫論》曰“凡邪在經(jīng)為表，在胃為里，今邪在膜原者，正當經(jīng)胃交關之所”［5］；而腦膜有邪可經(jīng)膜原波及中焦脾胃，致清濁升降失序，出現(xiàn)嘔惡、便秘諸癥；3）耗劫下焦肝腎：一則《素問·痿論》中提到“肝主身之筋膜”，筋膜組織亦屬膜原一部分，二則《靈樞·經(jīng)脈》也有“肝足厥陰之脈……上出額，與督脈交會于巔”的論述，故腦膜有恙，或由膜原傳襲，或由經(jīng)絡傳變，常能速陷厥陰，引發(fā)筋攣拘急諸癥；此外，腦膜染邪經(jīng)足太陽膀胱經(jīng)、督脈下傳于腎，臨床可見腰背強痛、脊強反折等真陰受灼之癥。

3 基于“邪伏膜原”論述急性腦膜感染病機

筆者團隊經(jīng)過長期臨床實踐將急性腦膜感染炎癥發(fā)病分為早期、中期、后期、恢復期4個階段，并認為4個階段中正邪交爭于腦膜，波及周身，呈現(xiàn)“熱、濕、瘀、虛”的病機變化特點。

3.1 早期：火熱燔擾，釀蒸濕邪 臨床表現(xiàn)：急性腦膜感染初期表現(xiàn)與外感發(fā)熱表證類似，患者可見惡寒發(fā)熱，但速成壯熱，頭痛如劈，頸項強直，或神亂狂躁、四肢抽搐、角弓反張，或有全身酸痛、嘔吐頻頻，大便秘結，小便短黃，舌紅絳，苔薄黃，脈數(shù)兼有弦滑。

病機分析：腦膜所居乃“諸陽之會”的頭面，邪氣與清陽交爭尤為劇烈，熱勢鸮張，速而化火，火性炎上，致病廣泛，《素問·至真要大論》論述“諸熱瞀瘛”“諸禁鼓栗，如喪神守”“諸逆沖上”“諸躁狂越”“諸病胕腫，疼酸驚駭”“諸轉反戾”等皆屬于火熱，在急性腦膜感染病程中多可窺見上述諸病癥，頗符合現(xiàn)代醫(yī)學中顱內壓增高、局灶性神經(jīng)功能損害等臨床表現(xiàn)。其次，頸項強直為腦膜刺激征之一，是急性腦膜感染發(fā)病初期與其他疾病進行鑒別診斷的重要依據(jù)，“諸痙項強，皆屬于濕”（《素問·至真要大論》），濕邪在本病發(fā)病初期常與火熱之邪伴隨而生，病理學上急性腦膜感染初期，腦膜內可見炎性物質浸潤或滲出；從中醫(yī)來看，“腦者，陰也”（《素問·解精微論》），腦不僅為諸陽之會，同時為“至陰之體”［6］（《內景圖》），正邪交爭而成火熱之邪聚于腦膜，煎灼腦陰，孳息濕邪，《子華子》曰“陰陽交，則生濕，濕者，水火之中氣”［7］，故急性腦膜感染中，濕邪由火熱之邪釀蒸而生。

3.2 中期：濕熱交蒸，濁毒積蓄 臨床表現(xiàn)：患者熱勢纏綿反復，神志煩躁狂亂漸轉向嗜睡或昏睡，頭痛項強，厭食納差，或惡心嘔吐、肌肉酸痛，大便或溏或結，熱結旁流，小便黃赤，舌質紅絳，舌苔黃厚而膩，或醬黃黏厚，脈弦數(shù)。

病機分析：在病理學上，本期腦膜彌漫性增厚或為膿性滲出物所覆蓋，造成顱內代謝紊亂加重，此類物質歸屬中醫(yī)的水濕濁毒等病邪范疇［8］。水濕濁毒為陰邪，其性氤氳黏滯，與火熱陽邪交蒸郁遏，故見熱勢起伏不定。濕邪蓄積腦膜，清陽不得通利，致腦髓失養(yǎng)，神識轉昏。此外，腦膜屬膜原，膜原是濕邪等穢濁之邪首犯并傳變三焦之所，“募原先病”“由募原分布三焦”（《臨證指南醫(yī)案》）［9］，故急性腦膜感染中，雖病位始終在腦膜，但濕熱濁毒仍可影響三焦臟腑氣機運化，表現(xiàn)出諸如厭食納差等受害臟腑之兼夾癥。

3.3 后期：余熱不燼，孫絡瘀阻 臨床表現(xiàn)：熱勢漸退，或夜熱早涼，神疲倦怠，或心煩少寐，頭痛不著，頸項舒緩，納少口渴或不渴，二便趨向規(guī)律排泄，舌質紅，或有瘀斑，苔見剝脫或薄白，脈細數(shù)。

病機分析：本期患者病癥較前穩(wěn)定，熱勢漸消，不能煎灼腦陰以生濕，故濕隨熱去?！夺t(yī)林改錯》曰：“血受熱則煎熬成塊”［10］，熱毒蓄留已久，氣陰已虛，內陷腦膜間的孫絡，耗灼離散其內營血衛(wèi)氣，虛滯成瘀，故本期以余熱不燼，孫絡瘀阻為主要特點。在病理學上，急性腦膜感染后期有血管壁纖維化，微血管充血，甚或靜脈血栓形成的表現(xiàn)［11］。若孫絡瘀阻長期存在，可使顱內出現(xiàn)氣虛血瘀的病理狀態(tài)，從而誘發(fā)腦積水、癲癇等腦膜感染后遺癥［12］。

3.4 恢復期：邪去正虛，氣陰兩傷 臨床表現(xiàn)：熱勢已退，精神改善，或神疲氣短，頭痛項強均見消除，口渴不欲多飲，消谷善饑，二便轉常，舌質紅或淡紅，苔薄白，脈細。

病機分析：患者積極治療后，外邪消退，然而經(jīng)過長期邪熱煎灼，必有陰虛?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费浴皦鸦鹕狻保±砜夯鹨嗄芎恼嫔?，故見患者氣陰兩虛之狀。

4 基于“邪伏膜原”辨治急性腦膜感染方藥經(jīng)驗

4.1 早期 治法：開達膜原，清熱熄風，通經(jīng)止痛。處方：達原飲、羚角鉤藤湯、芎芷石膏湯合用，隨證加減；疾病全程可配合靜脈滴注熱毒寧、醒腦靜等中成藥制劑，酌情運用安宮牛黃丸。

用藥思路：1）達原飲功擅開達膜原，辟穢化濁，由檳榔、姜厚樸、草果仁等藥物組成，《瘟疫論》言：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥……厚樸破戾氣所結；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞……使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也”［5］，腦膜屬膜原，須辛香峻烈之品疏利外邪，早期應用此方有透邪解毒之意，兼取其入膜原之用，引領諸方諸藥透達腦膜。2）羚角鉤藤湯出自《通俗傷寒論》，主治熱極生風、筋攣拘急諸癥，早期基于急則治其標的原則，取其涼肝息風、養(yǎng)陰柔筋之效［13］。3）芎芷石膏湯由川芎、白芷、生石膏、藁本等組成，早期應用以疏散風熱，疏經(jīng)通絡以緩解頭痛及諸身疼痛。

4.2 中期 治法：清熱化濕，解毒祛濁。處方：甘露消毒丹、柴芩溫膽湯合用加減。熱勢稍甚者，清瘟敗毒飲代替甘露消毒丹。

用藥思路：1）甘露消毒丹組方具有清解、滲利、芳化的特點，是治療濕熱交蒸三焦之主方。2）柴芩溫膽湯由溫膽湯加入柴胡、黃芩組成，《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》評述溫膽湯曰：“方以二陳治一切痰飲……雖不治膽而膽自和……命名溫者，乃溫和之溫，非溫涼之溫也”［14］，柴胡、黃芩有疏肝膽氣熱之功效。中期濕熱濁毒郁阻腦膜、三焦，一身氣機不暢，必賴疏肝膽方能調和，《雜病源流犀燭》也提到“十一臟皆賴膽氣以為和”［15］，肝膽通利則一身調達。

4.3 后期 治法：清營養(yǎng)陰，活血通絡。處方：清營湯加減。

用藥思路：清營湯組方有透熱養(yǎng)陰，解毒活血之意，方中犀角（水牛角代）、丹參、玄參、生地黃具有涼血散血、解毒散結的功效，以防熱與血結；配伍黃連、竹葉清心瀉火，連翹、金銀花瀉絡中之熱，使血絡營陰得安。

4.4 恢復期 治法：清潤養(yǎng)陰，甘平益氣。處方：沙參麥冬湯加減

用藥思路：該方是當代溫熱疾病恢復期氣陰兩虛的主方，以甘寒養(yǎng)陰之沙參、麥冬，配伍補土生金白扁豆等味，取潤而不滯之效?；謴推诨颊卟灰送a，《溫熱論》言：“恐爐煙雖熄，灰中有火也”［16］，當謹慎使用甘溫益氣之品。

5 病案舉隅

患某，女性，38歲。患者因“發(fā)熱1 d，意識障礙4 h”于2018年9月27日入院。入院癥見：患者神志譫妄，答不切題，表情痛苦，躁動不安，偶喊頭痛，伴發(fā)熱，納寐無法詢及，小便失禁，大便未解。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。既往病史缺乏了解途徑。入院查體：體溫37.5℃，脈搏110次/min，呼吸22次/min，血壓105/64 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；頸抵抗，頦胸5橫指。四肢可見不自主運動，肌力無法評估。雙側克氏征（+）。GCS評分：11分。2018年9月27日實驗室相關重要指標檢查：白細胞計數(shù)31.23×109/L，中性粒細胞比例92.80%；C反應蛋白200 mg/L；降鈣素原4.89 ng/mL；抗鏈球溶血素“O”1 621.00 IU/ML。腰椎穿刺測腦脊液壓力大于320 mmH2O；腦脊液常規(guī)：多形核細胞百分比85.30%，多形核細胞計數(shù)2 685.00×106/L，白細胞3 146.00×106/L，單個核細胞總數(shù) 461.00×106/L；腦脊液生化：氯117.10 mmol/L，葡萄糖0.20 mmol/L，蛋白定量2 439.00 mg/L；優(yōu)生優(yōu)育全套：巨細胞病毒IgG抗體（+），Ⅱ型單純皰疹病毒IgG抗體（+）；腦脊液涂片見大量中性粒細胞；腦脊液染色檢查：隱球菌、G-雙球菌、一般細菌等陰性；顱腦MRI示：顱內多發(fā)異常信號灶并硬腦膜、軟腦膜稍增厚，考慮感染性病變，建議治療后復查。中醫(yī)診斷：溫病，邪熱內閉證；西醫(yī)診斷：化膿性腦膜炎。

根據(jù)患者的癥狀、體征等病情變化情況，進行分期治療。1）早期：2018年9月27日至2018年9月30日?；颊叱尸F(xiàn)高熱，體溫波動在38～39.5℃，神志譫妄，壓眼眶等較強刺激有躲避反應，無自主咳嗽咯痰，四肢抽掣，小便失禁，大便難解。治療采用中西結合方案：西醫(yī)予以美羅培南、阿昔洛韋抗感染，甘油果糖降低顱內壓等對癥支持治療；中醫(yī)結合患者舌脈病癥，根據(jù)實則邪之的原則，治以開達膜原，清熱熄風，醒神開竅，方以達原飲合羚角鉤藤湯加減：姜厚樸、炒檳榔、草果仁、黃芩、石菖蒲、蜜遠志各10 g，白芍、鹽知母各12 g，羚羊角2 g，鉤藤、川貝母各10 g，生地黃、玄參、茯神各15 g，連翹、炒地龍、牡丹皮各10 g，炒梔子、大黃6 g。3劑，每日1劑，早晚各1次，鼻飼灌胃。配合服用安宮牛黃丸，滴注醒腦靜注射液以醒神開竅。經(jīng)治療后患者高熱漸退。2018年9月30日實驗室復查指標：血常規(guī)示白細胞計數(shù)16.72×109/L，中性粒細胞比例87.10%；C反應蛋白39.16 mg/L，降鈣素原0.93 ng/mL；腰椎穿刺測腦脊液壓力265 mmH2O（1 mmH2O≈9.8 Pa）。腦脊液常規(guī)：多形核細胞百分比54%，多形核細胞計數(shù)94×106/L，白細胞 174×106/L，單個核細胞總數(shù)80×106/L；腦脊液生化：氯127.4 mmol/L，葡萄糖2.73 mmol/L，蛋白定量977 mg/L。顱腦MRI示：顱內多發(fā)異常信號灶伴環(huán)形強化并腦膜增厚，病灶周圍水腫較前稍進展，考慮感染性病變，化膿性腦膜腦炎可能性大，建議治療后復查。2）中期：2018年10月1日至2018年10月10日?；颊唧w溫波動在36.8～37.5℃，午后熱勢稍高，神識嗜睡，呼其姓名可有簡單應答，保留導尿，色黃，大便干結難解，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)予以降階梯抗感染治療，停美羅培南、阿昔洛韋，改用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉；中醫(yī)根據(jù)舌脈情況，辨為濕熱交蒸，濁毒積蓄證，治以清熱利濕，化濁解毒，方用甘露消毒丹加減：白豆蔻、廣藿香、茵陳、滑石粉、石菖蒲、黃芩、川貝母、連翹各10 g，小通草、薄荷、射干各6 g，川芎、白芷、天麻各10 g。連服10劑，每日1劑，早晚各1次，鼻飼灌胃。2018年10月9日實驗室復查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)15.74×109/L，中性粒細胞比例88.30%。C反應蛋白27.31 mg/L；降鈣素原轉正常；腦脊液壓力130 mmH2O。腦脊液常規(guī)：多形核細胞百分比33.40%，多形核細胞計數(shù)5.00×106/L，白細胞15.00×106/L，單個核細胞總數(shù)10.00×106/L；腦脊液生化：氯 119.8 mmol/L，葡萄糖1.95 mmol/L，蛋白定量496.00 mg/L。顱腦MRI示：腦膜腦炎較前稍好轉。3）后期：2018年10月11日至2018年10月18日?；颊唧w溫穩(wěn)定在37℃左右，夜間熱勢稍高，神志轉清晰，但嗜睡，小便通利，色黃，大便稍干，舌紅，苔剝脫，續(xù)生薄黃苔，脈數(shù)。西醫(yī)予以停用抗生素；中醫(yī)根據(jù)舌脈病癥，辨為熱擾營陰證，治以清營養(yǎng)陰，透熱解毒，方以清營湯加減：水牛角、淡竹葉各20 g，生地黃、連翹、玄參、丹參、麥冬各10 g，黃連、鐵皮石斛各3 g，川芎、天麻、牡丹皮各10 g，薏苡仁20 g。7劑，日1劑，水煎溫服。2018年10月18日復查，血常規(guī)示白細胞計數(shù)8.11×109/L，中性粒細胞比例73.70%。C反應蛋白17.60 mg/L；降鈣素原正常；腰椎穿刺測腦脊液壓力100 mmH2O；腦脊液常規(guī)：多形核細胞百分比16.70%，多形核細胞計數(shù) 3.00×106/L，白細胞 18.00×106L，單個核細胞總數(shù)15.00×106/L；腦脊液生化：氯118.4mmol/L，葡萄糖2.04mmol/L，蛋白定量481.00mg/L。經(jīng)治療后，患者神志轉正常，未再發(fā)熱，未訴特殊不適，于2018年10月20日帶藥離院，出院中藥以沙參麥冬湯為主方加減，囑定期復查。

按語：化膿性腦膜炎常呈爆發(fā)性起病，病勢急驟，西醫(yī)著重抗感染常規(guī)治療。中醫(yī)認為本病由火熱毒邪，伏居膜原，傳襲腦膜。本案中早期以峻猛之劑鎮(zhèn)熱；中期濕熱交蒸，以芳香之劑輕清宣透，伍甘淡之劑滲利；后期則以甘潤之品養(yǎng)陰熄熱。