姜德友 趙術(shù)志 韓潔茹

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

中醫(yī)對(duì)乳蛾病認(rèn)識(shí)久遠(yuǎn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將其歸于“喉痹”范疇，此后歷代醫(yī)家對(duì)本病多有闡述。宋代楊士瀛《仁齋直指方論》首次提出“乳蛾”一詞，金代張子和《儒門(mén)事親》則明確將本病從“喉痹”中分出，形成獨(dú)立疾病。乳蛾有急、慢性之分，以?xún)和扒嗄甓嘁?jiàn)。近代張汝偉《咽喉病·咽腫類(lèi)》一書(shū)中首次出現(xiàn)急乳蛾之名［1］，將其與慢乳蛾加以區(qū)別。急乳蛾是指以起病急驟，咽痛，腭扁桃體紅腫，表面或有黃白膿點(diǎn)為主要特征的疾病，全身可伴有惡寒、發(fā)熱、頭痛、納差、乏力、周身不適等，小兒可有高熱、抽搐、嘔吐、昏睡等癥［2］，屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性扁桃體炎范疇。因急乳蛾發(fā)病急，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)痹證、水腫、心悸等全身疾病，遂從病名、鑒別、病因病機(jī)、治療切入，考鏡歷代醫(yī)籍中關(guān)于急乳蛾之源流，以期對(duì)現(xiàn)代臨床有指導(dǎo)意義。

1 病名

《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)本病為“喉痹”；宋代《太平惠民和劑局方》稱(chēng)之為“單蛾”“雙蛾”；《仁齋直指方論》首次提出“乳蛾”一名。近代張汝偉《咽喉病》將起病急者稱(chēng)為“急乳蛾”。因本病形似飛蛾，顏色有異，數(shù)量不同，故醫(yī)家從不同方面對(duì)本病進(jìn)行命名。

1.1 按形態(tài)命名

明代方隅《醫(yī)林繩墨》言“以其形似飛蛾，謂之乳蛾”［3］。采用取類(lèi)比象之方法命名本病。清代程永培?？钡摹堆屎斫?jīng)驗(yàn)秘傳》則言“其狀或左或右，或紅或白，形如乳頭，故名乳蛾……或前后皆腫，白腐作爛，曰爛頭乳蛾”。將咽核腫大，表面潰爛，有黃白色腐敗物覆蓋者稱(chēng)為“爛頭乳蛾”。高秉鈞《瘍科心得集》云“結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾，故名喉蛾”。亦將本病稱(chēng)為“喉蛾”。鮑相璈《驗(yàn)方新編》云“此癥生咽喉之兩旁……亦有形如棗、栗、如乳頭者，故又名乳蛾”。王銓《喉癥類(lèi)集》有“其癥喉腫痛，腫處形如乳頭，又為紫李，有白色、紫色、紅色數(shù)種”之論述。

1.2 按數(shù)量命名

元代危亦林《世醫(yī)得效方》曰“單蛾風(fēng)，其形圓如小箸頭大，生于咽喉關(guān)上，或左或右，若關(guān)下難治。雙蛾風(fēng)，有兩枚，在喉關(guān)兩邊，亦圓如小箸頭大，關(guān)下難治”［4］。將本病按數(shù)量命名為“單蛾風(fēng)”“雙蛾風(fēng)”，并指出“關(guān)下難治”的特點(diǎn)。清代醫(yī)家亦采用此種方式來(lái)命名本病，如《咽喉經(jīng)驗(yàn)秘傳》言“一邊腫曰單蛾，兩邊腫曰雙蛾”。《瘍科心得集》言“或生于一偏為單蛾，或生于兩偏為雙蛾”［5］。諸醫(yī)家均將發(fā)于喉部一側(cè)者稱(chēng)為單蛾，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者稱(chēng)為雙蛾?！厄?yàn)方新編》亦云“此癥生咽喉之兩旁，狀若蠶蛾，一邊生者為單蛾，兩邊俱生者為雙蛾”。

2 類(lèi)證鑒別

2.1 急喉痹

急喉痹是指以發(fā)病急驟，咽部紅腫疼痛為主要特征的疾?。?］，屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性咽炎的范疇，而急乳蛾為腭扁桃體紅腫或成膿?！度彘T(mén)事親》明確將乳蛾從“喉痹”中分出，其言“《內(nèi)經(jīng)》之言喉痹，則咽與舌在其間耳，以其病同是火，故不分也。后之醫(yī)者，各詳其狀……曰單乳蛾、雙乳蛾”?！逗砜菩姆ā吩啤胺布t腫無(wú)形為痹，有形是蛾”。從形態(tài)上加以鑒別。《醫(yī)林繩墨》有“近于上者，謂之乳蛾”“近于下者，謂之喉痹”之述，從發(fā)病部位進(jìn)行鑒別。

2.2 白喉

白喉指咽喉間起白腐為主要特征的時(shí)行疫病，具有傳染性，其不僅侵犯咽喉，還可侵及鼻腔、氣管，引起氣道阻塞，毒邪亦可內(nèi)陷心包，危及生命，又稱(chēng)“白纏喉”等。如《重樓玉鑰》言“喉間起白如腐一癥，其害甚速，患此者甚多，唯小兒尤甚，且多傳染，一經(jīng)誤治，遂至不救……即所謂白纏喉也”。

3 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家認(rèn)為引起急乳蛾的病因主要與外邪侵襲、飲食不節(jié)、臟腑失調(diào)有關(guān)，致氣血、痰熱壅滯，積熱上攻而發(fā)病。

3.1 外邪侵襲，積熱上攻

外邪侵襲人體，壅遏肺氣，咽喉首當(dāng)其沖。隋代巢元方《諸病源候論》載“風(fēng)毒客于喉間，氣結(jié)蘊(yùn)積而生熱，故喉腫塞而痹痛”［7］。因此時(shí)未將本病從喉痹分出，從癥狀腫痛來(lái)看當(dāng)為急乳蛾，認(rèn)為風(fēng)毒是導(dǎo)致急乳蛾發(fā)病主因，并闡明風(fēng)毒之邪阻于喉間，致氣行不暢而蘊(yùn)結(jié)，積熱內(nèi)生之病因病機(jī)?！度彘T(mén)事親》云“熱氣上行，結(jié)搏于喉之兩旁，近外腫作……是謂乳蛾”［8］，認(rèn)為本病是由積熱上攻所致，此種論述對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。明代竇夢(mèng)鱗《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)》載“咽喉有數(shù)證，有積熱，有風(fēng)熱，有客熱，有病后余邪未清，變化雙蛾者”。開(kāi)拓性地總結(jié)出多種因素可致本病，同時(shí)強(qiáng)調(diào)熱邪是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素。孫文胤《丹臺(tái)玉案》云“乳蛾……皆因平時(shí)感受風(fēng)熱，積之既久，留于上焦，一時(shí)未發(fā)，乘機(jī)而動(dòng)，醉后而重醉，勞后而復(fù)勞，動(dòng)其相火……結(jié)于咽喉”。說(shuō)明風(fēng)熱之邪內(nèi)襲，伏于體內(nèi)，暫而不發(fā)，但因醉酒、勞累等因素?fù)p及正氣而誘發(fā)，為本病的防護(hù)提供借鑒。清代吳謙等《醫(yī)宗金鑒》亦言“此證由肺經(jīng)積熱，受風(fēng)凝結(jié)而成”［9］，認(rèn)為風(fēng)邪凝結(jié)肺經(jīng)積熱可誘發(fā)本病。又言“乳蛾肺經(jīng)風(fēng)火成，雙輕單重喉旁生，狀若蠶蛾紅腫痛，關(guān)前易治關(guān)后兇”，指出風(fēng)火致病，可因乳蛾數(shù)量判斷病勢(shì)、位置判斷預(yù)后，對(duì)于現(xiàn)在臨床判斷本病病情有一定意義。《瘍科心得集》云“夫風(fēng)溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)，上逆入絡(luò)，結(jié)聚咽喉……故名喉蛾”，詳細(xì)闡明風(fēng)溫致蛾的病機(jī)過(guò)程。

3.2 邪熱傳里，肺胃熱盛

外邪壅盛，乘勢(shì)傳里，肺胃受之，肺胃熱盛，火熱上蒸，灼腐喉核而為本病。亦有多食炙煿，過(guò)飲熱酒，脾胃蘊(yùn)熱，熱毒上攻，蒸灼喉核而為本病。《醫(yī)林繩墨》言“蓋咽喉之證，皆有肺胃積熱甚多，痰涎壅盛不已……于是有痰熱之癥見(jiàn)焉。吾知壅盛郁于喉之兩旁……謂之乳蛾”。認(rèn)為肺胃積熱可引發(fā)本病?！堆屎斫?jīng)驗(yàn)秘傳》言“此癥核強(qiáng)且硬也。因胃中有實(shí)火，膈上有稠痰，白色者是也，紅者非”，指出乳蛾的產(chǎn)生與上焦痰、中焦火有關(guān)。許梿《咽喉脈證通論》云“此證因嗜酒肉熱物過(guò)多，熱毒積于血分”。亦闡明多食炙煿致積熱內(nèi)生，并可積于血分而發(fā)病。王旭高《外科證治秘要》言“喉蛾，左為咽屬胃，右為喉屬肺，多因風(fēng)熱犯肺胃而發(fā)”，認(rèn)為乳蛾發(fā)于左為胃經(jīng)有熱，發(fā)于右為肺經(jīng)有熱，總因風(fēng)熱之邪內(nèi)犯肺胃，由肺胃熱盛所致。

4 治療方法

本病發(fā)病急驟，多為實(shí)熱證，以清熱祛實(shí)為治療原則，治法為疏風(fēng)清熱，利咽消腫；瀉熱利咽，解毒消腫。《瘍科心得集》言“辨虛實(shí)之法，若實(shí)火脈數(shù)大，清晨反重，夜間反輕，口燥舌干而開(kāi)裂……且外感之腫脹，其勢(shì)暴急”，為后世醫(yī)家對(duì)于急乳蛾的辨證提供借鑒。

4.1 辨證論治

4.1.1 疏風(fēng)清熱、利咽消腫 明代蘭茂《滇南本草》載“荊芥湯”用于治療急乳蛾，其言“荊芥湯，治咽喉紅腫，乳蛾疼痛……昔一人得傷寒癥，頭疼發(fā)熱，咽喉腫疼，飲食不下，口吐痰涎，舌苔黃厚。用解表發(fā)散之藥至十五、六天不愈，得此方痊愈。荊芥穗、生甘草、赤木通、引用黑豆十五粒，水煨吃。一服喉痛止一半，二服去黑豆加牛蒡子、連翹，至三服痊愈”［10］。方中荊芥穗發(fā)表散風(fēng)以消外邪；赤木通散結(jié)消腫止痛，導(dǎo)熱下行；黑豆、生甘草清熱解毒。并根據(jù)相關(guān)表現(xiàn)隨癥加減，如喉疼止半，則說(shuō)明治法得當(dāng)，去清熱力較輕之黑豆，加牛蒡與連翹增加清熱之力使熱速去?！动兛菩牡眉费浴胺蝻L(fēng)溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)上逆，入絡(luò)結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾……初起寒熱，漸漸脹大，即用疏解散邪，如牛蒡散加黃連、荊防敗毒散之類(lèi)”，指出風(fēng)溫初起所致急乳蛾，可用解表散風(fēng)清熱之法來(lái)治療。又言“再服清火徹?zé)釡?，如黃連解毒湯，或鮮地、羚羊、知母、石斛、元參、丹皮、蘆根、連翹之屬；若不大便者，可服涼膈散通腑泄便。凡蛾有頭如黃色樣者，必以刀點(diǎn)之；或有不出黃頭者，即不必點(diǎn)；至七日后，寒熱自退，腫脹自消”，說(shuō)明對(duì)于乳蛾的治療，有多種方藥的選擇，對(duì)于發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)大便難時(shí)，用涼膈散通腑泄熱，已達(dá)便通熱去之效，并提出了點(diǎn)刺出血泄熱療法?！厄?yàn)方新編》言“蘇子湯：鎖喉、纏喉、乳蛾、風(fēng)火閉住皆治”，認(rèn)為蘇子湯為治療咽喉腫痛的極驗(yàn)方。

4.1.2 瀉熱利咽、解毒消腫 清代張宗良《喉科指掌》言“爛乳蛾，此癥因肺胃郁熱、紅腫爛斑大痛，難于飲食，六脈弦緊……用六味湯加：葛根（二錢(qián)）、蘇葉（一錢(qián)）、鹽水炒玄參（一錢(qián)）、酒炒黃芩（二錢(qián)）、沖柏枝汁一鐘，漱喉間咽下”。其對(duì)于邪熱傳里之急乳蛾的治療為六味湯加減，六味湯為清熱化積之良方，加葛根、蘇葉以解肌退熱，行氣寬中；玄參、黃芩、柏枝汁以清熱解毒，消火滋陰。唐黌《外科選要》中載“清咽利膈湯”用于治療積熱，乳蛾喉痹，喉癰重舌，或胸膈不利，大便秘結(jié)等癥。費(fèi)伯雄《醫(yī)方論》中載“玉屑無(wú)憂(yōu)散”，言“玄參、黃連、荊芥、貫眾、茯苓、甘草、山豆根、砂仁、滑石五錢(qián)，硼砂、寒水石三錢(qián)……此治實(shí)火、實(shí)痰之重劑。若虛火聚于咽喉，閉結(jié)不通者，萬(wàn)不可用”。費(fèi)氏采用苦寒涼之劑清瀉實(shí)火，并指出本法禁用于虛火上炎之證。正如鄭玉壇《傷寒雜病心法集解》云“乳蛾、喉痹初起，腫痛赤熱者，主以消毒涼膈散、清咽利膈湯、玉屑無(wú)憂(yōu)散”。由于邪熱內(nèi)傳，導(dǎo)致熱擾肺胃，因而喉部腫痛赤熱，鄭氏列舉3首代表方劑以泄熱解毒來(lái)治療乳蛾。民國(guó)時(shí)期刁步忠《喉科家訓(xùn)》載“連附甘桔湯”治療胃中有實(shí)火，核硬色白者。方用“川連、香附、桔梗、黃芩、陳皮、枳殼、玄參、甘草”。

4.2 針灸療法

古代醫(yī)籍中有針刺、艾灸、放血等方法治療乳蛾。宋之前，多將本病歸于“喉痹”范疇。如晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》云“喉痹咽如梗，三間主之”［11］。在手陽(yáng)明大腸經(jīng)上取三間穴治療咽喉腫痛之喉痹。唐代孫思邈《備急千金要方》言“少府，蠡溝，主嗌中有氣如息肉狀”“大陵、偏歷，主喉痹嗌干”“關(guān)沖、竅陰、少澤，主喉痹舌卷口干”，其根據(jù)不同癥狀取不同經(jīng)絡(luò)的穴位，體現(xiàn)針灸取穴靈活多變的特點(diǎn)。至宋以后，各醫(yī)家對(duì)本病的治療多加以統(tǒng)一，如大體不離手少陰肺之井穴少商，這與當(dāng)時(shí)特定的氣候環(huán)境及流行病學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，多外感風(fēng)熱毒邪犯肺所致。明代董宿原《奇效良方》言“十宣……治乳蛾，用三棱針出血，則大效矣”。楊繼洲《針灸大成》在董氏基礎(chǔ)上，結(jié)合灸法，即“十宣……治乳蛾，用三棱針出血，大效?；蛴密浗z縛定本節(jié)前、次節(jié)后、內(nèi)側(cè)中間，如眼狀，如灸一火，兩邊都著艾，灸五壯，針尤妙”［12］。針刺放血與艾灸并用，加強(qiáng)治療效果?！夺t(yī)宗金鑒》有“單雙乳蛾，則刺少商出血，在左刺左，在右刺右，在左右刺左右也”，指出根據(jù)乳蛾的發(fā)病部位而選擇同側(cè)的少商穴點(diǎn)刺放血。清代愛(ài)虛老人《古方匯精》載“凡患乳蛾，咽喉腫痛，刺少商穴，血出即松”?！吨貥怯耔€》曰“凡初期先用三棱針刺少商、少?zèng)_，留三呼吸入一分”。民國(guó)時(shí)期多繼承清代經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)采用針刺放血的方法，如《喉科易知》有針少商、商陽(yáng)兩手四穴，或挑破患花出血的記載。《喉科秘訣》言“用三棱針刺去鵝頂毒血，三五針后，點(diǎn)藥末”。用三棱針點(diǎn)刺局部出血，有活血消腫、祛邪泄熱、通經(jīng)活絡(luò)的作用。

4.3 外治法

古籍中外治法記載甚多，為咽喉疾病中運(yùn)用較多的一類(lèi)治療方法，尤其在明清時(shí)期，醫(yī)家非常重視外治療法。主要為含服法、吹藥法、漱口法等，多種方法可廣泛結(jié)合運(yùn)用于急乳蛾。

4.3.1 含服法 明代繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言“喉痹乳蛾：白丁香二十個(gè)，以沙糖和作三丸。每以一丸，綿裹含咽，即時(shí)遂愈。甚者不過(guò)二丸，極有奇效”［13］。因白丁香味苦，將其與沙糖為丸，甘既可緩苦，又不減其藥力，含服于咽，專(zhuān)治咽喉腫痛之癥。

4.3.2 吹藥法 吹藥法治療本病以散劑為主。散劑多以消腫解毒，止痛利咽，祛腐生肌的藥物組成。如明代胡濙《衛(wèi)生易簡(jiǎn)方》云“治乳蛾及風(fēng)熱上攻咽喉腫痛，用僵蠶去絲嘴三條，姜汁浸濕炙黃，防風(fēng)鼠尾者去皮二錢(qián)，明礬三錢(qián)研，共為末。用竹筒吹于喉內(nèi)立愈”。再如《滇南本草》中的“吹喉散”，其載“治乳蛾、痄腮、咽喉疼痛，喉風(fēng)痰塞等癥，立效。射干（五錢(qián)）、山豆根（三錢(qián)）、硼砂（五錢(qián)）、枯白礬（二錢(qián)）、冰片（五分）、雄黃（一錢(qián)），以上六味，共為細(xì)末吹喉。一日即消散”。清代陳復(fù)正《幼幼集成》論治小兒乳蛾，其言“治喉閉乳蛾，用雞內(nèi)金勿洗，陰干，燒過(guò)存性，研末以小竹筒吹之，即破而愈”［14］。可知雞內(nèi)金不僅有消食之效，還有消除其他部位積腫之功，為其功效的延伸?！豆欧絽R精》載“凡生乳蛾者，頭頂發(fā)內(nèi)，必有紅泡一個(gè)，用銀針挑破，出血毒泄，吹藥尤效”?？芍茲⒁詫?dǎo)毒邪外出，吹藥以達(dá)治本之效。《瘍科心得集》言“以冰硼散加薄荷、川連末吹之。至三、四日后，脹甚痰鳴，湯水難入，宜以刀刺喉間腫處，用皂角燒灰、膽礬、牛黃、冰片各一分，麋香三厘，為末，吹之，必大吐痰而松”。先誘乳蛾外發(fā)，并結(jié)合切刺法將痰腐去除，繼以清熱泄火輕宣之藥敷之患處，已達(dá)病所。民國(guó)曹炳章《辨舌指南》言“錫類(lèi)散，治爛喉時(shí)證，及乳蛾牙疳，口舌腐爛。凡屬外淫為患，諸藥不效者，吹入患處，瀕死可活”［15］。

4.3.3 漱口法 清代《太醫(yī)院秘藏膏丹丸散方劑》有“清胃搽牙散”，方載“石膏（一兩，生用）、白芷（三錢(qián)）、青鹽（三錢(qián)）、熊膽（五分）、青黛（一錢(qián)），上為極細(xì)末，每日早晚搽牙漱口。忌羊肉、甜物。此散治咽喉口舌諸癥，單雙乳蛾紅腫疼痛，滿(mǎn)口糜爛，湯水不下，口舌生瘡，瘟毒發(fā)頤，牙癰牙宣等癥，敷之立見(jiàn)奇效”［16］。取諸藥清熱解毒之功來(lái)治療，并提出忌羊肉、甜物等溫?zé)嶙棠佒?lèi)，為現(xiàn)代臨床治療與防護(hù)本病提供借鑒。

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期起醫(yī)學(xué)家就開(kāi)展了對(duì)于乳蛾相關(guān)疾病的論述，后世醫(yī)家繼承并有所創(chuàng)新，尤以明清時(shí)期醫(yī)家對(duì)本病研究深入，內(nèi)外治法各有千秋，效如桴鼓。本篇主要對(duì)急乳蛾的相關(guān)病名、鑒別、病因病機(jī)、治療方法四方面做出整理，旨為臨床辨治本病提供更多方法。