邢孔玉 曾德菲 鄧 靖 鄭 婉 黃宗文

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海南 ?？?570000）

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）屬于急性冠狀動脈綜合征（ACS）的范疇，其中有45%～50%的ACS是由UAP所引發(fā)［1］。UAP是介于急性心肌梗死（AMI）與穩(wěn)定型心絞痛（SAP）中的一種特殊病理狀態(tài)，并可由于治療的時(shí)間、方式、過程等原因的差異，產(chǎn)生不同的預(yù)后結(jié)果［2］。目前臨床UAP的治療方案以西醫(yī)藥物為主，雖能夠在一定程度上緩解臨床癥狀，但依然存在療效不高、心絞痛發(fā)作控制不理想、不穩(wěn)定斑塊脫落等問題［3］。近年來隨著中醫(yī)藥研究的深入，多種特色療法被應(yīng)用于心血管病的治療中，且在UAP方面取得了較為理想的療效［4］。本研究采用瓜蔞薤白半夏湯加減輔助治療UAP患者，并對其心肌損傷情況與血小板活性指標(biāo)進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選取 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2014年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)院關(guān)于非ST抬高急性冠脈綜合征患者治療指南》［5-6］對于UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［7］中痰瘀互結(jié)型胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：心胸憋悶刺痛，痛有定處，胸痛徹背，動則加重，心神不寧，悸動不安，舌質(zhì)暗淡可有瘀點(diǎn)，脈弦；次癥：兼見氣短乏力，倦怠肢重，納呆便溏，舌體胖大，舌邊可有齒痕。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸骨后疼痛持續(xù)時(shí)間＞20 min；入院時(shí)經(jīng)心電圖檢查、冠脈造影、CT檢查得到確診；有SAP病史，且近期內(nèi)有發(fā)作頻率、程度、時(shí)長等情況的增加；年齡≤80歲，且生命體征穩(wěn)定；近15 d內(nèi)未服用任何可影響實(shí)驗(yàn)進(jìn)程的藥物；患者神志清楚，能完成本項(xiàng)研究；簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在胸痛表現(xiàn)，但屬于繼發(fā)性疾病的患者；近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生AMI或其他ACS的患者；血壓、血糖、血脂等安全性指標(biāo)不能得到有效控制的患者；心功能分級（NYHA分級）≥Ⅲ級；存在心、肝、腎等多種臟器功能不全；合并有明顯的精神狀態(tài)異常；對多種藥物存在過敏反應(yīng)的患者。

1.2 臨床資料 選取本院2017年9月至2019年11月收治的UAP患者74例，隨機(jī)分為觀察組與對照組各37例。其中觀察組男性27例，女性10例；年齡65～80歲，平均（72.48±10.64）歲；冠心病病程3～9年，平均（5.74±2.89）年；心絞痛分級為ⅠA級為6例，ⅠB級為5例，Ⅱ級為12例，Ⅲ級為7例，Ⅳ級為7例；危險(xiǎn)因素為高血壓病23例，2型糖尿病10例，高血脂15例。對照組男性29例，女性8例；年齡65～79歲，平均（71.84±11.06）歲；冠心病病程5～10年，平均（6.08±3.12）年；心絞痛分級為ⅠA級為6例，ⅠB級為6例，Ⅱ級為13例，Ⅲ級為6例，Ⅳ級為6例；危險(xiǎn)因素為高血壓病23例，2型糖尿病10例，高血脂12例。兩組病例在臨床資料比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組：嚴(yán)格控制患者的飲食與活動，臥床休息與低脂低鹽飲食，維持水/電解質(zhì)的平衡，同時(shí)給予藥物治療：單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940039）口服，20 mg，每日2次；阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120236）口服，100 mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407）口服，20 mg，每日1次；酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32025391）口服，25 mg，每日2次。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用瓜蔞薤白半夏湯加減，組方：瓜蔞15 g，薤白10 g，姜半夏15 g，桃仁15 g，紅花10 g，茯苓15 g，制遠(yuǎn)志10 g，生白術(shù)20 g，黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，黨參15 g，三七粉6 g（沖服），炙甘草15 g。每日1劑，水煎濃縮取汁300 mL，早晚分服。兩組均以7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候評分［8］：包括心胸刺痛、胸部憋悶、心悸不安、氣短乏力4類癥狀，每種癥狀按照其病情嚴(yán)重程度分成4個(gè)等級，無癥狀，計(jì)0分；輕度癥狀，計(jì)2分；中度癥狀，計(jì)4分；重度癥狀，計(jì)6分。2）血小板活化功能檢查：治療前后采集患者清晨空腹外周血，采用流式細(xì)胞儀檢測血小板膜糖蛋白63（CD63）、血小板膜糖蛋白42抗原（CD42b）、活化血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的抗原決定簇（PAC-1）。3）心肌損傷標(biāo)志物指標(biāo)：治療前后采集患者清晨空腹外周血，采用酶聯(lián)免疫吸附法與熒光層析法進(jìn)行檢測B型尿鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。4）鎮(zhèn)痛效果：疼痛評分采用NRS評分標(biāo)準(zhǔn)，用0～10分表示疼痛程度，患者自評24h內(nèi)最高的疼痛得分，記錄心絞痛每日發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及每日硝酸甘油用量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：靜息狀態(tài)下，心電圖ST段下降部分恢復(fù)正?；蛱Ц叱潭龋?.1 mV或發(fā)生倒置的T波變?yōu)橹绷顟B(tài)。有效：靜息狀態(tài)下，心電圖ST段下降部位的抬高程度在0.05～0.1 mV的范圍或倒置的T波變淺程度超過25%。無效：靜息狀態(tài)下，心電圖無明顯變化。加重：靜息狀態(tài)下，心電圖ST段成持續(xù)下降狀態(tài)且下降程度超過0.05 mV的范圍，或倒置的T波倒置范圍繼續(xù)增加且超過25%，或出現(xiàn)室速、室顫等惡性心律失常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較兩組患者的情況。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候評分比較 見表1。與治療前相比，兩組各項(xiàng)中醫(yī)證候評分均有顯著的降低（P＜0.05或P＜0.01）；且觀察組的降低程度更為明顯（P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表1 兩組中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=37）對照組（n=37）時(shí)間治療前治療后治療前治療后心胸刺痛4.83±1.15 1.41±0.16**△4.85±1.25 2.52±0.65*胸部憋悶4.72±1.21 1.36±0.19**△4.71±1.24 2.41±0.55*心悸不安4.93±1.23 1.46±0.21**△4.91±1.33 2.59±0.62*氣短乏力5.13±1.52 1.58±0.22**△5.17±1.69 2.81±0.83*

2.2 兩組治療前后血小板活化功能比較 見表2。與治療前相比，兩組血小板活化功能均有改善（P＜0.05或P＜0.01）；且觀察組的改善程度更為明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血小板活化功能比較（%，±s）

表2 兩組治療前后血小板活化功能比較（%，±s）

組別觀察組（n=37）對照組（n=37）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CD63 4.82±1.47 1.49±0.51**△4.75±1.55 2.71±1.14*CD42b 59.73±7.49 81.26±9.81**△60.81±7.52 68.94±8.84*PAC-1 29.97±5.48 9.42±2.73**△30.73±5.64 19.33±4.28*

2.3 兩組治療前后心肌損傷指標(biāo)比較 見表3。與治療前相比，兩組心肌損傷指標(biāo)均有顯著改善（P＜0.05或P＜0.01）；且觀察組的改善程度更為明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后心肌損傷指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后心肌損傷指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=37）對照組（n=37）時(shí)間治療前治療后治療前治療后BNP（pg/mL）194.52±22.36 95.31±15.39**△196.21±22.15 151.32±18.27*cTn（IU/L）171.35±20.36 89.37±9.78**△169.82±19.48 125.62±13.63*CK-MB（IU/L）242.18±28.45 9.42±2.73**△241.36±28.78 19.33±4.28*

2.4 兩組治療前后鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較 見表4。與治療前相比，兩組鎮(zhèn)痛指標(biāo)均有改善（P＜0.05或P＜0.01）；且觀察組改善程度更為明顯（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=37）對照組（n=37）時(shí)間治療前治療后治療前治療后NRS評分（分）7.37±2.26 0.79±0.15**△7.45±2.18 2.31±0.75*發(fā)作頻率（次/d）4.82±1.33 0.62±0.12**△4.73±1.28 2.15±0.69*持續(xù)時(shí)間（min/次）9.07±3.06 2.04±0.74**△9.12±2.98 4.81±1.62*硝酸甘油用量（g/d）3.72±1.16 0.42±0.13**△3.59±1.13 1.41±0.56*

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。觀察顯效率及總有效率明顯高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 兩組臨床療效比較［n（%）］

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，血小板的活化功能在UAP的發(fā)生與發(fā)展的過程中起到重要的介導(dǎo)作用，在患者局部冠狀動脈發(fā)生血流動力學(xué)變化時(shí)，處于靜息狀態(tài)的血小板的活化功能被激活，使其發(fā)生局部凝聚，并釋放生物活化因子，最終導(dǎo)致斑塊局部發(fā)生相互誘導(dǎo)與協(xié)同作用，進(jìn)而導(dǎo)致處于穩(wěn)定狀態(tài)的斑塊發(fā)生破裂，使UAP進(jìn)展為AMI［9-12］。而BNP作為一種能夠反映心肌細(xì)胞功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)，在發(fā)生心肌損傷時(shí)，血清中BNP的水平亦隨之升高，而cTn與CK-MB亦是典型的心肌酶譜指標(biāo)，在發(fā)生心肌損傷的早期，其分泌情況就可以隨之增加，若心肌血供下降，則cTn及CK-MB的血清水平呈負(fù)向升高［13-14］。這幾種指標(biāo)的水平均是反映UAP治療與預(yù)后的客觀數(shù)據(jù)，是分析臨床治療方案可行性的重要參照指標(biāo)。

在中醫(yī)學(xué)中，一般將UAP等同于“胸痹”進(jìn)行辨證論治，其病因多與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等因素有關(guān)，且病機(jī)可分為虛實(shí)兩端，實(shí)則為寒凝、血瘀、痰濁等實(shí)邪致病，諸實(shí)邪停聚于局部，痹阻胸陽，阻滯心脈，不通則痛，發(fā)為本病；虛則為氣虛、陽虛、氣陰兩虛等臟腑虛損情況，心脈失養(yǎng)，無以推動溫煦，不通則痛，發(fā)為本病，因此“胸痹”存在多種臨床分型，有虛有實(shí)，但其中尤以痰瘀互結(jié)型胸痹與多數(shù)患有UAP的表述癥狀最為接近［8］。目前大多數(shù)臨床就診的UAP患者，以本虛為發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)為發(fā)病條件，內(nèi)外因素相互糾結(jié)而成，所以其治法也需兼顧虛實(shí)兩方面因素，既要重視其經(jīng)絡(luò)“不通則痛”之表現(xiàn)，又不可忽視其素體“虛損耗傷”之基礎(chǔ)。

瓜蔞薤白半夏湯源于《金匱要略》，以“痰濕壅盛，阻閉氣機(jī)，不通則痛”為病因，以“行氣解郁，通陽散結(jié)，祛痰寬胸”為治則，方中瓜蔞為君藥，寬胸滌痰，配伍薤白與姜半夏，可助君藥消痰之力，又可推動心陽之氣，開散郁結(jié)，是治療痰濁型胸痹的推薦方藥［14］。同時(shí)經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，瓜蔞薤白半夏湯的主要成分不僅能夠起到抗血小板凝聚、改善局部冠狀動脈血流變化、保護(hù)及修復(fù)受損心肌細(xì)胞等作用，還能夠起到抗腫瘤、抗菌、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用［15］。這也與本次研究的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相同。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，臨床UAP患者依然存在活血之力有所欠缺、未有補(bǔ)虛強(qiáng)壯之能等問題，因此筆者在瓜蔞薤白半夏湯的基礎(chǔ)上加味，并調(diào)整劑量，使其更適用于臨床治療。其中三七、桃仁、紅花3藥，既可達(dá)到行氣、活血、鎮(zhèn)痛之效，又可防止諸藥活血之力太過而致出血，加茯苓、遠(yuǎn)志、白術(shù)3藥，既可增強(qiáng)祛痰化濕之力，又可益氣健脾；增加黃芪、當(dāng)歸、黨參，以達(dá)并補(bǔ)氣血、補(bǔ)虛強(qiáng)壯之能；最后增加炙甘草，即可穩(wěn)心定悸，又可調(diào)和諸藥峻烈之性；諸藥配合共奏活血止痛、寬胸滌痰、益氣健脾、安神定悸之功。

綜上所述，觀察組在血小板活化功能、心肌損傷指標(biāo)、在中醫(yī)證候評分、臨床療效等方面，均要優(yōu)于單純應(yīng)用西醫(yī)藥物治療的對照組，提示此種治療方案在降低UAP患者心功能損傷概率與調(diào)整凝血功能方面，作用尤為明顯，且在強(qiáng)效鎮(zhèn)痛與減少西醫(yī)藥物劑量方面，有著重要作用，中藥與西藥對于UAP的治療有不同的側(cè)重，兩者結(jié)合臨床療效更為顯著。