譚志韻 羅漢文 涂澤松 岑景盛

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎是一種由于創(chuàng)傷或勞損引起的滑膜非感染性炎癥性疾?。?］，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、局部發(fā)熱，若不及時(shí)治療或治療不徹底，可進(jìn)展為滑膜粘連、增生肥厚、慢性滑膜炎，神志膝關(guān)節(jié)退行性病變，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量［2］。隨著激烈運(yùn)動(dòng)增加及交通傷頻發(fā)，膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎發(fā)病率明顯上升?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎主要以抽取積液、抗炎、止痛等治療為主，可以緩解癥狀，但存在一定的副作用且停藥后容易復(fù)發(fā)，整體效果欠佳［3］。急性創(chuàng)傷性滑膜炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“傷筋病”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病乃跌撲損傷，瘀血內(nèi)阻，水濕不運(yùn)，瘀而化熱。身痛逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，具有活血化瘀、祛風(fēng)除濕功效。佛山市中醫(yī)院骨科謹(jǐn)守病機(jī)，臨床上采用加味身痛逐瘀湯治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎，臨床療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科學(xué)》［4］和《骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療指南》［5］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；病程≤7 d；單膝患?。换颊咄鈪⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：非創(chuàng)傷性滑膜炎，或X線檢查合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脛腓骨骨折、關(guān)節(jié)外脫位等者；既往存在退行性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、膝關(guān)節(jié)韌帶撕裂、化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病者；膝關(guān)節(jié)感染引起的局部腫脹、疼痛、發(fā)熱者；妊娠或哺乳期婦女；近3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床研究或入組前已接受過創(chuàng)傷性滑膜炎的相關(guān)治療者；對(duì)研究藥物存在過敏反應(yīng)者；開放性損傷者；雙膝患病者。

1.2 臨床資料 選取2018年3月至2019年12月佛山市中醫(yī)院骨科收治的膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者108例，均為單膝患病，按照SPSS21.0軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組各54例。對(duì)照組男性30例，女性24例；年齡18～64歲，平均（39.12±6.87）歲；病程1～7 d，平均（4.12±1.05）d；左膝31例，右膝23例。研究組男性28例，女性26例；年齡21～65歲，平均（40.35±7.12）歲；病程2～7 d，平均（4.35±1.12）d；左膝30例，右膝24例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過佛山市中醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)治療：加壓包扎，臥床休息；腫脹、活動(dòng)受限嚴(yán)重者佩戴膝關(guān)節(jié)限制性支具制動(dòng)；關(guān)節(jié)積液較多者穿刺抽吸積液，再注入曲安奈德注射液5 mg加利多卡因注射液2 mL，每周1次；制動(dòng)情況下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉和股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，待解除制動(dòng)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練。研究組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用加味身痛逐瘀湯治療，藥物組成：秦艽15 g，川芎15 g，桃仁15 g，紅花10 g，甘草 6 g，羌活15 g，沒藥 10 g，當(dāng)歸 10 g，五靈脂15 g，香附10 g，牛膝10 g，地龍10 g，黃連10 g，黃柏10 g，梔子10 g，薏苡仁30 g。上述中藥飲片由佛山市中醫(yī)院購買于廣州致信藥業(yè)有限公司，每日1劑，每次加水600 mL煎煮至250 mL，口服，每日2次。療程為3周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分：VAS量表總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)疼痛越劇烈。2）關(guān)節(jié)炎指數(shù)WOMAC評(píng)分［6］：WOMAC量表由疼痛、僵硬、功能障礙3部分共24個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按照計(jì)為0～4分，總分96分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。3）膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分［7］：Lysholm量表總分100分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。4）膝關(guān)節(jié)周徑差值：以髕骨上級(jí)2 cm為處測(cè)量健側(cè)和患側(cè)膝關(guān)節(jié)周徑，兩者差值即為膝關(guān)節(jié)周徑差值。5）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：使用量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)所能達(dá)到的最大角度。6）生化指標(biāo)：檢測(cè)關(guān)節(jié)液中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、人基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）的含量。7）療程結(jié)束后繼續(xù)隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.5 臨床療效［8］臨床痊愈：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，療效指數(shù)減少≥95%。顯效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)，療效指數(shù)減少≥70%，＜95%。有效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善，療效指數(shù)減少≥30%，＜70%。無效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)無改善甚或加重，療效指數(shù)減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療后，研究組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS、MOMAC、Lysholm評(píng)分比較 見表2。治療后，兩組VAS、MOMAC評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且研究組VAS、MOMAC評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，兩組Lysholm評(píng)分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且研究組Lysholm評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS、MOMAC、Lysholm評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS、MOMAC、Lysholm評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別研究組（n=54）對(duì)照組（n=54）時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS 5.84±1.13 1.89±0.62*△6.21±1.28 2.34±0.86*MOMAC 68.49±5.49 12.37±2.64*△65.31±7.28 20.13±4.72*Lysholm 43.12±5.21 86.72±9.45*△41.18±6.14 75.13±6.24*

2.3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)周徑差值、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表3。治療后，兩組膝關(guān)節(jié)周徑差值均較治療前明顯降低（P＜0.05），且研究組膝關(guān)節(jié)周徑差值明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前明顯升高（P＜0.05），且研究組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)周徑差值、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)周徑差值、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

組 別 時(shí) 間 膝關(guān)節(jié)周徑差值（cm）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）研究組（n=54）對(duì)照組（n=54）治療前治療后治療前治療后4.38±0.84 1.02±0.23*△4.18±0.72 1.75±0.46*62.37±6.13 124.16±10.35*△60.12±5.17 105.34±7.92*

2.4 兩組治療前后TNF-α、IL-1、IL-6、MMP-3水平比較 見表4。治療后，兩組關(guān)節(jié)積液TNF-α、IL-1、IL-6、MMP-3含量均較治療前明顯降低（P＜0.05），且研究組關(guān)節(jié)積液TNF-α、IL-1、IL-6、MMP-3含量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后TNF-α、IL-1、IL-6、MMP-3水平比較（±s）

表4 兩組治療前后TNF-α、IL-1、IL-6、MMP-3水平比較（±s）

組別研究組（n=54）對(duì)照組（n=54）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α（pg/mL）36.27±5.18 8.43±1.02*△39.42±6.14 13.48±3.25*IL-1（ng/mL）89.43±9.24 21.38±4.36*△92.31±8.72 36.67±6.15*IL-6（ng/mL）42.13±5.97 10.34±2.18*△44.32±5.13 17.24±4.34*MMP-3（pg/mL）113.65±16.38 36.18±4.92*△119.43±20.34 54.28±8.65*

2.5 兩組3個(gè)月后復(fù)發(fā)率的比較 隨訪3個(gè)月后，研究組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為7.41%，對(duì)照組復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為16.67%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎是關(guān)節(jié)滑膜受到創(chuàng)傷后引起的一種無菌性炎癥，關(guān)節(jié)腔擴(kuò)大，滑膜血管擴(kuò)張，大量血漿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白等滲出至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，而且滑膜細(xì)胞分泌黏液素至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，導(dǎo)致滑膜充血、水腫［9］。而關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔和周圍淋巴回流受阻，影響關(guān)節(jié)的正常滋養(yǎng)，形成惡性循環(huán)。若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致滑膜增生、肥厚、粘連，反復(fù)發(fā)作，發(fā)展為慢性創(chuàng)傷性滑膜炎，甚至膝關(guān)節(jié)退行性病變，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎主要以關(guān)節(jié)積液抽吸、抗炎、止痛、功能鍛煉等對(duì)癥處理為主，可以緩解癥狀，但是容易復(fù)發(fā)且存在一定副作用。而中醫(yī)藥由于獨(dú)特的作用越來越受到臨床的關(guān)注。

膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“傷筋病”范疇，跌撲損傷，外力損傷膝關(guān)節(jié)，血脈破損，離經(jīng)之血即為瘀血，瘀血阻滯，脈絡(luò)受阻，氣機(jī)不暢，水濕不運(yùn)，于久化熱，痰、濕、熱膠結(jié)，凝結(jié)筋脈，筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙、局部發(fā)熱［10］。因此，治療本病應(yīng)以活血化瘀、清熱利濕、消腫止痛為法則。方中桃仁、紅花活血化瘀，暢通全身氣血；牛膝、地龍活血化瘀，祛風(fēng)除濕，且牛膝引藥下行以通利關(guān)節(jié)；當(dāng)歸、川芎、沒藥五靈脂活血化瘀，痛經(jīng)止痛，助桃仁、紅花活血通絡(luò)；秦艽祛風(fēng)通絡(luò)，通痹止痛；羌活通行周身以祛風(fēng)除濕；秦艽、羌活二藥合用以祛風(fēng)除濕；香附行氣以助活血通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。加黃連、黃柏、梔子清熱燥濕，薏苡仁淡滲利濕。因此，加味身痛逐瘀湯具有活血化瘀、清熱利濕、消腫止痛等功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、牛膝等活血化瘀藥物可以抑制血小板聚集，抗炎，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等作用［11］。地龍具有解熱，抗炎，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抗凝，抗血小板聚聚等作用。黃連、黃柏、梔子中的生物堿可以清除氧自由基，抗氧化，抗炎，解熱，抑制血小板聚集，抑菌等作用，從而清除無菌性炎癥［12］。薏苡仁可以減輕前列腺素E2釋放和血管通透性，從而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止血等作用，減輕水腫［13］。因此，加味身痛逐瘀湯可以減輕毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫，清除無菌性炎癥，抑制致痛因子的分泌。本研究將膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，兩組均給予常規(guī)治療，研究組聯(lián)合使用加味身痛逐瘀湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組總有效率顯著高于對(duì)照組，而3個(gè)月復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組；研究組VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、自關(guān)節(jié)周徑差值顯著低于對(duì)照組，而Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組。結(jié)果提示加味身痛逐瘀湯可以緩解膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者的疼痛，減輕腫脹，改善膝關(guān)節(jié)功能，降低復(fù)發(fā)率。

炎癥反應(yīng)是急性創(chuàng)傷性滑膜炎的主要應(yīng)答環(huán)節(jié)，炎性因子在其發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵性的作用。TNF-α是最重要的一種炎性因子，可以抑制成骨細(xì)胞，促進(jìn)骨母細(xì)胞生成破骨細(xì)胞，從而抑制關(guān)節(jié)軟骨膠原和蛋白聚糖合成，促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)纖維細(xì)胞增殖，破壞關(guān)節(jié)軟骨［14］。而且TNF-α作為一種促炎因子，可以刺激IL-1、IL-6等炎性因子的合成釋放，引起炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)。IL-1是由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等分泌的炎性因子，可以增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，破壞軟骨細(xì)胞，刺激中性粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)并聚集在關(guān)節(jié)，加重炎癥反應(yīng)［15］。IL-6直接損傷關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，介導(dǎo)滑膜炎的發(fā)生發(fā)展［16］。MMP-3是一種滑膜細(xì)胞分泌的軟骨基質(zhì)降解酶，可以促進(jìn)軟骨膠原和蛋白聚糖的降解，破壞軟骨基質(zhì)［17］。本研究將膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，兩組均給予常規(guī)治療，研究組聯(lián)合使用加味身痛逐瘀湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-1、IL-6、MMP-3水平均較治療前明顯下降，且研究組改善更顯著。結(jié)果提示加味身痛逐瘀湯可能通過抑制炎癥，減少炎性因子的釋放和抑制軟骨基質(zhì)的降解從而發(fā)揮治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的作用。

綜上所述，加味身痛逐瘀湯治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可以緩解疼痛、腫脹，改善膝關(guān)節(jié)功能，抑制炎癥。