皮阿瓊 朱晨晨 吳李征 曾 誠(chéng)

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

“有故無(wú)殞”一詞出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》“婦人重身，毒之何如……有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也。大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死”。張景岳在《類經(jīng)》中解釋其為“故，大積大聚之故，有是故而用是藥，所謂有病則病受之，故孕婦可以無(wú)隕，而胎氣亦無(wú)隕也”?！肮省睘榫壒?，疾病，“隕”為死亡，損傷之意，意為孕婦有大積大聚的疾病，因?yàn)榧膊〉木壒识糜卸局?，疾病能承受峻猛藥力，因而孕婦不會(huì)死亡，胎兒也不會(huì)受到損傷。與《簡(jiǎn)明中醫(yī)語(yǔ)詞辭典》“孕婦有病用毒藥攻伐也無(wú)妨，母子不會(huì)致死”的解釋相一致［1］。所以狹義的“有故無(wú)殞”理論，是為使用峻猛有毒藥物治療妊娠女性疾病的一種思想與方法。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中樹(shù)立了臨床實(shí)踐“有故無(wú)殞”理論的典范，如妊娠期運(yùn)用活血化瘀的牡丹皮、桃仁、川芎、赤芍、當(dāng)歸、清酒，溫燥有毒的附子、半夏，滑利淡滲的冬葵子、澤瀉等藥治療妊娠癥瘕、水腫、嘔吐等疾病，取得較好療效，發(fā)展了“有故無(wú)殞”的治療理論，對(duì)診治妊娠病有重要意義。后隨著中藥譜的不斷擴(kuò)大以及對(duì)妊娠疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，傅青主在其《傅青主女科》妊娠篇中較為系統(tǒng)地闡述了有毒峻猛藥在妊娠疾病治療中的運(yùn)用，可謂是“有故無(wú)殞”理論的集大成。通過(guò)以上論述可知，在一定條件下用“有故無(wú)殞”理論治療妊娠病是較為安全的，具有顯著療效的，且有據(jù)可循。然而在現(xiàn)代運(yùn)用中醫(yī)藥治療妊娠病時(shí)，如何運(yùn)用“有故無(wú)殞”理論成為部分婦科中醫(yī)臨床工作者難以突破的瓶頸。因此，文章總結(jié)了傅青主“有故無(wú)殞”治療妊娠病的用藥思路，體現(xiàn)其證治特點(diǎn)及運(yùn)用方法，以期為婦科應(yīng)用“有故無(wú)殞”理論提供參考。

1 傅青主臨證運(yùn)用“有故無(wú)殞”理論探索

1.1 妊娠吐泄腹痛之肉桂、附子 “妊婦上吐下瀉，胎動(dòng)欲墮，腹痛難忍，急不可緩，此脾胃虛極而然也”。傅青主認(rèn)為，脾胃不足是妊娠女性吐瀉的一大重要病機(jī)。而妊娠期間，脾胃化生之氣血充養(yǎng)胎元，今上吐下瀉，損傷脾胃，脾胃之氣愈虛，化源愈不足，胞胎失養(yǎng)愈無(wú)力，有疼痛墜墮之虞。胞胎系于腎，連于心，在脾胃將絕未絕之時(shí)，腎氣尚能固攝，腎氣交于心而通于胞胎，使之欲墜不得。在此危險(xiǎn)之際，傅青主認(rèn)為治病安胎，應(yīng)急固脾胃之氣，挽心腎之火以生土，方用援土固胎湯，重用人參、山藥、白術(shù)，健脾益氣固胎元；杜仲、枸杞子、續(xù)斷、菟絲子、山茱萸肉補(bǔ)益肝腎而安胎；砂仁理氣止嘔安胎；更用少量肉桂、制附子以補(bǔ)心腎之火以生土，即為“援土固胎”方名之意。

附子、肉桂，味辛甘，性大熱，辛能動(dòng)氣，熱能動(dòng)血，使氣血逆亂而傷胎，故歷代醫(yī)家拘于“胎前宜涼”的原則而畏用之。且附子有毒，《名醫(yī)別錄》稱其“又墮胎，為百藥長(zhǎng)”?！夺t(yī)學(xué)心悟·婦人門》又明確指出其有礙妊娠，為孕婦忌用。然傅青主辨之，舍其壯火食氣，取其少火生氣，補(bǔ)火援土。合人參、白術(shù)補(bǔ)益脾胃，則兩相接續(xù)，脾腎先后天同治。傅青主應(yīng)用桂附時(shí)也防范了其“熱藥多用，必有太燥之虞”的不良反應(yīng)，方中肉桂用二錢，附子只用五分，且附子炮制，亦減輕其峻烈之性，同時(shí)配伍枸杞子、菟絲子等大隊(duì)補(bǔ)肝腎之品，制約耗散正氣之性，確保無(wú)殞以安胎。唐欣等實(shí)驗(yàn)研究表明，附子在安全劑量下，正確辨證和配方的基礎(chǔ)上，用于婦科臨床治療妊娠虛寒腹痛是安全的，切實(shí)有效的［2］。臨床試驗(yàn)同時(shí)證明，援土固胎湯治療腎虛證之妊娠先兆流產(chǎn)安全性高，并可增強(qiáng)黃體酮的安胎作用及降低黃體酮的毒副反應(yīng)［3］。國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授就常用桂附等辛熱之品治療命門火衰，沖任不固導(dǎo)致的胎動(dòng)不安，同時(shí)配伍菟絲子、熟地黃、當(dāng)歸、黃芪等藥物以溫壯命火，益氣養(yǎng)血安胎，收效甚佳［4］。

1.2 妊娠跌損之蘇木、乳香、沒(méi)藥 “妊婦失足跌損，致傷胎元，腹中疼痛，勢(shì)如將墮者……或跌撲閃挫，依然無(wú)恙者”，二者均在妊娠期經(jīng)歷跌打損傷，然有墮胎與不墮胎之分，傅青主認(rèn)為此乃氣血充足與否所決定。素體血虛，妊娠后血聚胞宮養(yǎng)胎，陰血更易不足。血為氣之母，血虛氣不行，故稍有閃挫外傷，便氣滯血瘀，內(nèi)擾胎元，導(dǎo)致腹痛胎動(dòng)。此為內(nèi)外俱病，如單以活血止痛治跌撲外傷，恐過(guò)用活血傷及正氣，胎元失養(yǎng)，治宜求其本，補(bǔ)血養(yǎng)氣，活血散瘀，方用救損安胎湯。方中當(dāng)歸、白芍、生地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾化源，佐以蘇木、乳香、沒(méi)藥活血散瘀行氣，瘀去而胎安。

蘇木破血，《日華子本草》稱其“治婦人血?dú)庑母雇础b腫撲損瘀血”。乳香氣竄善理氣，沒(méi)藥味辛善理血。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有“二藥并用，為宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之藥，故凡心胃脅腹肢體關(guān)節(jié)諸疼痛皆能治之”。此三藥行氣活血合用力量峻猛，有動(dòng)胎之虞，皆不利于妊娠。然傅青主用之不但配伍大量補(bǔ)益藥，且注明全方服藥“不必三劑”，更是體現(xiàn)“衰其大半而止”的用藥原則，達(dá)到補(bǔ)而不膩，通而不損的效果，傅氏更贊其為“有益無(wú)損，大建奇功”之方。現(xiàn)代著名婦科臨床家哈荔田教授在辨治子癇時(shí)提出，若見(jiàn)氣滯血瘀證，在養(yǎng)血息風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)的基礎(chǔ)上應(yīng)酌加乳香、沒(méi)藥、蘇木等活血化瘀藥物，可達(dá)到“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之效［5］。

1.3 妊娠咽痛、小便下血之益母草 傅青主闡述妊娠咽痛的核心病機(jī)為腎水虧虛、虛火內(nèi)動(dòng)。素體陰虛，妊娠陰血聚于胞宮養(yǎng)胎，腎陰虧虛，虛火上炎，虛火又傷沖任，擾動(dòng)胎元致胎動(dòng)不安，甚至血流如經(jīng)水。治以滋腎填精、清熱化瘀，方用潤(rùn)燥安胎湯。方中熟地黃、山茱萸滋陰養(yǎng)血填精；五味子、麥冬、阿膠滋陰潤(rùn)肺助腎水；黃芩清熱安胎，生地黃清熱涼血養(yǎng)陰；益母草活血祛瘀生新，既防熱邪煎熬陰血成瘀，又可祛胎動(dòng)所致離經(jīng)之血。對(duì)于妊娠小便下血，傅氏分析氣血兩者關(guān)系為“血只能蔭胎，而胎中之蔭血，必賴氣以衛(wèi)之，氣虛下陷，則蔭胎之血亦隨氣而陷”，認(rèn)為妊娠小便下血為氣虛血熱所致。治法宜補(bǔ)氣攝血、清熱涼血，方用助氣補(bǔ)漏湯。方用人參、甘草健脾益氣攝血，續(xù)斷固腎安胎，白芍養(yǎng)血柔肝，益母草活血化瘀止血，黃芩、生地黃炒炭止血安胎。

傅青主以上兩方治療妊娠病均用到益母草祛瘀，益母草活血、化瘀、利水，現(xiàn)代藥理學(xué)研究已證實(shí)其具有一定的收縮子宮作用［6-7］，《中藥學(xué)》教材亦謂其為“孕婦及血虛無(wú)瘀者慎用”，可見(jiàn)其有墮胎、傷胎之弊?！侗静菥V目》稱益母草“味辛，微苦，無(wú)毒，活血，破血，調(diào)經(jīng)，解毒。治胎漏產(chǎn)難，胎衣不下”?，F(xiàn)代藥理學(xué)也表明［8-9］益母草有擴(kuò)張微小血管，改善微循環(huán)；抑制血小板聚集、抗凝，抗血栓形成等作用，說(shuō)明其對(duì)改善妊娠期血液高凝狀態(tài)和胎盤微循環(huán)具有一定作用。當(dāng)確有瘀血留滯時(shí)，小劑量益母草配伍大量扶正之品，取其祛瘀生新之用，去其滑利傷胎之弊，達(dá)到“有故無(wú)殞”的目的。陜西婦科名家劉艷巧教授在治療腎虛血瘀型滑胎或胎動(dòng)不安時(shí)，常用壽胎丸加益母草補(bǔ)腎化瘀安胎，臨證收效良好［10］。

1.4 妊娠子鳴、妊娠腰腹疼渴汗躁狂之天花粉 “妊婦懷胎至七八月，忽然兒啼腹中，腰間隱隱作痛”，傅氏稱此情況為“子鳴”，乃氣虛不能固胎所致。母體氣虛，胎兒不得氣血滋養(yǎng)，則窘迫不安，腹中哭啼。治用扶氣止啼湯，方中重用人參、黃芪、麥冬大補(bǔ)肺氣，當(dāng)歸補(bǔ)血，天花粉助麥冬滋陰補(bǔ)虛；橘紅健脾理氣防滋膩；甘草補(bǔ)氣調(diào)和。諸藥合用，大補(bǔ)元?dú)?，以旺胞胎之氣而安胎。“妊婦有口渴汗出，大飲冷水，而煩躁發(fā)狂，腰腹疼痛，以致胎欲墮者”，此證傅青主謂其是胃火熾盛，耗傷陰精，擾動(dòng)胎元，治宜滋陰降火，方用息焚安胎湯，其以生地黃滋陰，青蒿、知母清熱，人參、白術(shù)、茯苓健脾，天花粉滋陰生津增液兼清熱化痰，除擾神之痰火，共奏清熱滋陰、健脾安胎之功。

天花粉，味甘，微苦，微寒，《太平圣惠方·桂心散》記載其可用于墮胎，《本草綱目》稱其“治胞衣不下”，目前研究證實(shí)，皮下或肌肉注射天花粉結(jié)晶蛋白，可使胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，有引產(chǎn)和終止妊娠的作用［11］。而《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主消渴，身熱，煩滿大熱，補(bǔ)虛安中，續(xù)絕傷”，可見(jiàn)傅青主運(yùn)用天花粉主要是為了達(dá)到增液生津、補(bǔ)虛安中的目的。然鑒于天花粉的特殊性，除異位妊娠或引產(chǎn)之外，鮮有使用扶氣止啼湯、息焚安胎湯或其他天花粉制劑治療妊娠病的實(shí)驗(yàn)研究或臨床報(bào)道。因此，對(duì)于天花粉在妊娠病中的使用，包括其適應(yīng)證、劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等，還需要進(jìn)一步的研究與探討。

2 傅青主運(yùn)用“有故無(wú)殞”思想治療妊娠病的特點(diǎn)

2.1 準(zhǔn)確辨證是運(yùn)用“有故無(wú)殞”理論的前提 辨證論治是中醫(yī)藥兩大基本特點(diǎn)之一，對(duì)于妊娠患者而言，其生理病理特點(diǎn)更為復(fù)雜，需要做到更精確的辨證，仔細(xì)推導(dǎo)發(fā)病機(jī)制以指導(dǎo)臨證治療。傅青主使用峻猛有毒藥物都是建立在其精準(zhǔn)辨證之上，依據(jù)妊娠期的生理特點(diǎn)以及發(fā)病癥狀進(jìn)行病機(jī)的推導(dǎo)。上文提到的妊娠吐泄腹痛、妊娠跌打損傷、妊娠躁狂等疾病，傅青主對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)的病機(jī)分析與證型判斷，此類疾病存在一些特有的發(fā)病機(jī)制，非運(yùn)用此類有毒峻猛藥不能解，非“有故無(wú)殞”理論不能治，綜合考量此類藥物的使用，其意義是利大于弊的，如妊娠吐瀉脾胃氣虛已極之癥，非用大辛大熱的附子、肉桂不能補(bǔ)火以援土，急系胎元。因此，妊娠病的病機(jī)決定了其是否應(yīng)該運(yùn)用峻猛的藥物進(jìn)行治療，而辨證是否準(zhǔn)確則成為“有故無(wú)殞”思想運(yùn)用的前提。

2.2 藥證相符是運(yùn)用“有故無(wú)殞”思想的關(guān)鍵 在準(zhǔn)確的進(jìn)行了辨證之后，對(duì)峻猛毒性藥物的選擇頗為關(guān)鍵。合理的藥物選擇包括藥物的功效、毒性、劑量、用藥時(shí)間以及藥物在方中的配伍意義等。藥物的功效必須符合辨證的結(jié)果，隨證而選，發(fā)揮治療或預(yù)防作用，如妊娠跌打損傷選用蘇木、乳香、沒(méi)藥?kù)铕錾?，妊娠咽痛選用寒涼之益母草防止熱與血結(jié)成瘀等，且傅青主方中盡可能地選擇了炮制品，以減緩其藥性，起到緩而攻之的效果。而有毒藥物的選擇，盡量選擇毒性較小的藥物，如炮制后的法半夏、熟附子等，或在方中配伍生姜、甘草等減其毒性，但如巴豆、斑蝥、馬錢子、升藥、砒石、雷公藤、草烏等劇毒藥物，則禁用之。不僅如此，峻猛毒性中藥宜小劑量運(yùn)用，如援土固胎湯中肉桂僅用二錢，熟附子只用五分。而不同藥物劑量其功效可能不同，如益母草大劑量使用主要起利水作用［12］，可滑胎，小劑量為活血化瘀之效，可有效治療妊娠病。此外，某些妊娠病的獨(dú)特病機(jī)決定了峻猛有毒藥不可或缺，但究其仍然對(duì)胎元有一定傷害，因此在傅青主運(yùn)用“有故無(wú)殞”的方劑配伍中，峻猛毒性藥均為佐使藥，而不是作為主藥進(jìn)行妊娠病的治療，并且要遵循“衰其大半而止”的治療原則，以平為期，不可久用而損傷胎元。

2.3 治病與安胎并舉是運(yùn)用“有故無(wú)殞”思想的保障 上文提到傅青主使用“有故無(wú)殞”法的常用方劑援土固胎湯、救損安胎湯等，均以補(bǔ)益藥為主，以安胎為先，其意義有三，其一為補(bǔ)虛以治病，其二可防止疾病動(dòng)胎，其三則是預(yù)防峻猛藥物傷胎。傅青主安胎主要以補(bǔ)腎、健脾、益氣、養(yǎng)血之法，補(bǔ)腎常用到續(xù)斷、枸杞子、杜仲、菟絲子、山茱萸肉等，健脾多用人參、甘草、白術(shù)等，益氣養(yǎng)血多用生地黃、白芍、當(dāng)歸、黃芪等，其藥物使用較為平和，滋而不膩，再輔以有毒峻猛藥，或溫陽(yáng)，或活血，或降逆，如此既能補(bǔ)益安胎，又不阻礙峻藥發(fā)揮功效，使邪去而正虛得補(bǔ)，胎元自安，是為運(yùn)用“有故無(wú)殞”理論的保障。

3 小結(jié)

“有故無(wú)殞”理論給妊娠病的中醫(yī)臨床治療提供了更多的思路與方法，通過(guò)對(duì)傅青主運(yùn)用“有故無(wú)殞”理論的探索，可以發(fā)現(xiàn)“有故無(wú)殞”理論實(shí)則為中醫(yī)辨證論治精神的一種體現(xiàn)，準(zhǔn)確地對(duì)妊娠病進(jìn)行辨證，才能有效運(yùn)用“有故無(wú)殞”理論。準(zhǔn)確地選擇符合“有故無(wú)殞”理論的中藥，才能達(dá)到“有故無(wú)殞”理論的治療效果。準(zhǔn)確地運(yùn)用治病與安胎并舉之法，才能保障“有故無(wú)殞”理論在一個(gè)安全范圍內(nèi)應(yīng)用?？偟膩?lái)說(shuō)，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療妊娠疾病的過(guò)程中，用方遣藥需慎重，但不應(yīng)故步自封，一概不用，在明晰患者病機(jī)，熟知藥物特性的情況下，合理運(yùn)用“有故無(wú)殞”理論治療妊娠病，以平為期，可起到事半功倍的治療效果［13-15］，對(duì)改善妊娠病患者的生活質(zhì)量是具有一定意義的。