吳佳穎 林偉剛

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

卒中相關(guān)性肺炎（SAP）概念自2003年被首次提出，至2019年SAP診治中國專家共識推薦［1］將SAP定義為非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎。隨著研究的深入，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識逐漸區(qū)別于其他類型的肺炎，越發(fā)重視其與卒中的密切關(guān)系及時限性。SAP使卒中患者30 d內(nèi)死亡率增加3倍，具有病情重，危害大，防控困難的特點(diǎn)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抗感染治療為主，但存在多重耐藥、菌群失調(diào)等問題，預(yù)防方面尚缺乏有效措施。中醫(yī)藥對本病的認(rèn)識也隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念的細(xì)化而循序漸進(jìn)，以療效為主導(dǎo)的臨床防治為主，包含了SAP的病因病機(jī)、臨床治療、實(shí)驗(yàn)研究等方面，現(xiàn)綜述如下。

1 SAP的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)尚無與SAP相對應(yīng)的病名，多數(shù)醫(yī)家將其命名為“中風(fēng)后咳嗽”或“中風(fēng)”與“喘證”“內(nèi)傷發(fā)熱”“風(fēng)溫肺熱病”等合病。肺炎的發(fā)生與卒中后機(jī)體的狀態(tài)具有緊密的關(guān)聯(lián)，二者之間的相關(guān)性是該病的特殊也是嚴(yán)峻之處。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)后患者氣血逆亂，以內(nèi)傷虛損為主，并發(fā)肺炎時病因病機(jī)有外邪犯肺和內(nèi)傷傷肺的不同。

1.1 正氣虧虛、外邪犯肺

部分醫(yī)家認(rèn)為本病的基本病機(jī)是正氣虧虛、外邪犯肺，外邪包括總指六淫邪氣和特指的風(fēng)、風(fēng)熱、風(fēng)溫等。張佳翔等［2］認(rèn)為中風(fēng)后體虛，若風(fēng)邪中于肺臟，則發(fā)本病。趙彥萍等［3］認(rèn)為本病是正氣不足又感受風(fēng)熱之邪而致。熊昕等［4］考慮本病是在衛(wèi)氣防御外邪功能減弱時六淫之邪從口鼻或皮毛侵襲肺臟。進(jìn)一步影響肺氣宣肅或入里化熱，引起咳嗽、咯痰、發(fā)熱等。

1.2 臟腑失調(diào)、內(nèi)傷傷肺

另有醫(yī)家認(rèn)為本病是中風(fēng)后導(dǎo)致的臟腑失調(diào)、內(nèi)傷傷肺，常見的致病因素為痰、氣、火、瘀。肖偉［5］總結(jié)中風(fēng)之始風(fēng)陽痰火熾盛，氣血上犯于腦，如痰濁犯于肺，肺失宣降則咳，痰濁阻滯氣血則為瘀。張麗娜等［6］考慮中風(fēng)后患者屬陰陽失調(diào)、臟腑氣化不利，若久郁化熱或蒸液成痰，可致痰濁內(nèi)傷。甘志洲等［7］提出本病病機(jī)為肺氣郁閉，痰、氣、火相結(jié)而發(fā)。

2 SAP的辨證分型

SAP病因病機(jī)復(fù)雜，辨證分型不一。目前相關(guān)研究分別從臨床四診信息、文獻(xiàn)證素統(tǒng)計(jì)、臨床論治經(jīng)驗(yàn)歸納等方面分析其證型特征。

宋蘋等［8］通過采集121例SAP患者的臨床的特點(diǎn)、四診信息，歸類、比較發(fā)現(xiàn)SAP相較于其他類型的肺炎，具有肺脾虧虛的特點(diǎn)，且“濕濁、瘀血”特征更突出。以痰熱壅肺為基本證型，其次為肺脾氣虛、痰濕阻肺，“痰、熱、虛”是主要病理因素。張靜波等［9］通過統(tǒng)計(jì)分析主題為SAP的30篇文獻(xiàn)中的證候要素，得出本病證候要素有痰濕、火熱、氣虛、風(fēng)、瘀血、陰虛、寒、燥、陽虛，以痰濕、火熱、氣虛為主；病位在肺、脾、大腸、腦、肝、腎，以肺為主。早期風(fēng)、熱等邪氣侵犯肺衛(wèi)多表現(xiàn)為實(shí)證。中后期多虛實(shí)夾雜。

臨床研究多以八綱辨證、臟腑辨證為主，易于分析病位、病性。張佳翔等［2］指出虛證多為肺脾氣虛和氣陰兩虛，病久可因?qū)嵵绿摗Ｐィ?］總結(jié)中風(fēng)早期并發(fā)肺部感染以痰熱壅肺證多見，后期多為肺氣虧虛證。金遠(yuǎn)林［10］根據(jù)治療SAP多重耐藥的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)SAP多重耐藥的常見證型有陰虛火旺、痰濕壅盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾腎陽虛。張溪等［11］提出氣虛痰熱腑實(shí)是SAP老年患者的常見證型。吳玲等［12］認(rèn)為SAP以痰熱腑實(shí)、痰熱郁肺、痰濕蘊(yùn)肺等證為多。另有醫(yī)家應(yīng)用臟腑辨證合并衛(wèi)氣營血辨證，利于把握病程演變及分期。丁強(qiáng)［13］分析本病病位在肺，與腦肝脾關(guān)系密切，病程演變根據(jù)衛(wèi)氣營血辨證分為三期，初、中期熱盛邪實(shí)，屬衛(wèi)分證和營血分證，后期多陰傷氣耗，表現(xiàn)為余熱未清、氣津兩傷證。

綜上所述，本病的主要病位在肺，與肝、脾、腦、大腸具有密切關(guān)系。痰、熱、瘀、虛是本病的主要病理因素。發(fā)病早期以實(shí)證為主，痰熱壅肺、痰濕阻肺、痰熱腑實(shí)較為常見，后期多虛實(shí)夾雜，以氣虛、陰虛多見，也可見到陽虛證候。

3 SAP的治療

3.1 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療本病的臨床研究目前多數(shù)是在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上的中西醫(yī)結(jié)合治療模式。各醫(yī)家根據(jù)對SAP的病因病機(jī)認(rèn)識，針對臨床四診所見，以自擬方或常用方加減，在預(yù)防、治療、增效減毒方面取得了一定的療效，依據(jù)論治原則的不同可概括為以下幾個方面。

3.1.1 化痰止咳 以化痰止咳為主的治療原則是在病變臟腑主要在肺臟的認(rèn)識基礎(chǔ)上同時針對痰熱、痰濕等病理因素進(jìn)行的治療。治療時尤其注重“痰、氣、熱”三者之間的關(guān)系，暢氣、降氣、清熱相結(jié)合。肖偉［5］在化痰止咳的同時重視氣機(jī)的調(diào)暢，制定出瀉肺化痰方（黃芩、炙桑皮、百部等）和益氣化痰方（半夏、陳皮、黨參等），臨床在此基礎(chǔ)上辨證化裁，佐以針刺輔助治療，療效顯著。李德需等［14］對98例SAP患者進(jìn)行臨床對照試驗(yàn)，對照組為基礎(chǔ)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用自擬降氣化痰湯（瓜蔞、黃芩、杏仁等）聯(lián)合針灸治療。結(jié)果患者臨床肺病感染評分（CPIS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、白細(xì)胞介素（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均下降，且觀察組優(yōu)于對照組。

熊昕等［4］為研究清金化痰湯（桑白皮、半夏、黃芩等）對SAP的預(yù)防作用，依據(jù)A2DS2評分納入SAP高?；颊?6例，隨機(jī)分為觀察組（基礎(chǔ)治療加清金化痰湯口服）與對照組（基礎(chǔ)治療），結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組SAP發(fā)生率、NIHSS評分低于對照組。問莉娜等［15］將81例SAP患者隨機(jī)分為對照組（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）41例，觀察組（在對照組基礎(chǔ)上給予清金化痰湯）40例進(jìn)行臨床試驗(yàn)，1周后發(fā)現(xiàn)患者NIHSS、CPIS評分及CRP、WBC、hs-CRP水平均顯著下降，且觀察組優(yōu)于對照組，總有效率（92.5%）高于對照組（75.6%）。結(jié)果表明清金化痰湯（出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》）可有效改善SAP患者的炎癥指標(biāo)水平，緩解臨床癥狀和神經(jīng)功能缺損程度。甘志洲［7］認(rèn)為“治痰先治氣”，臨床應(yīng)用理氣化濁方（川芎、陳皮、紫蘇子等）治療32例SAP患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對于單純西醫(yī)治療組臨床療效更優(yōu)，有助于縮短病程、促進(jìn)康復(fù)。

3.1.2 清熱宣肺 清熱宣肺法是基于肺臟的生理特性及致病邪氣的火熱之性的認(rèn)識上確立的治療原則。痰熱蘊(yùn)肺導(dǎo)致的肺氣郁閉而不宣或肺失宣降導(dǎo)致的熱壅痰滯，在以清熱宣肺為主的同時也應(yīng)佐以化痰。李春華等［16］在抗生素治療基礎(chǔ)上加用自擬清肺湯（桔梗、海浮石、魚腥草等）治療60例SAP患者。治療后血清IL-6、降鈣素原（PCT）、CPIS評分、NIHSS評分均下降，自擬清肺湯組改善明顯。向茜等［17］在基礎(chǔ)治療的同時應(yīng)用葦莖湯合麻杏石甘湯治療104例SAP患者，相比于單純西醫(yī)治療組，葦莖湯合麻杏石甘湯組患者癥狀、免疫功能、CRP、PCT水平均明顯優(yōu)化。范穗強(qiáng)等［18］在應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上給予白虎湯加減治療60例老年SAP患者。結(jié)果患者的PCT、CRP、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）顯著降低，CD4+/CD8+水平提高，各指標(biāo)水平皆優(yōu)于單純抗生素組。

3.1.3 化痰通腑 化痰通腑法是根據(jù)肺與大腸的生理特性，給邪氣以出路的治療方法，同時兼顧瘀血、熱邪等致病因素。李亞寧等［19］在對癥治療基礎(chǔ)上加用化痰通腑湯（瓜蔞、石膏、枳實(shí)等）治療SAP患者55例，結(jié)果證明化痰通腑湯可改善患者呼吸道及全身癥狀，促進(jìn)病情康復(fù)，降低CRP、TNF-α、晚期糖基化終產(chǎn)物受體（RAGE）水平。吳玲等［12］在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用大柴胡湯合小陷胸湯治療SAP患者36例，與單純西醫(yī)治療組相比，加用中藥組炎性因子水平、CPIS分值顯著降低，體溫恢復(fù)正常時間加快。李德需等［20］將108例痰熱腑實(shí)證之SAP患者隨機(jī)分成對照組（抗生素治療）與觀察組（對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合白虎湯加減、針灸治療）各54例進(jìn)行臨床試驗(yàn)，結(jié)果觀察組IL-6、TNF-α及CRP水平恢復(fù)正常時間及癥狀緩解時間均優(yōu)于對照組。

3.1.4 培土生金 培土生金是主要針對SAP虛證患者的治療方法，以補(bǔ)益肺脾為主，體現(xiàn)了治病求本的特點(diǎn)。肺脾子母相生，在津液、營衛(wèi)、臟腑氣機(jī)的疏布運(yùn)行上密切相關(guān)，同時在痰液、瘀血的生成過程發(fā)揮重要作用。張佳翔等［2］強(qiáng)調(diào)針對SAP虛證應(yīng)治肺、扶脾、益胃，兼顧大腸，針灸處方及方劑組方（麥門冬湯、參苓白術(shù)散等）均遵循培土生金理念，驗(yàn)之臨床，療效顯著。

3.1.5 溫陽化痰 溫陽化痰法主要應(yīng)用于陽虛痰凝證患者。對于痰液較多，而無明顯熱象的患者一般考慮為寒痰、濕痰，以溫化之，可配合通經(jīng)絡(luò)之法。焦玉娟等［21］應(yīng)用溫陽化痰通絡(luò)湯（黃芪、桂枝、白芥子等）治療SAP患者32例，結(jié)果患者的臨床癥狀、炎性指標(biāo)改善率、總有效率皆優(yōu)于單純西藥組。

3.1.6 益氣養(yǎng)陰 益氣養(yǎng)陰是針對氣虛、陰虛證患者的治療，也是考慮到老年患者氣陰虧虛本質(zhì)的治法。涉及預(yù)防和治療兩個方面。王小亮等［22］在常規(guī)治療與康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎利咽飲（制首烏、炒僵蠶、蟬蛻等）治療卒中后假性延髓性麻痹（腎虛血瘀痰阻證）吞咽障礙患者30例，使肺炎發(fā)生率有所下降。為探究益氣養(yǎng)陰中藥預(yù)防SAP的作用，魯喦等［23］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用生脈Ⅱ號口服液（黨參、五味子、麥冬等）治療40例氣陰兩虛證急性腦梗死患者，使患者的NIHSS評分、Barthel指數(shù)改善，但預(yù)防作用不顯著。李德需等［24］在抗感染等治療的基礎(chǔ)上，加用參苓白術(shù)散加減治療肺脾氣虛證之SAP患者55例，結(jié)果患者炎癥因子水平、機(jī)體免疫功能等指標(biāo)均優(yōu)于單純西藥組。針對抗生素多重耐藥的患者，金遠(yuǎn)林［10］主張暫?？咕幬?，予中醫(yī)辨病、辨證治療，分別應(yīng)用增液湯、二陳湯合四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等加減，臨床驗(yàn)案顯示對改善患者癥狀、提高耐藥菌對抗生素的敏感性方面療效確切。

3.2 中藥注射劑治療

中藥注射劑相較于中藥方劑來說具有更簡便的效能，針對本病的危重程度更有利于急救治療，值得關(guān)注的是中藥注射劑與西醫(yī)治療聯(lián)合應(yīng)用的安全性、具有的療效及其可應(yīng)用的條件，對其療效機(jī)制的研究也應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)。目前臨床應(yīng)用較多的中藥注射劑如下。

3.2.1 參麥注射液 SAP以老年患者居多，機(jī)體及免疫功能相對低下，卒中后的免疫抑制使其更易感染，故應(yīng)提高機(jī)體的免疫功能同時給予抗菌治療，譚覺［25］臨床選取200例老年SAP患者，隨機(jī)分成常規(guī)組（參麥注射液）與調(diào)研組（參麥注射液聯(lián)合哌拉西林鈉舒巴坦鈉）各100例。結(jié)果示調(diào)研組CD4+、CD4+/CD8+、TNF-α、hs-CRP、PCT水平均明顯優(yōu)于常規(guī)組。結(jié)果表明參麥注射液聯(lián)合哌拉西林鈉舒巴坦鈉治療能提高SAP患者的免疫功能，抑制炎性反應(yīng)，協(xié)同用藥較安全。

3.2.2 血必凈注射液 周敏［26］將76例SAP患者隨機(jī)分為對照組（口服鹽酸氨溴索分散片）與觀察組（對照組基礎(chǔ)上加用血必凈注射液）。治療后發(fā)現(xiàn)患者的IL-6、IL-1、TNF-α、CRP及PCT水平均下降，觀察組低于對照組，NIHSS評分、急性生理和慢性健康（APACHEII）評分、改良Rankin評分及病死率均優(yōu)于對照組。觀察組總有效率（94.74%）高于對照組（78.95%）。郭俊等［27］臨床研究發(fā)現(xiàn)血必凈注射液聯(lián)合抗生素能改善SAP患者的癥狀、降低炎性水平，提高有效率。

3.2.3 痰熱清注射液 吳曉升等［28］對50例SAP患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果表明加用痰熱清注射液霧化吸入治療可減輕炎癥反應(yīng)，細(xì)菌清除效果佳。付偉等［29］將90例SAP患者分為對照組（痰熱清注射液）與實(shí)驗(yàn)組（痰熱清注射液聯(lián)合胸腺素），結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者神經(jīng)功能缺損程度（NFDS）評分、NIHSS評分、炎癥因子水平較對照組明顯降低，日常生活活動能力（ADL）評分升高，說明痰熱清注射液聯(lián)合胸腺素有抗炎、改善神經(jīng)功能的作用。

3.3 其他療法

中醫(yī)治療SAP的其他療法包括針灸、貼敷、穴位埋線等。輔助應(yīng)用具有改善臨床癥狀、降低炎性指標(biāo)、提高患者生活質(zhì)量等作用。

目前針灸治療主要方向在于改善吞咽功能，降低患者誤吸率。牛瑛琳等［30］將病程1周內(nèi)的急性腦卒中患者67例，隨機(jī)分為對照組（常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練）35例和觀察組（對照組基礎(chǔ)上加針刺治療）32例。結(jié)果觀察組SAP發(fā)生率及稀鋇實(shí)驗(yàn)中誤吸率均低于對照組。

穴位貼敷借助于中藥對穴位的刺激對機(jī)體局部及全身產(chǎn)生影響。覃小靜等［31］臨床應(yīng)用四子散（紫蘇子、萊菔子、白芥子、吳茱萸）穴位（天突和雙肺俞）貼敷治療SAP，可減少痰液量并降低黏稠度，促進(jìn)排痰。段文麗等［32］臨床應(yīng)用穴位貼敷（白芥子、黃芪、甘遂等）、手指點(diǎn)穴、循經(jīng)按摩（循手太陰肺經(jīng)取穴）治療40例SAP患者，使其CPIS評分、臨床癥狀改善明顯。

為探究穴位埋線療法對SAP患者的療效，古柱亮等［33］將70例SAP患者隨機(jī)分為治療組（常規(guī)治療加背俞穴埋線）與對照組（常規(guī)治療）進(jìn)行臨床試驗(yàn)，結(jié)果治療組WBC、CRP、NE%、癥狀體征總積分低于對照組，說明背俞穴埋線具有降低SAP患者炎性指標(biāo)、改善臨床癥狀的作用。

4 實(shí)驗(yàn)研究

目前動物實(shí)驗(yàn)研究較少，主要在針灸、中藥、中藥注射劑的治療方面。王穎等［34］將120只大鼠，隨機(jī)分為空白對照組（空白）、假手術(shù)組、模型組、中藥組（造模加頑痰湯灌胃）、針刺組（造模加針刺治療）、針刺結(jié)合中藥組（造模加頑痰湯加針刺）每組20只。觀察各組肺組織W/D值、TNF-α、IL-18水平，結(jié)果表明針刺結(jié)合中藥可以有效改善SAP大鼠肺組織的損傷及炎癥反應(yīng)。王麗英等［35］通過SAP大鼠模型證明燈盞花素注射液對SAP大鼠肺損傷具有保護(hù)作用。

5 總結(jié)與展望

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對SAP認(rèn)識的深入，越發(fā)強(qiáng)調(diào)其與卒中引起的機(jī)體功能障礙的密切關(guān)系。中醫(yī)藥對本病的認(rèn)識也應(yīng)與時俱進(jìn)，更加重視本病的時限性，辨病與辨證相結(jié)合，進(jìn)一步探析其病因病機(jī)變化。卒中相關(guān)性肺炎是中風(fēng)后發(fā)生的肺部感染，與中風(fēng)后機(jī)體的狀態(tài)密不可分，中風(fēng)后神識的失守，臟腑氣機(jī)的逆亂，痰濁、瘀血的阻滯，導(dǎo)致機(jī)體正氣虧虛，為內(nèi)外之邪的侵襲創(chuàng)造了條件。中醫(yī)具有個體化辨證論治優(yōu)勢，臨床療效確切，但尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，且以中西醫(yī)結(jié)合的治療模式為主，中醫(yī)藥發(fā)揮療效的作用機(jī)制不明確。目前仍應(yīng)在中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)上進(jìn)行深入的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，微觀與宏觀相結(jié)合，進(jìn)一步深化對本病的認(rèn)識及治療，以期開創(chuàng)中醫(yī)藥為主導(dǎo)的防治模式。