魏嵩，高峰，劉俊，李建軍,3,4,5

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科，北京市 100068；3.中國(guó)康復(fù)科學(xué)所，北京市 100068；4.北京腦重大疾病研究院神經(jīng)損傷與修復(fù)研究所，北京市 100068；5.北京市神經(jīng)損傷與康復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市100068

脊髓損傷是人類最嚴(yán)重的疾病之一，致殘率高，康復(fù)治療時(shí)間長(zhǎng)且費(fèi)用昂貴。脊髓損傷引起受傷部位以下的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙，以及大、小便和性功能障礙。目前在院前急救、急診科處理、臨床治療和重癥護(hù)理方面取得一定研究進(jìn)展，急性期住院的平均時(shí)間已從1970年的24 d減少到目前的11 d；住院康復(fù)的平均時(shí)間已從1970 年的98 d 減少到目前的34 d[1]?？祻?fù)出院返回家庭后，患者和家屬必須在家庭中獨(dú)立面對(duì)心理和生理層面上可能出現(xiàn)的新問(wèn)題。目前來(lái)看這些問(wèn)題在患者的家庭內(nèi)部可能難以得到解決。Skelton 等[2]的研究表明，脊髓損傷患者在出院后返回到家庭的第一年再次住院率高達(dá)45%，再入院會(huì)使患者產(chǎn)生挫敗感并可能加重心理負(fù)擔(dān)。

居家康復(fù)近年來(lái)成為研究熱點(diǎn)，它可以有效減少患者的臨床并發(fā)癥，并加快患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。除此之外，花費(fèi)較少的家庭遠(yuǎn)程醫(yī)療計(jì)劃也已成為臨床醫(yī)生克服脊髓損傷患者依從性問(wèn)題的一種可靠途徑，這些遠(yuǎn)程醫(yī)療計(jì)劃可以減輕脊髓損傷給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。遠(yuǎn)程醫(yī)療計(jì)劃的可用性不斷提高，使診所和其他設(shè)施可以更好地與患者建立聯(lián)系，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和視頻技術(shù)提供服務(wù)。因此居家康復(fù)對(duì)于減少脊髓損傷患者的再住院率十分重要。本文對(duì)近年居家康復(fù)的最新研究進(jìn)展做一綜述。

1 脊髓損傷后居家康復(fù)現(xiàn)狀

1.1 神經(jīng)病理性疼痛

脊髓損傷的主要問(wèn)題包括感覺(jué)和肌肉自主控制能力的喪失和減退，而相關(guān)的次要問(wèn)題是神經(jīng)病理性疼痛。一般認(rèn)為，損傷水平以下的神經(jīng)病理性疼痛起源于中樞，因此也被稱為中樞神經(jīng)性疼痛(central neuropathic pain,CNP)[4]。40%的脊髓損傷患者神經(jīng)病理性疼痛癥狀嚴(yán)重，持續(xù)干擾日常生活活動(dòng)[5]。藥物治療對(duì)CNP 效果不佳，用于治療這類疼痛的藥物往往伴有明顯的副作用，明顯緩解疼痛的情況很少[6]。研究表明[7]，神經(jīng)調(diào)節(jié)可以干預(yù)CNP 在大腦的產(chǎn)生過(guò)程，從而有可能緩解疼痛。

神經(jīng)反饋是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)療法，已被用于治療慢性疼痛，如復(fù)雜的局部疼痛綜合征、纖維肌痛[8]、偏頭痛[9]，并且已經(jīng)證明其在脊髓損傷患者中治療CNP 的有效性[10-11]。Al-Taleb等[12]研究居家患者和護(hù)理人員應(yīng)用神經(jīng)反饋治療CNP 的可行性，表明有40%的患者在臨床上實(shí)現(xiàn)疼痛的明顯緩解。這將有效促進(jìn)將腦機(jī)接口(brain-computer interface,BCI)應(yīng)用于居家康復(fù)方面的研究，并為可穿戴式BCI設(shè)備的開(kāi)發(fā)人員提供信息。

1.2 手功能

1.2.1手運(yùn)動(dòng)功能

手臂和手部功能受損是導(dǎo)致頸脊髓損傷后失去獨(dú)立性的主要因素。即使是上肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)很少，也能改善很多功能[13]?；颊咄ǔ⑹植抗δ苷系K視為優(yōu)先解決的問(wèn)題[14]。沒(méi)有正常的手部功能，日?；顒?dòng)(如進(jìn)食、梳理和穿衣)將變得困難，甚至迫使患者在最基本的事務(wù)上也要依靠看護(hù)者的幫助。盡管在亞急性康復(fù)階段，脊髓損傷中心進(jìn)行了高強(qiáng)度專業(yè)化的手部康復(fù)治療或采取了相關(guān)措施，但慢性脊髓損傷康復(fù)期間常常繼續(xù)存在手功能受損的情況，這對(duì)如何提供有效的自我管理的家庭治療方案提出挑戰(zhàn)。

當(dāng)前已經(jīng)加快可變形手套裝置的開(kāi)發(fā)。在家庭和社區(qū)自我管理手部療法的過(guò)程中，柔性機(jī)器人手套是很有發(fā)展前景的設(shè)備。研究表明[15-16]，腦卒中參與者在使用機(jī)器人手套治療后，包括日常生活活動(dòng)能力評(píng)定表現(xiàn)在內(nèi)的多個(gè)指標(biāo)均得到改善。瑞典生產(chǎn)的柔性手套對(duì)高水平脊髓損傷后手功能受損者可能有治療作用，該設(shè)備旨在通過(guò)提供額外的手指彎曲強(qiáng)度來(lái)增強(qiáng)抓握功能[17]。該設(shè)備通過(guò)觸覺(jué)傳感器檢測(cè)握持物體的意圖，并應(yīng)用相應(yīng)的手指彎曲力量，以促進(jìn)有力的握持。由于神經(jīng)可塑性，它的使用可能會(huì)潛在地導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)[18]。這項(xiàng)研究表明，對(duì)慢性脊髓損傷患者進(jìn)行為期12 周的居家強(qiáng)化治療可顯著改善手功能，并在隨訪6 周后依舊未觀察到功能減退現(xiàn)象。類似的以柔性手套為核心的居家康復(fù)方案可以為沒(méi)有定期接受治療的出院患者提供一種負(fù)擔(dān)得起的和容易獲得的康復(fù)手段[19]。

1.2.2手功能恢復(fù)情況監(jiān)測(cè)

手功能障礙會(huì)嚴(yán)重限制日常生活活動(dòng)能力。測(cè)量手功能隨時(shí)間變化的方法很重要。然而，必須由專業(yè)人員完成的評(píng)估有很大局限性，不能直接測(cè)量患者在家中或社區(qū)的功能情況。van den Berg-Emons 等[20]強(qiáng)調(diào)在家監(jiān)測(cè)手部功能的重要性，該研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)醫(yī)生低估了患有慢性疾病個(gè)體的不活動(dòng)時(shí)間，目前的評(píng)估工具與康復(fù)的最終目標(biāo)之間存在差距。因此，在家中直接測(cè)量上肢使用情況的方法將對(duì)開(kāi)發(fā)新的康復(fù)策略大有裨益。

可穿戴技術(shù)最近飛速發(fā)展，并為將神經(jīng)康復(fù)評(píng)估擴(kuò)展到臨床之外提供一個(gè)有效途徑。為了測(cè)量家庭和社區(qū)中的手功能活動(dòng)狀況，多項(xiàng)研究探索了加速度計(jì)的效果。這些設(shè)備體積小，且易于佩戴，但它們?nèi)狈D像來(lái)捕獲手使用過(guò)程中的復(fù)雜性，僅限于捕獲手臂運(yùn)動(dòng)[21]。為了獲得在頸脊髓損傷后上肢使用的準(zhǔn)確圖像，需要描述手如何在活動(dòng)中被使用的可穿戴傳感器[22]?？纱┐飨鄼C(jī)系統(tǒng)能捕捉家庭和社區(qū)中頸椎損傷患者手在活動(dòng)中的功能情況[23]。有研究發(fā)現(xiàn)[24]，根據(jù)基于臨床的結(jié)局指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)功能的改善并不一定轉(zhuǎn)化為肢體使用量的增加，如通過(guò)加速度計(jì)測(cè)得的數(shù)據(jù)。與僅可記錄手臂運(yùn)動(dòng)信息的加速度計(jì)不同，視頻可提供有關(guān)手的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)以及與手進(jìn)行交互的對(duì)象或環(huán)境的詳細(xì)信息。多項(xiàng)研究探索通過(guò)采集視頻并使用計(jì)算機(jī)視覺(jué)技術(shù)提取手部信息的方法，在研究中展示了可穿戴相機(jī)系統(tǒng)在家庭環(huán)境中捕獲個(gè)人功能性手部使用的潛力?；谠撓到y(tǒng)的新型測(cè)量方法有可能改善目前在神經(jīng)康復(fù)中基于家庭的評(píng)估很大程度上依靠自我報(bào)告的不利狀況[25]。

1.3 神經(jīng)源性膀胱功能障礙

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者生活中重要的臨床問(wèn)題之一，它會(huì)導(dǎo)致患者失去獨(dú)立性并產(chǎn)生社會(huì)孤立感和醫(yī)療并發(fā)癥。神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)是脊髓損傷繼發(fā)神經(jīng)源性膀胱功能障礙的最常見(jiàn)表現(xiàn)[26]，它在較低的膀胱容量下導(dǎo)致自發(fā)性反射性膀胱收縮，引起尿失禁、緊迫感和膀胱容量下降。這些膀胱收縮可能觸發(fā)自主反射障礙，導(dǎo)致危險(xiǎn)的血壓急劇升高。如果尿道或膀胱出口功能障礙阻礙膀胱排空，如逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，膀胱收縮可能導(dǎo)致輸尿管反流和腎臟損害。藥物可用于抑制不必要的膀胱收縮，但是這些藥物可能效果不佳，而且可能產(chǎn)生副作用。留置導(dǎo)尿、增加間歇性導(dǎo)尿頻率或限制液體使用會(huì)干擾生活質(zhì)量或引起進(jìn)一步的醫(yī)療并發(fā)癥。也可以使用手術(shù)方法，但是手術(shù)不可逆，并且比其他技術(shù)更具侵入性。提供一種替代療法來(lái)抑制不必要的膀胱收縮仍然是一個(gè)未被滿足的需求。

生殖神經(jīng)的電刺激有降低神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的潛力，它可以調(diào)節(jié)抑制性脊髓反射回路，導(dǎo)致下腹神經(jīng)中記錄的交感神經(jīng)活動(dòng)增加，而使盆腔神經(jīng)中記錄的對(duì)膀胱的副交感神經(jīng)活動(dòng)減少[27]。多項(xiàng)人體研究表明[28]，生殖神經(jīng)刺激能抑制膀胱反射性活動(dòng)，從而提高膀胱容量。Meta分析顯示[29]，這種方法可能對(duì)任何具有神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)且膀胱反射通路保持完整的個(gè)體均有效。生殖神經(jīng)的電刺激與血壓升高沒(méi)有相關(guān)性，因此不是自主神經(jīng)過(guò)反射的風(fēng)險(xiǎn)因素[30]。1 個(gè)月的家用便攜式刺激器和表面電極研究顯示[31]，生殖神經(jīng)刺激對(duì)于抑制不必要的膀胱活動(dòng)和改善尿失禁可行和有效，可以幫助實(shí)現(xiàn)膀胱管理目標(biāo)，受試者的滿意度高。

1.4 肩痛

肩痛是脊髓損傷后最常見(jiàn)的肌肉骨骼問(wèn)題，30%～78%患者有此類問(wèn)題[32]。脊髓損傷肩痛受多因素影響，下肢功能的喪失會(huì)導(dǎo)致手臂在輪椅推進(jìn)、身體轉(zhuǎn)移和其他日常生活活動(dòng)中使用過(guò)度。一項(xiàng)對(duì)每年例行門(mén)診就診截癱患者的研究顯示[33]，26例有癥狀患者中，71%出現(xiàn)肩袖撕裂，57%出現(xiàn)全層棘上撕裂。肩痛對(duì)日常生活活動(dòng)能力和輪椅活動(dòng)能力有顯著影響，肩痛也隨著脊髓損傷持續(xù)時(shí)間的增加而增加[34]。通常，加強(qiáng)肩帶肌肉的鍛煉，特別是肩袖肌的鍛煉，是肩部疼痛治療方案的主要組成部分，并被臨床實(shí)踐指南推薦給脊髓損傷患者[35]。加強(qiáng)伸展訓(xùn)練可以減少慢性脊髓損傷患者的肩痛，在持續(xù)進(jìn)行家庭鍛煉計(jì)劃12 周后，肩痛明顯減輕[36]。與僅接受教育的患者相比，這項(xiàng)研究證實(shí)長(zhǎng)期輪椅使用者家庭鍛煉計(jì)劃的積極結(jié)果[36]。

1.5 肌肉力量

脊髓損傷后，患者每天要在輪椅上待幾個(gè)小時(shí)。久坐會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肌肉萎縮和腿部水腫，并增加壓瘡和深部血栓性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，這在下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元完全性損傷后尤為嚴(yán)重[37-39]。應(yīng)用電刺激器向覆蓋四頭肌的大型表面電極提供所需的電流時(shí)，為期2 年的家庭功能性電刺激可以改善因失去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)而萎縮的肌肉功能[40-41]。使用表面神經(jīng)肌肉電刺激進(jìn)行電誘發(fā)的阻力訓(xùn)練已被證明是增強(qiáng)脊髓損傷患者肌肉力量的有效干預(yù)措施，進(jìn)行科學(xué)訓(xùn)練后可以使肌肉體積明顯增加[42]。骨骼肌完整性的維持對(duì)于細(xì)胞和全身新陳代謝的正常運(yùn)轉(zhuǎn)至關(guān)重要。在損傷水平以下部分保持非脂質(zhì)組織的完整性與身體成分參數(shù)、代謝健康、線粒體密度和活性的提高息息相關(guān)[43]。Dudley 等[44]發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練12 周后，骨骼肌體積增加，并在受傷后數(shù)年內(nèi)糖耐量改善。還有研究顯示[45]，家庭電誘發(fā)阻力訓(xùn)練18周后，膝伸肌抗疲勞性提高33%。Ryan 等[46]注意到，每周2 次電誘發(fā)阻力訓(xùn)練16 周后，線粒體代謝能力提高25%。Gorgey 等[47]指出，每周2次電誘發(fā)阻力訓(xùn)練12周后，骨骼肌體積增加，肌內(nèi)脂肪和內(nèi)臟脂肪組織減少，胰島素敏感性和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1增加。為了維持肌肉體積和功能，脊髓損傷患者必須遵守長(zhǎng)期鍛煉計(jì)劃。Gorgey 等[48]的研究還顯示，功能性電刺激16 周后，腿部肌肉質(zhì)量增加9%，而在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃停止2.5年后，腿部肌肉質(zhì)量下降16%。有個(gè)案報(bào)道顯示[47]，減少訓(xùn)練量至每周1 次，持續(xù)12 周，仍然可能導(dǎo)致腿部肌肉質(zhì)量增加7%。然而，與每周2 次訓(xùn)練相比，腿部肌肉質(zhì)量的增加幾乎減少了50%[49]。使用實(shí)況視頻會(huì)議是一種有效和安全的策略，以監(jiān)測(cè)家庭電誘發(fā)阻力訓(xùn)練的進(jìn)行，實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控程序的使用確保為期8 周的培訓(xùn)的獨(dú)立性、安全性和合規(guī)性。實(shí)時(shí)反饋可確保精確地進(jìn)行計(jì)劃設(shè)置和所有方面的訓(xùn)練，以使肌肉體積和功能最大程度增加[50]。

2 小結(jié)

脊髓損傷后居家康復(fù)大多在臨床研究階段，鮮有進(jìn)入實(shí)際應(yīng)用階段的治療方法，存在一些局限性：①康復(fù)器械及相關(guān)軟件使用過(guò)程復(fù)雜，操作困難，需要對(duì)患者和家屬進(jìn)行詳細(xì)培訓(xùn)；②居家康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)除康復(fù)器械外，必須額外安裝遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)等配套設(shè)施，全套系統(tǒng)價(jià)格昂貴，患者難以承受；③康復(fù)器械的小型化、便攜化有待改進(jìn)，影響患者日常使用。

遠(yuǎn)程居家康復(fù)作為一種潛在的未來(lái)康復(fù)模式已廣泛出現(xiàn)于脊髓損傷后多種并發(fā)癥相關(guān)的研究中，可監(jiān)測(cè)康復(fù)進(jìn)展并對(duì)治療或生活方式進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)居家康復(fù)的不足，對(duì)改善疾病功能預(yù)后和不斷修正康復(fù)方案具有重要價(jià)值。相信隨著技術(shù)的不斷發(fā)展將減小遠(yuǎn)程居家康復(fù)系統(tǒng)的局限性，進(jìn)一步提高它在居家康復(fù)治療中的應(yīng)用價(jià)值，使診所和其他設(shè)施可以更好地與患者建立聯(lián)系，并減輕脊髓損傷給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。