邢然然，戴勇，黃懷

中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)二科，廣東廣州市510000

1 重癥患者與床旁超聲

隨著經(jīng)濟與醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，重癥患者的就診率、確診率、住院率明顯提高，重癥患者已成為住院患者的重要組成部分[1]。這些患者常伴有生命體征已經(jīng)或潛在不穩(wěn)定，存在包括肺功能在內(nèi)的多種功能障礙，往往需要花費更長的時間和更多的費用[2]。肺康復(fù)是一個系統(tǒng)、長期、科學(xué)的康復(fù)過程，有助于減輕患者癥狀，并改善整體功能。肺康復(fù)的實施需要客觀的檢查結(jié)果作參考，重癥患者病情的復(fù)雜性、長期性與監(jiān)測的必要性要求一種全程、簡單、精準(zhǔn)的檢測手段。

目前常用的一些檢查技術(shù)如CT、MRI、X線檢查等應(yīng)用于重癥患者均有一定的局限性，大多數(shù)重癥患者因血流動力學(xué)不穩(wěn)定和不宜接觸輻射，或處于機械通氣狀態(tài)而不能搬動等原因，難以開展上述檢查。床旁超聲可在床旁進(jìn)行，為患者的評估和治療提供較大便利，其可靠性和安全性已被認(rèn)可，由于無創(chuàng)、便攜、便于動態(tài)觀察等優(yōu)勢，在重癥患者的肺康復(fù)中被廣泛應(yīng)用。

超聲診斷有悠久的歷史，1942年Karl第一次運用超聲技術(shù)診斷腦部腫瘤，而后超聲在婦科、產(chǎn)科、心血管科、放射科等多個科室快速普及[3]。20世紀(jì)70年代初，超聲開始應(yīng)用于急診監(jiān)護，為床旁超聲的發(fā)展奠定理論與實踐基礎(chǔ)[4-5]。如今，床旁超聲仍在不斷改進(jìn)與發(fā)展，以適應(yīng)更加精細(xì)、復(fù)雜的肺康復(fù)需求。

2 應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，床旁超聲已廣泛用于包括重癥患者肺康復(fù)在內(nèi)的多學(xué)科領(lǐng)域[6]。Stowell 等[7]問卷調(diào)查2735 例受訪者對床旁超聲的接受度和實施障礙，發(fā)現(xiàn)大部分回復(fù)者為肺病相關(guān)的重癥患者(62.5%)和急診科患者(19.9%)，床旁超聲主要用于評估和監(jiān)測不穩(wěn)定性低血壓(98.5%)、容積狀態(tài)和心臟驟停(94.1%)等指標(biāo)。其他研究也指出床旁超聲在肺炎診斷、肺功能評估和腹部創(chuàng)傷等方面具有較高價值[8-9]。

2.1 協(xié)助診斷

過去，肺部超聲被認(rèn)為是一種不成熟的診斷方式。如今，越來越多的證據(jù)表明，床旁肺超聲也可以用于檢測和診斷各種肺部病變?nèi)绾粑щy，且具有較高的敏感性和特異性[10]。Lichtenstein[11]的研究表明，肺部超聲檢查中觀察到的特定偽影可以預(yù)測和診斷各種肺部病變。Xirouchaki 等[4]以胸部CT 為金標(biāo)準(zhǔn)比較床旁超聲、胸部X 線(chest X radiography,CXR)和CT 三者對機械通氣患者的診斷性能，結(jié)果顯示，床旁肺超聲對肺間質(zhì)綜合征的診斷準(zhǔn)確性為95%、肺實變?yōu)?4%，氣胸為92%、胸腔積液為100%，均高于CXR，與CT 檢查結(jié)果無明顯差異。Tripathi等[12]將重癥患兒床旁超聲與CXR 的檢查結(jié)果進(jìn)行比較，證明床旁超聲在肺部等疾病的診斷方面具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性。其他學(xué)者也報道床旁超聲診斷具有實時、便捷、準(zhǔn)確的特點，建議作為重癥患者肺部疾病診斷的重要方法[13-14]。

2.2 肺功能評估

康復(fù)以評估為基礎(chǔ)，以任務(wù)為導(dǎo)向，實施綜合、全面、個體化的干預(yù)。對于重癥患者的肺康復(fù)，更應(yīng)做好評估。目前床旁超聲在重癥患者肺功能評估方面的作用明顯，尤其對伴有肌肉肌腱損傷、不明原因肢體腫脹且無法移動的重癥患者，可快速準(zhǔn)確地評估損傷部位、程度和功能[15]。

自20 世紀(jì)60 年代開始，臨床醫(yī)生就采用B 超評估膈肌結(jié)構(gòu)和功能[10]。目前可通過測量膈肌移動度、厚度和增厚率等評估膈肌功能和肺功能[16-17]。膈肌是主要的呼吸肌，與患者肺功能關(guān)系密切，是肺康復(fù)的主要靶向肌群。受疾病影響，重癥患者常并發(fā)膈肌功能障礙，導(dǎo)致呼吸功能下降和明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀；也可造成機械通氣的重癥患者脫機失敗或無法脫機，延長其機械通氣和住院時間等[18-19]。部分重癥患者入院前可能已經(jīng)存在膈肌萎縮，在康復(fù)期間，由于炎癥等因素，膈肌萎縮更加明顯[20]。全面評估膈肌功能對保證肺康復(fù)的療效具有重要意義[21-23]。目前，床旁超聲正逐漸代替熒光透視檢查，成為觀察膈肌運動的主要方法，這不僅有助于膈肌功能的評估，更有助于肺康復(fù)的實施。

2.3 監(jiān)測

重癥患者進(jìn)入重癥監(jiān)護室后，需密切監(jiān)測其生命體征和生理狀態(tài)，掌握病情變化和制定干預(yù)方案。然而，受多種因素限制，一些常用的檢查方法較難運用，常造成肺康復(fù)延誤與偏差。床旁超聲可輔助監(jiān)測手術(shù)患者血流動力學(xué)并尋找不穩(wěn)定的具體病因[24]。Adler 等[24]運用點陣式床旁超聲監(jiān)測患者容積狀態(tài)、基礎(chǔ)心功能、不穩(wěn)定性雜音、血流動力學(xué)指數(shù)等，并介紹術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后運用床旁超聲進(jìn)行病情監(jiān)測的操作方法。Johnson 等[21]運用床邊超聲監(jiān)測膈肌、肱二頭肌/肱肌、股四頭肌和脛前肌的厚度變化，以評估機械通氣的重癥兒童肌肉萎縮的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及危險因素。Merenkov等[25]根據(jù)超聲檢查結(jié)果對呼吸機預(yù)負(fù)荷和相關(guān)參數(shù)進(jìn)行修正與調(diào)整，通過床旁超聲觀察患者肺水腫消退情況，并建議將床旁超聲作為神經(jīng)重癥監(jiān)護病房床邊動態(tài)監(jiān)測的重要工具。

2.4 指導(dǎo)干預(yù)

床旁超聲在臨床各科的指導(dǎo)作用均有報道。邢小飛等[26]報道15 例大量心包積液患者在床旁超聲指導(dǎo)下成功完成心包穿刺術(shù)，并對積液的部位、性質(zhì)與總量做出診斷。肺康復(fù)是一項綜合、需多學(xué)科協(xié)作的康復(fù)。重癥患者的肺康復(fù)需要運用多項技術(shù)，如呼吸肌訓(xùn)練、活動與運動訓(xùn)練等，這些干預(yù)離不開客觀檢查的指導(dǎo)，通過定性或定量方法評估肺功能，實施有針對性的干預(yù)。床旁超聲由于簡捷、無創(chuàng)等優(yōu)勢，在肺康復(fù)中的作用顯著。機械通氣的重癥患者，10%～20%脫機失敗[27]，與肺康復(fù)時機與脫機時機的選擇相關(guān)，過早脫機和延長戴機均可導(dǎo)致脫機失敗[28-29]。可應(yīng)用床旁超聲指導(dǎo)脫機[30]。Soliman 等[31]運用床旁超聲指導(dǎo)脫機，通過計算肺部超聲得分和膈肌增厚分?jǐn)?shù)，對符合脫機標(biāo)準(zhǔn)的患者開展脫機，在指導(dǎo)下80%機械通氣患者成功脫機。應(yīng)用床旁超聲預(yù)測和指導(dǎo)機械通氣患者脫機，可降低脫機風(fēng)險、提高脫機成功率。

2.5 療效評價

在實踐中，考慮輻射、搬運等因素，床旁超聲被逐漸應(yīng)用于重癥患者療效評價中。張雯等[32]運用床旁超聲觀察感染性肺炎患兒的預(yù)后，認(rèn)為床旁肺超聲可有效避免輻射損傷，減少搬運與移動，一定程度上可避免不良事件的發(fā)生。也有報道稱[33-34]，床旁超聲能夠通過測量呼氣末正壓來評估重癥患者肺功能的恢復(fù)情況，并在后期隨訪中有較好應(yīng)用。Stefanidis等[33]報道床旁肺超聲在評估肺相關(guān)區(qū)域非通氣區(qū)變化的作用，認(rèn)為可將床旁肺超聲作為治療急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)和觀察肺功能恢復(fù)的一種臨床手段。Bouhemad 等[34]發(fā)現(xiàn)，運用床旁肺超聲能較好評估重癥患者肺功能恢復(fù)的情況?？梢?，床旁超聲也可作為重癥患者療效評價的手段。

2.6 實施障礙

盡管床旁超聲在重癥患者肺康復(fù)中得到較廣泛的應(yīng)用，但仍存在一些障礙。Rudas 等[35]認(rèn)為要取得滿意的效果，必須滿足幾個先決條件：專業(yè)的超聲工作者、完善的超聲設(shè)備和患者的配合。目前，這些條件或許很難被滿足。重癥患者的肺康復(fù)以專業(yè)的康復(fù)治療師及醫(yī)生為核心，較少有超聲工作者的參與；且重癥患者多處于重癥監(jiān)護環(huán)境，運用床旁超聲有一定的難度；此外，床旁超聲知識的普及教育也是一個重要的限制性因素。據(jù)Eisen 等[36]和Mosier 等[37]報道，由于教師資源稀缺和經(jīng)驗不足等原因，相關(guān)機構(gòu)無法開展特定的床旁超聲培訓(xùn)課程；而一些開展床旁超聲教學(xué)的機構(gòu)多依賴于非正式的床邊教學(xué)(77%)。人員、設(shè)備、技術(shù)、教育及患者等多方面因素，極大阻礙了床旁超聲應(yīng)用于重癥患者肺康復(fù)。

3 床旁超聲應(yīng)用的注意事項

床旁超聲的操作相較于其他檢查方式，具有安全、簡單的特點，但仍應(yīng)考慮操作者、患者、超聲設(shè)備選擇等影響因素[38]。重癥患者肺康復(fù)主要由康復(fù)治療師開展，這要求康復(fù)治療師掌握一定的床旁超聲知識，如超聲設(shè)備的功能，合理應(yīng)用床旁超聲對各部位進(jìn)行檢查并對成像結(jié)果進(jìn)行判斷和解讀[39]。當(dāng)給患者進(jìn)行掃描時，身體狀態(tài)、體位和病情是重要的影響因素。體位因素可限制床旁超聲檢查：無法左側(cè)臥位的患者，常難以捕捉其心尖的圖像。安全性方面，較強的超聲波可對受檢者造成潛在損害，包括熱損害和非熱損害，應(yīng)遵循“合理、可行、盡量低”的原則，尤其對于胎兒和患者的眼睛[40]。此外，還應(yīng)注意超聲設(shè)備的使用，如檢查方向的選擇、超聲波參數(shù)的設(shè)置與選擇、超聲換能器與成像模式的選擇、圖像偽差的鑒別等。

4 床旁超聲的優(yōu)勢

床旁超聲具有準(zhǔn)確性高、操作簡單、方便快捷等特點，能迅速完成患者相關(guān)信息的檢查，尤其是伴呼吸困難或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者。與胸片相比，床旁肺超聲在排除氣胸，診斷肺實變、胸腔積液或肺水腫方面更快、更優(yōu)，節(jié)省診斷的成本和時間，避免有害輻射及運輸風(fēng)險，減少醫(yī)源性損傷。此外，床旁超聲較之于其他檢查方法更易學(xué)習(xí)。有研究表明[41]，學(xué)習(xí)者在接受較短時間的超聲教學(xué)之后，就能夠運用床旁超聲識別臨床重要的病理狀況。王佳佳等[42]報道，呼吸科醫(yī)生在短期學(xué)習(xí)之后，可系統(tǒng)完成重癥患者床旁超聲檢查，且能準(zhǔn)確診斷成像信息(對心包積液、心室擴張、三尖瓣返流壓差增高、下腔靜脈異常診斷的準(zhǔn)確率均為100%)。綜上所述，較之于其他檢查方法，床旁超聲具有快捷、有效、安全、易于掌握等優(yōu)勢，能為重癥患者的肺康復(fù)提供重要的參考。

5 小結(jié)

床旁超聲作為一種重要的可視化技術(shù)，日益得到臨床各科室醫(yī)務(wù)人員及患者的認(rèn)可，尤其對重癥患者的救治具有重要的價值。通過快捷、無創(chuàng)和有效的床旁超聲檢查，不僅有助于醫(yī)生及康復(fù)治療師迅捷獲取病理生理狀態(tài)，及時診斷和評估病情；也有助于實施更精確的肺康復(fù)訓(xùn)練與治療，促進(jìn)患者更多獲益。因此，對于多個相關(guān)學(xué)科的醫(yī)務(wù)工作者而言，掌握床旁超聲尤為重要。然而，由于操作者專業(yè)水平不足、設(shè)備及相關(guān)培訓(xùn)課程的缺乏、醫(yī)務(wù)工作者及患者認(rèn)識局限等因素影響，限制了床旁超聲在肺康復(fù)中的應(yīng)用。各機構(gòu)應(yīng)認(rèn)識這一技術(shù)在重癥康復(fù)中的作用，開展相關(guān)培訓(xùn)，讓所有的醫(yī)務(wù)人員，包括學(xué)生、護士、治療師及醫(yī)生，都學(xué)習(xí)、掌握這項技術(shù)并融入臨床實踐，以期為重癥患者提供更高質(zhì)量、更有成效的肺康復(fù)。