單士喆 馬勝男 張桂菊

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

大柴胡湯方出自張仲景的《傷寒雜病論》，具有和解少陽(yáng)，開(kāi)解郁熱，通下陽(yáng)明之功，目前在臨床上多用于消化系統(tǒng)疾病的治療，尤其是在肝膽系疾病中。實(shí)際上在呼吸系統(tǒng)疾病的治療上，大柴胡湯也有著廣泛的應(yīng)用，筆者擬從理論探討和臨床實(shí)踐兩個(gè)方面，論述其在小兒食積咳嗽中運(yùn)用的思路。

1 小兒食積咳嗽發(fā)微

清代沈金鰲云“小兒之病，多由乳食未化，即或六淫相干成疾，亦必兼宿食”［1］?！队子准伞た人宰C治》有言“有聲有痰謂之咳嗽，初傷于肺，繼動(dòng)脾濕也。在小兒由風(fēng)寒乳食不慎而致病者，尤多矣”。可知在小兒疾病中，食積與咳嗽具有很大相關(guān)性。從經(jīng)脈上看，手太陰肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，上行還經(jīng)胃口過(guò)膈，入屬肺，飲食郁滯中焦，則致肺經(jīng)氣不暢，腠理開(kāi)合失司，六淫外邪易從皮毛口鼻而入致病，或食郁中焦化熱，郁熱循經(jīng)上襲于肺，六淫與內(nèi)蘊(yùn)郁熱相合令肺宣肅失常而生咳嗽［2］。從臟腑上看，食郁中焦，一身氣機(jī)不暢，且脾為生痰之源，主運(yùn)化水濕，小兒脾常不足，乳食不知自節(jié)，脾胃損傷而水谷精微運(yùn)化不足，易化濕生痰，痰濁上貯于肺或食郁化熱，煉液成痰，上犯于肺，發(fā)為咳嗽。可見(jiàn)小兒食積咳嗽多由食郁于中焦，脾失健運(yùn)，化生痰濁，上貯于肺，同時(shí)食郁阻滯氣血運(yùn)行，且小兒體屬純陽(yáng)，常多郁而化熱，并生濕生痰上干于肺，若加之風(fēng)寒等外邪襲肺，內(nèi)外合邪襲肺則生咳嗽，故《醫(yī)宗金鑒·咳嗽門(mén)》注解曰“積嗽者，因小兒食積生痰，熱氣熏蒸肺氣，氣促痰壅，頻頻咳嗽”。臨床上小兒食積咳嗽常表現(xiàn)為咳嗽，有痰，或有發(fā)熱，腹脹腹痛，肚腹熱，煩躁易哭鬧，夜臥不安，睡中頭汗出，手足心熱，噯腐酸臭，口熱口臭，大便臭穢干結(jié)，甚或便秘，舌質(zhì)多偏紅，苔厚膩。

2 大柴胡湯組方芻議

大柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、枳實(shí)、芍藥、大黃、生姜、大棗組成，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·柴胡解》言柴胡“肝氣不舒暢者，此能舒之；膽火甚熾盛者，此能散之”“至外感少陽(yáng)者，又能助其樞轉(zhuǎn)以透膈升出之”，即其一可宣透邪熱，舒肝氣，散膽火，二能樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)氣機(jī)，其中又言“柴胡善達(dá)少陽(yáng)之木氣，則少陽(yáng)之氣自能流通胃土之郁，而其結(jié)氣飲食積聚自消化也”，可見(jiàn)柴胡可通過(guò)開(kāi)泄樞機(jī)而解食積之郁，令食積可消可化。黃芩“入厥陰肝經(jīng)，以清抑郁之火”［3］“無(wú)論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之”［4］，與柴胡相須為用，柴胡透少陽(yáng)外邪，黃芩清少陽(yáng)之里熱，既可樞利氣機(jī)，又能宣發(fā)郁熱，共奏外疏內(nèi)清，開(kāi)解郁熱之功。半夏善“治傷寒寒熱……頭眩，胸脹”［5］，能“消心腹胸膈痰熱……心下急痛堅(jiān)痞”［6］，半夏與黃芩寒溫并投，使燥濕化痰而不過(guò)于辛溫。大黃既可攻積導(dǎo)滯，又能清泄里熱郁火，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主下……留飲宿食，蕩漾腸胃，推陳致新”，亦能消脹除滿，《名醫(yī)別錄》載“平胃下氣，除痰實(shí)，腸間結(jié)熱，心腹脹滿”，用于食積所致郁熱內(nèi)蘊(yùn)，最恰當(dāng)不過(guò)。枳實(shí)破氣消積，化痰除痞，為解氣分郁滯之良藥，臨床上常用于脾胃氣滯，或飲食不節(jié)所致的脘腹脹滿、疼痛等證，枳實(shí)與大黃配伍，大黃瀉熱散結(jié)，枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，兩藥合用攻積導(dǎo)滯，清解郁熱的作用明顯加強(qiáng)。清代醫(yī)家唐容川在《血證論·食復(fù)》中言芍藥云“仲景治食變，言有宿食者，皆主芍藥、大黃，義取二物力能推湯……故主大黃以速去之，以免傷其正氣，勝楂、曲之功千萬(wàn)”，可見(jiàn)白芍可助大黃除宿食積滯，《滇南本草》載芍藥“主瀉脾熱，止腹痛……收肝氣逆痛”，《本草經(jīng)解》言其“味苦平，主邪氣腹痛”，故小兒停食為積，而生腹痛，酌情增加芍藥用量可緩解腹痛，芍藥還可緩和柴胡之升散，安脾斂陰，與大棗合用，能緩和大黃的峻猛之性，與生姜合用，以增溫中健脾之效，共筑溫中止瀉之功。生姜可佐半夏除內(nèi)蘊(yùn)濕邪，擅于消脹除滿，可止嘔，助柴胡疏散郁滯，姜辛散而棗甘緩，姜棗配伍可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而行津液。諸藥合用，少陽(yáng)樞機(jī)暢達(dá)，氣機(jī)宣通，郁熱得散得解，通下陽(yáng)明里實(shí)，滌蕩腸胃熱結(jié)，使內(nèi)外條達(dá)，升降有序。

據(jù)大柴胡湯的配伍分析，應(yīng)有以下功效，一是開(kāi)郁結(jié)，暢氣機(jī)，大柴胡湯通過(guò)疏泄少陽(yáng)樞機(jī)，以通達(dá)表里氣機(jī)出入，恢復(fù)三焦氣機(jī)之升降，適用于胸膈氣機(jī)阻滯，肺竅不利，心下滿痛［7］；二是清解郁熱，使少陽(yáng)之邪樞轉(zhuǎn)外解，陽(yáng)明氣分之結(jié)亦開(kāi)，通泄陽(yáng)明食積，從而使郁熱以出路，內(nèi)郁之熱得散得解；三是寒溫并用，以清解疏散為主，通過(guò)開(kāi)散以疏熱邪，無(wú)寒涼抑遏之憂。可見(jiàn)，大柴胡湯適用于邪在少陽(yáng)不解，郁熱于內(nèi)，兼入陽(yáng)明之證，此方配伍縝密，用藥巧妙，少陽(yáng)郁熱兼陽(yáng)明里實(shí)雙解，主以和解，兼之予邪出路，“雖云下之，亦下中之和也”，因其辨治病證可表里兼顧，所以臨床不論外感內(nèi)傷，只要病機(jī)吻合，均可隨證加減應(yīng)用［8］。

3 大柴胡湯治療小兒食積咳嗽的理論依據(jù)

食郁中焦，傷及脾胃，氣機(jī)壅滯，土壅則易木郁，脾胃升降失常致使肝氣郁滯，肝膽疏泄失常，可見(jiàn)胸脅苦滿等癥，咳嗽即可視為胸脅苦滿的延伸，同時(shí)肝失疏泄也是食積咳嗽患兒煩躁哭鬧的原因之一，木郁乘土，克脾犯胃，脾升清降濁功能失調(diào)，胃失和降，易生痰生濕蘊(yùn)蓄不化，可出現(xiàn)咳嗽有痰、嘔吐、腹脹痛、納差等證［9］。中焦氣機(jī)受阻，則上焦不通，上不得越，下不得泄，陽(yáng)明通降失常，可引起腹脹滿、大便干結(jié)等證。食郁中焦化熱，食熱互結(jié)，熱與食物糟粕互結(jié)，積于胃腸，熱邪不得透散，熏蒸肺氣，可引起咳嗽、腹脹腹痛，還可見(jiàn)肚腹熱，煩躁易哭鬧，夜臥不安，睡中頭汗出，手足心熱，口熱口臭等證［10］?？梢?jiàn)小兒食積咳嗽以食積所致氣郁為始，致上焦不通，郁熱內(nèi)結(jié)，陽(yáng)明通降失常，故可通過(guò)疏利肝膽少陽(yáng)樞紐之氣來(lái)疏通上下、內(nèi)外，暢一身之氣的轉(zhuǎn)樞之機(jī)，恢復(fù)少陽(yáng)之疏泄與陽(yáng)明之通降，疏散內(nèi)郁之熱邪。

故對(duì)此證患兒，當(dāng)治之消導(dǎo)和解，《幼幼集成·食積證治》言“夫飲食之積必用消導(dǎo)，消者散其積也，導(dǎo)者行其氣也”，所謂里氣不通而表氣不達(dá)也，小兒食積咳嗽食滯中焦，氣機(jī)不暢，郁熱熏蒸，氣郁當(dāng)疏則利，積滯非瀉下則不清，熱邪非清透則不除，而大柴胡湯樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)氣機(jī)、開(kāi)解郁熱、兼清陽(yáng)明里實(shí)的功效，不是正為此而設(shè)嗎？大柴胡湯與小柴胡湯同屬少陽(yáng)病本證方，“上焦得通，津液得下，胃氣因和”為兩方和解法的集中體現(xiàn)?！秱摗返?65條“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞭，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！睘樾霸谏訇?yáng)，樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯，郁熱在內(nèi)且伴有陽(yáng)明里實(shí)的發(fā)熱，汗出不解，同時(shí)兼見(jiàn)寒熱往來(lái)，胸脅苦滿［11］。《傷寒論》原文103條“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”。心下急是指胃脘部有拘急不舒的感覺(jué)，汪苓友的《傷寒論辨證廣注》云“心下者正當(dāng)胃腑之中，急則滿悶已極，郁煩為熱結(jié)在里”，可見(jiàn)大柴胡湯針對(duì)郁熱在內(nèi)，少陽(yáng)病兼里實(shí)的病癥病位而設(shè)［12］，可清解郁熱，推陳致新，通腸腑給邪以出路。此外考慮小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，選方用藥應(yīng)陰陽(yáng)相濟(jì)，注意順從脾喜溫而惡寒，胃喜清而惡熱的臟腑特性，順應(yīng)小兒生發(fā)之性，故當(dāng)寒溫并用，以清透為主，忌涼遏冰伏，苦寒傷中。故取大柴胡湯以條達(dá)少陽(yáng)樞機(jī)，通下陽(yáng)明里實(shí)，開(kāi)解郁熱，如此食積去，氣機(jī)暢，郁熱透，痰濕清，表里氣機(jī)出入與三焦氣機(jī)升降得以恢復(fù)，水精四布，五經(jīng)并行，肺宣發(fā)肅降如常，咳嗽自除。

4 大柴胡湯在小兒食積咳嗽中的應(yīng)用

大柴胡湯由小柴胡湯變化而來(lái)，因由少陽(yáng)病并于里，而成里實(shí)，乃是少陽(yáng)陽(yáng)明合病并病。病傳入少陽(yáng)，已并于里而成里實(shí)，故去人參、甘草之緩，需加大黃攻里以逐實(shí)，芍藥以治腹?jié)M痛，加枳實(shí)以治心下堅(jiān)，故其使用重消在里實(shí)之候，此治小柴胡湯證而里實(shí)心下堅(jiān)、腹?jié)M痛者［13］?！秱摗吩?03條“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”。大柴胡湯證之嘔和煩，除少陽(yáng)病柴胡證的原因外，還有里實(shí)熱郁的緣故，故而見(jiàn)嘔不止、心下急、郁郁微煩等［14］?！秱摗返?65條“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者大柴胡湯主之”。心下痞硬，即心下急的劇甚者，而本條的嘔吐下利之治，說(shuō)明此方下利時(shí)仍可用，而非拘泥于陽(yáng)明病的大便干結(jié)［15］。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第12條“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。按之心下滿且痛，此為里實(shí)之征，其與心下痞硬，皆屬心下急的一類(lèi)，為應(yīng)用本方的要征［16］。

可見(jiàn)本方的辨證要點(diǎn)可總結(jié)為4點(diǎn)：胸脅苦滿，往來(lái)寒熱，郁郁微煩，心下急。臨床上患兒出現(xiàn)以下特征的咳嗽可以考慮選用大柴胡湯治療：一是患兒咳嗽伴有發(fā)熱，噯腐酸臭，大便臭穢干結(jié)，伴有腹脹或痛，嘔不欲食或伴下利；二是腹部按之有抵抗感，緊繃不軟，“按之心下滿痛”，是張仲景使用大柴胡湯的客觀體征；三是痰多，痰質(zhì)黏稠、色黃，舌質(zhì)正常或紅，苔厚；四是患兒常伴有扁桃體炎、腺樣體增生。此外患兒需具有大柴胡湯的體質(zhì)［17］，多表現(xiàn)為患兒營(yíng)養(yǎng)狀況較好，一般體格健壯，上腹部充實(shí)飽滿，甚或緊繃脹痛，進(jìn)食后更甚，按壓輕則為抵抗感或不適感，重則上腹部有明顯壓痛，腹肌緊張，平素多喜好肉食，果瓜蔬菜食用少，精神比較飽滿，脾氣多較急躁，睡時(shí)喜俯臥，多伴有噯氣、惡心或嘔吐、大便秘結(jié)等。也就是說(shuō)，運(yùn)用大柴胡湯要抓住兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：少陽(yáng)郁熱兼陽(yáng)明里實(shí)證和大柴胡湯體質(zhì)。

需注意，大柴胡湯清的是里熱，是一種郁結(jié)在里的熱，大柴胡湯可以清解郁熱，即清“熱結(jié)在里”，重點(diǎn)不在于寒涼抑遏，而在和解，即解散熱結(jié)之郁，使內(nèi)郁之火得以散發(fā)，讓表里之氣得以疏通，大柴胡湯泄下陽(yáng)明里實(shí)，是通過(guò)泄下腸腑食積糟粕旨在瀉郁熱之氣［18］。清的不是濕熱，因此當(dāng)舌苔厚而浮，方可考慮大柴胡湯的使用，而濕熱咳嗽的舌象厚膩而沉，臨床當(dāng)注意通過(guò)結(jié)合病史、癥狀、患病季節(jié)等方面與濕熱咳嗽區(qū)分。另外，本方屬于攻邪之劑，故小兒食積咳嗽應(yīng)用時(shí)務(wù)辨明虛實(shí)階段，臨證權(quán)衡，必見(jiàn)脈實(shí)、證實(shí)、上腹部緊繃不軟，方可大膽使用。小兒臟腑嬌嫩，病情變化快，大柴胡湯有輕下之力，不可久用，以防傷及正氣，當(dāng)注意關(guān)注患兒病情進(jìn)展，隨證加減。

5 驗(yàn)案舉隅

患兒，男性，5歲，2019年5月30日初診。主訴：流涕1周，咳嗽5 d。患兒近日食羊肉火鍋，食后腹脹，噯氣酸腐，后流濁涕，偶咳嗽，自予荊防顆?？诜?，涕止，咳嗽加重。癥見(jiàn)咳嗽聲重，有痰，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)發(fā)熱，脘腹脹滿，納一般，大便干，小便正常。查體：咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，肚腹熱，上腹部按之有抵抗感，舌紅，苔白厚。西醫(yī)診斷：支氣管炎、扁桃體炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，食積化火、痰熱擾肺證。處方：柴胡12 g，黃芩9 g，清半夏9 g，麩炒枳實(shí)9 g，白芍9 g，熟大黃3 g，桔梗9 g，瓜蔞12 g，浙貝母9 g，甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎服。藥后諸癥緩解而愈。按：本病例患兒因飽食后脾胃運(yùn)化不及，食郁中焦，郁而化熱，又感受風(fēng)邪，出現(xiàn)流涕、咳嗽，為太陽(yáng)病傳入少陽(yáng)，加之陽(yáng)明里實(shí)，且咽部的紅腫與足厥陰肝經(jīng)密切相關(guān)，故從少陽(yáng)證考慮用藥，兼通陽(yáng)明。食積化火，少陽(yáng)郁熱，故出現(xiàn)咳嗽、聲重、有痰、咽紅、雙側(cè)扁桃體腫大、肚腹熱等癥；食滯中焦，氣機(jī)郁滯，橫逆犯胃，故出現(xiàn)納一般，脘腹脹滿，噯氣酸腐；陽(yáng)明里實(shí)，故出現(xiàn)上腹部按之有抵抗感，大便干。針對(duì)病癥，方選大柴胡湯加減，治以和解少陽(yáng)，疏暢氣機(jī)，清解郁熱，通下里實(shí)，加上桔梗清喉利膈，瓜蔞、浙貝母清肺化痰，瓜蔞還可潤(rùn)腸通便。諸藥合用，食積除，郁熱透散，氣機(jī)活暢，痰祛肺清，咳嗽自除。