潘 旭 張 雄

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，陜西 咸陽712021）

變應性鼻炎（AR）又名過敏性鼻炎，是由于免疫球蛋白E（IgE）介導的介質(zhì)釋放，多種免疫細胞參加的鼻黏膜非感染性炎癥［1］。以突然和反復發(fā)作的鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流清涕和鼻黏膜腫脹為主要臨床表現(xiàn)，部分伴眼癢、流淚或結(jié)膜充血。近年來AR發(fā)病率呈明顯上升趨勢［2］，我國大中城市其發(fā)病率為8%～20%［3］。西醫(yī)治療包括避免接觸過敏原、藥物治療（對癥治療）、免疫治療（對因治療）、手術(shù)治療等，其中以藥物治療（激素、抗組胺藥）、特異性免疫治療為主要治療方式，短期療效顯著，但藥物治療存在不可避免的不良反應和長期用藥費用高的弊端，故患者依從性較差。中醫(yī)病機認為，AR發(fā)病多因臟腑虛損，風寒、異氣乘虛而入，寒邪束于皮毛，陽氣無從泄越，噴而上出，遂致噴嚏、流清涕等，表現(xiàn)在肺，根本在脾。治法有內(nèi)治法、外治法、針灸療法、按摩療法等，以內(nèi)治法、針灸療法較為常見，其療效顯著，安全性高，復發(fā)率低。筆者認為AR發(fā)生的根本病機為脾虛，故本文主要探討從脾論治AR，為臨床治療AR提供診療思路。

1 中醫(yī)學對AR的認識

AR為現(xiàn)代醫(yī)學病名，相當于中醫(yī)古籍記載的“鼻鼽”“嚏”“鼽水”“鼽窒”等，最早記載為《禮記·月令》“季秋行夏令，則其大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”，揭示了AR的發(fā)病與季節(jié)、環(huán)境、氣候有密切關聯(lián)。本病病機繁雜，有醫(yī)家認為AR的主要病機為肺氣虛寒，如《諸病源候論》“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收”；有醫(yī)家認為腎虛更易感染變應性鼻炎，如《素問》所載“腎為欠，為嚏”；也有醫(yī)家認為受六淫邪氣侵襲，則導致鼻塞、噴嚏、流清涕；亦有醫(yī)家認為脾虛是導致AR的關鍵病因，脾虛可致鼻塞及鼻竅不利，功能失調(diào)，如《素問》“脾為孤臟，中央土以灌四旁，其太過與不及，其病皆何如……其不及，則令人九竅不通”。由此啟發(fā)，結(jié)合臨床，筆者從脾虛論治AR，探析如下。

2 鼻與脾的相關性

2.1 鼻與脾絡屬的相關性 《靈樞·經(jīng)脈》“脾足太陰之脈……上膝股內(nèi)前廉，入腹，屬脾，絡胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下”。在與臟腑聯(lián)系方面，足太陰屬脾，絡胃，與心、肺等直接聯(lián)系。雖然在經(jīng)脈循行上鼻與脾沒有直接相關性，但脾與循行于鼻的足陽明胃經(jīng)、手少陰心經(jīng)、任脈、陰蹺脈、陽蹺脈等經(jīng)脈密切聯(lián)系。脾胃屬表里配合關系，在經(jīng)絡循行過程中相通。脾經(jīng)的分支從胃部分出，向上過橫膈，于任脈的膻中穴處注入心中，與手少陰心經(jīng)相接。陰蹺脈、陽蹺脈與脾經(jīng)直接交匯。

2.2 鼻與脾的生理相關性 鼻居面中，中央屬土，為清陽之氣交匯和一身血脈多聚之處。脾主為衛(wèi)，五行屬土，有四季脾旺不受邪之說，表明脾有提高機體免疫力，抵御外邪入侵的作用。脾主運化，脾胃之氣升降協(xié)調(diào)，完成水谷精微的傳輸，升清以滋養(yǎng)頭目，通利鼻竅，靈敏嗅覺。脾氣健旺，津液化生充足，輸布正常，臟腑形體官竅得養(yǎng)，正氣充足，不為邪氣所擾，則鼻呼吸、嗅覺和共鳴等功能正常。脾主統(tǒng)血，是氣血生化之源，脾氣充實，運化功能健全，則正氣充足，鼻的精血充盈，鼻竅通利，即《脾胃論》中“飲食入胃，先行陽道，而陽氣浮升也。浮者，陽氣散滿皮毛；升者，充塞頭頂，則九竅通利也”。

2.3 鼻與脾的病理相關性 AR的病機為臟腑虛損，正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固，其發(fā)病與脾臟盛衰密切相關。脾為后天之本，氣血生化之源，脾運失常，水谷精微乏源，無以充盈臟腑形體，百病始生，亦可致鼻竅不利。脾胃虛弱，氣血虧虛，鼻失所養(yǎng)，易為邪毒滯留而致鼻病?！稄埵厢t(yī)通》“中寒而加火迫津氣，或風激水液，皆清涕出，縱由土虛不能身御邪之故”，指出脾胃氣虛，升降失?？芍卤侨?、噴嚏、流清涕等?！夺t(yī)學入門》“鼻塞久不愈者，必內(nèi)傷脾胃，清氣不能上升，非外感也”，指出鼻塞日久亦可傷及脾胃，脾胃氣虛，水谷精微氣血匱乏，則清陽不升，清竅失養(yǎng)，加重鼻塞，故鼻與脾相互作用。脾虛可致AR，AR亦可加重脾虛，黃桂鋒等［4］認為脾虛是鼻鼽的根本病機，脾虛為鼻鼽之宿根。

3 從脾論治AR

脾氣虛是AR發(fā)生發(fā)展的宿根及根本病機。因鼻竅為“空清之竅”，受脾胃上升之清陽的濡養(yǎng)，脾氣虛弱，水濕不運，重濁黏滯之濕邪日久，轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡腋≈畾?，上蒸濕濁之氣更易侵犯鼻竅，故鼻塞通氣不利、清涕連連。脾氣虛弱，清陽不升，鼻竅失養(yǎng)，而風寒異氣乘虛而襲，正邪相爭，爭而不勝，則鼻癢、噴嚏頻頻。除此以外，臨床AR患者常伴面色萎黃無華，消瘦，食少納呆，腹脹便溏，四肢倦怠乏力，少氣懶言，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱等全身癥狀。治療采用益氣健脾，升陽通竅之法。而林元新等［5］提出健脾是治療變應性鼻炎的重要基礎，彭松林等［6］提出“脾主諫議之官”與人體免疫監(jiān)視有重要關系，通過調(diào)理脾胃、健脾實脾以增強人體的免疫監(jiān)視作用，可以預防疾病的發(fā)生，故治療AR應重視益氣健脾，升陽通竅。

益氣健脾的治法包括內(nèi)治法、外治法、針灸療法、穴位貼敷法、按摩法等，臨床以內(nèi)治法、針灸療法較為常見，內(nèi)治法以補中益氣湯加減為主。補中益氣湯藥物組成為黃芪、人參、白術(shù)、陳皮、當歸、升麻、柴胡、炙甘草，以黃芪為君藥，入脾、肺經(jīng)，有補中益氣、升陽固表的功用；以人參、白術(shù)、炙甘草為臣藥以健脾益氣，與黃芪合用，增強補中益氣之功；當歸養(yǎng)血合營，以助黨參、黃芪補氣養(yǎng)血；陳皮理氣健脾，使補而不滯；少量升麻、柴胡升舉清陽；炙甘草溫而補中又調(diào)和諸藥。臨證加減：若鼻黏膜蒼白，腹脹便溏，四肢不溫者，加附子、干姜以溫中散寒；若畏風怕冷，遇寒則噴嚏頻頻者，加防風、桂枝以祛風解表；若鼻涕量多者，加蒼耳子、辛夷、蒼術(shù)化濕通竅；若嗅覺減退者，加蒼耳子、白芷以通利鼻竅；若涕中帶血，加紫草、茜草、墨旱蓮以涼血止血；若流清涕較多者，加五味子、烏梅以斂肺止涕；若頭痛者，加藁本、川芎以通竅止痛。吳飛虎等［7］用補中益氣顆粒治療脾氣虛型變應性鼻炎30例，總有效率83.3%，表明補中益氣湯可以通過益氣健脾，升陽通竅達到治療AR的目的，從而改善患者全身和局部癥狀。

針灸、推拿對脾氣虛型AR治療亦有明顯效果。針灸治療通過辨病辨證結(jié)合以達疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽、扶正祛邪之效，在AR的治療中可補脾益肺、疏通官竅，從而緩解鼻塞、鼻涕、噴嚏等癥狀。推拿法主要通過經(jīng)絡穴位的作用達到各個臟腑和相應器官間的平衡，加速身體的新陳代謝，以達疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血、提高機體免疫力的作用，通過健脾、宣肺、通竅、扶助正氣治療AR，緩解鼻塞、流涕的癥狀。如王愛平等［8］研究表明針刺迎香（雙）、合谷（雙）、印堂、上星，足三里（雙）治療脾氣虛型AR 50例，總有效率為96.00%，表明針灸對治療脾氣虛型AR療效顯著，且治療后嗜酸性粒細胞百分比明顯改善。童伯瑛等［9］研究表明，通督開竅推拿法治療肺脾氣虛型過敏性鼻炎30例，其手法包括捏脊通督法、開肺金穴、開鼻竅、通肺氣。治療后總有效率80.00%，治療后3個月總有效率60.00%，通督開竅推拿法可通過宣肺健脾益氣有效改善患者臨床癥狀，并顯著降低血清IgE的水平。

4 脾與AR的現(xiàn)代研究

4.1 病理研究 現(xiàn)代醫(yī)學認為，變應性鼻炎是由于IgE介導的介質(zhì)釋放，多種免疫細胞參加的鼻黏膜非感染性炎癥［1］。研究表明，多種炎性細胞［T淋巴細胞（T細胞）、B淋巴細胞（B細胞）、Ⅱ型固有淋巴細胞（ILC2）、樹突狀細胞（DCs）、EOS、嗜堿性粒細胞（BAS）、肥大細胞（MC）等］及細胞因子［輔助性Th2細胞（Th2）型細胞因子：白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-5（IL-5）、白細胞介素-9（IL-9）、白細胞介素-13（IL-13）和上皮源性細胞因子：白細胞介素-25（IL-25）、白細胞介素-31（IL-31）、白細胞介素-33（IL-33）、血清胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素（TSLP）等］構(gòu)成的復雜網(wǎng)絡相互作用，共同促進了AR的發(fā)生發(fā)展［10］。有研究表明AR發(fā)生的免疫學基礎是Th1/Th2細胞間免疫反應平衡失調(diào)［11］。陳偉彬等［12］認為脾胃虛實對Th1/Th2的平衡、IL-4以及干擾素γ（IFN-γ）/IL-4比值均有調(diào)節(jié)作用，表明脾胃失?？蓪е翧R。

4.2 藥理研究 現(xiàn)代醫(yī)家對益氣健脾治療AR進行大量現(xiàn)代藥理研究，其方藥多具有調(diào)節(jié)免疫及抗過敏作用，可緩解患者癥狀，提高免疫力。劉婷等［13］研究表明，補中益氣顆粒可以顯著降低脾氣虛型AR大鼠升高的IL-5水平，從而糾正Th2細胞因子的失衡，且能降低鼻黏膜IL-5 mRNA表達水平，可有效治療脾氣虛型AR。馬瑞霞等［14］研究表明：防風固本顆粒治療肺郁脾虛型AR可升高血清IFN-γ水平，降低血清IL-4水平，改善細胞因子水平，從整體改善Th1/Th2失衡狀態(tài)，從而治療AR。傅水蓮等［15］研究表明人參的主要活性成分人參皂苷Rg1具有抗過敏作用，可以降低TSLP、白細胞介素1β（IL-1β）、IL-4、組胺、IgE、人免疫球蛋白G1（IgG1）、EOS和MC浸潤的水平，增加IFN-γ的水平以緩解過敏癥狀。張成等［16］研究表明黃芪對人體全身免疫狀態(tài)產(chǎn)生積極影響，且高劑量黃芪可以顯著抑制輔助性T細胞-17（Th17）細胞分化及其相關因子的表達，從而控制AR炎癥狀態(tài)。

5 病案舉隅

患某，女性，25歲，2019年11月18日就診。2周前因感冒后出現(xiàn)鼻癢、噴嚏連連、流清涕、鼻塞，晨起發(fā)作明顯，入睡則止。平素飲食偏嗜，胃納欠佳，四肢倦怠，少氣懶言，消瘦，面色偏黃無華，大便稀溏，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。鼻內(nèi)鏡示：雙中、下甲肥大，表面光滑，黏膜淡白，可見水樣分泌物，鼻中隔居中，鼻咽部未見明顯異常。西醫(yī)診斷：AR。中醫(yī)診斷：鼻鼽（脾氣虛弱，清陽不升證）。治以益氣健脾，升陽通竅。選用補中益氣湯加減，處方：黃芪15 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，陳皮 12 g，當歸 10 g，升麻6 g，柴胡 10 g，山藥10 g，砂仁10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服。2019年11月25日二診：噴嚏次數(shù)較前明顯減少，鼻癢、流清涕、鼻塞諸癥基本控制，自覺胃口轉(zhuǎn)佳、四肢倦怠緩解、大便正常，偶遇寒可見噴嚏，去山藥、砂仁，加防風、桂枝各10 g，再服7劑。2019年12月2日三診，藥后諸癥已痊愈，隨訪2個月未再復發(fā)。

患者平素飲食偏嗜，胃納欠佳，面色偏黃為脾虛弱之證；四肢倦怠，少氣懶言為氣虛之象；而脾氣虛弱，清陽不升，鼻竅失養(yǎng)為本，風寒、異氣乘虛而襲，正邪相爭，爭而不勝，則鼻癢、噴嚏頻頻；脾氣虛弱，水濕不運，停聚鼻竅，故鼻塞、清涕連連、下鼻甲腫大、黏膜淡白；脾胃虛弱，受納、腐熟、輸布之功能失職，則腹脹便溏、食少納呆；少氣懶言、四肢倦怠乏力、舌質(zhì)淡、舌體胖、舌邊有齒痕、脈弱均為脾氣虛弱之象，辨證為脾氣虛弱，清陽不升，方藥選補中益氣湯加減，以達益氣健脾、升陽通竅之功，藥證相合，病遂能愈。

6 討論

AR的病機為臟腑虛損，正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固，風邪、寒邪或異氣侵襲，其以肺、脾、腎諸臟虛損為主，而脾與肺、腎存在生理、病理聯(lián)系。肺氣虛、肺受風寒，衛(wèi)表不固等可引起AR，而“肺為生氣之樞，脾為生氣之源”且“脾為肺之母，肺為脾之子”，因此，無論“子盜母氣”還是“母病及子”皆可按照虛則補其母的原則兼補脾氣。腎臟虛損，失于攝納，易致鼽涕不止，而腎為先天之本，依賴于脾后天之本供給之水谷精氣，因此治療腎虛可通過補后天以滋養(yǎng)先天。

脾為“后天之本”“氣血生化之源”，宗氣生成來源之一，脾主運化，主統(tǒng)血，脾氣主升，脾胃處中央，五行屬土，為肺金之母，水谷精微經(jīng)脾氣升清上輸，成衛(wèi)氣外達，繼肺中清氣融合成宗氣，以灌四旁，以養(yǎng)九竅，輸布周身。若脾胃健運，則肺氣、宗氣及營衛(wèi)生成輸布有序，清竅有所灌養(yǎng)，肺鼻不易受邪，若脾失健運，則氣血虧虛，難以吸收水谷精微，致使脾氣虛弱，清陽不升，邪害空竅，故鼻癢、鼻塞、噴嚏。脾失健運的原因多為脾虛，所以說脾虛乃AR的宿根，亦為其根本病機，其治療均可在補脾基礎上加減變化，為臨床掌握AR的辨證論治提供方向，因此，在AR的治療過程中當重視“益氣健脾，升陽通竅”之法。本文涉及內(nèi)治法、針灸、推拿法從脾論治AR，可達扶正祛邪之功，療效顯著。且從現(xiàn)代研究分析，脾在調(diào)節(jié)Th1/Th2的平衡、IFN-γ/IL-4比值方面具有作用，益氣健脾通竅的方藥如補中益氣湯、防風固本顆粒等可調(diào)節(jié)機體功能，糾正Th1/Th2失衡狀態(tài)，降低血清IL-4水平，降低鼻黏膜IL-5 mRNA表達水平從而緩解AR臨床癥狀，補中益氣湯中人參可降低IgE并緩解AR患者過敏癥狀、黃芪控制AR炎性狀態(tài)，在其共同作用下可調(diào)節(jié)機體免疫功能，提高患者免疫力，均表明“益氣健脾，升陽通竅”之法治療AR在緩解患者全身及局部癥狀方面起到良好效果，表明從脾論治AR具有重大意義，望為臨床診療提供參考。但現(xiàn)代研究對于從脾論治AR的中醫(yī)特色治療研究種類尚少，且對于從脾論治AR對ILC2、MC、上皮源性細胞因子等有無明顯改變、作用機理闡釋尚不全面，有待進一步科學研究。