張羽嘉 陳會(huì)君 燕春裕 劉桉君 趙御凱

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

心臟X綜合征也稱(chēng)微血管性心絞痛，是指具有典型勞力性心絞痛或者心絞痛的病證。本病患者有心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性（ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV持續(xù)時(shí)間為2 min）、心電圖ST段壓低（≥0.1 mV）等心肌缺血證據(jù)，而冠狀動(dòng)脈造影示冠脈正常或無(wú)阻塞性病變的一組臨床綜合征［1］。有學(xué)者［2］認(rèn)為其與內(nèi)皮功能障礙、血管痙攣、炎性反應(yīng)、雌激素不足、胰島素抵抗及自主神經(jīng)功能障礙等相關(guān)。心外膜中前小動(dòng)脈直徑約為100～500 μm，微小動(dòng)脈直徑小于100 μm，其主要參與心肌組織的血供調(diào)節(jié)，調(diào)控著心肌耗氧量和代謝水平［3］，此部分血管發(fā)生病變并且引發(fā)臨床癥狀時(shí)，常規(guī)血管造影難以觀察到。另一方面，冠狀動(dòng)脈微血管的收縮及舒張功能平衡影響著心肌細(xì)胞的供血供氧水平，相關(guān)血管舒縮因子如一氧化氮、內(nèi)皮素-1等，失去平衡時(shí)將會(huì)引發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙，隨之出現(xiàn)心絞痛癥狀［4］。相關(guān)研究證實(shí)，X綜合征患者青年女性發(fā)病率更高，且預(yù)后較差，此外部分文獻(xiàn)認(rèn)為其發(fā)病與女性情志因素有關(guān)［5］。當(dāng)前冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)日益成熟，但仍有許多具有胸痛的患者因冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示心臟外膜下大血管無(wú)阻塞，而誤認(rèn)為是其他非心血管疾病，導(dǎo)致本病容易誤診漏診。心臟X綜合征屬于微循環(huán)障礙范疇，研究表明加強(qiáng)對(duì)其治療，極大程度上有利于急性心肌梗死患者預(yù)后，同時(shí)減輕心肌再灌注的損傷［6］。近年來(lái)，心臟X綜合征發(fā)病率不斷升高，對(duì)其癥狀的改善以及預(yù)后防治問(wèn)題變得尤為重要，中醫(yī)藥在治療心臟X綜合征方面有明顯優(yōu)勢(shì)。本文通過(guò)梳理古今醫(yī)者對(duì)心臟X綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)及中醫(yī)特色治療等方面的認(rèn)識(shí)，總結(jié)眾多醫(yī)家對(duì)本病的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

古代醫(yī)書(shū)無(wú)對(duì)心臟X綜合征的具體記載，但依據(jù)微血管型心絞痛的臨床癥狀，可將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“真心痛”范疇，其病位在心，與肝脾相關(guān)，久則傷及腎臟［7］。

1.1 氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻 《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣必停留而瘀”。心臟X綜合征是本虛標(biāo)實(shí)之證，現(xiàn)代醫(yī)家張治祥教授認(rèn)為本病的基本病機(jī)是氣陰兩虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，并指出本病多發(fā)于氣血虧虛的中老年人［8］。同時(shí)，現(xiàn)代人因生活習(xí)慣不良及工作壓力等因素，易耗傷津液，久而易成陰虛體質(zhì)。陰血虧虛，腎精不足，兩者無(wú)法上濟(jì)于心，則易致心中陰血不足，久而發(fā)為胸痹。觀云等論述心臟X綜合征的主要病機(jī)為“氣虛血瘀，絡(luò)脈痹阻”，認(rèn)為心主血脈，與血液的充盈、脈管的通暢、心氣的推動(dòng)相關(guān)［9］。氣血當(dāng)以流通為貴，久病或者體虛的老年人，常氣血不足或脾胃虧虛，宗氣不生，心氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行不暢則瘀血內(nèi)生，終致心脈痹阻而發(fā)本病。

1.2 脾胃虧虛，飲食失節(jié) 脾胃不足，飲食不節(jié)是引發(fā)此病的內(nèi)在因素之一，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中曰“食氣入胃，濁氣歸心，淫精入脈”?！夺t(yī)宗必讀》中則指出“一有此身，必資谷氣……故曰后天之本在脾”，《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脫痛》中提出“夫心統(tǒng)性情……思慮則傷神，神傷臟……手心主包絡(luò)，受其邪而痛也”，在《靈樞·邪氣臟腑病形篇》中也指出“胃脘當(dāng)心而痛”這一觀點(diǎn)。吳建萍等總結(jié)鄧鐵濤教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心臟X綜合征主要與后天之本脾胃有關(guān)，并將病因病機(jī)整理為：一是脾胃受損則中氣不足，心氣亦隨之不足，最終心陽(yáng)虛則無(wú)力推動(dòng)脈絡(luò)運(yùn)行，從而導(dǎo)致脈道不暢，此外，脾胃化生不足則心血虧虛，久則致脈絡(luò)瘀阻；二是脾胃受損，則運(yùn)化失職，易生痰濕聚結(jié)于胸中，胸陽(yáng)不振則胸悶，痹阻心脈則胸痛［10］。黨曉晶等認(rèn)為心臟X綜合征多與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等因素有關(guān)，并提出“心脾相關(guān)，因痰致瘀”是本病的基本病機(jī)，認(rèn)為病位在于心，與肝脾兩臟緊密相關(guān)［11］。以五行關(guān)系方面討論，心在五行中屬火，脾則屬土，心為脾之母，脾則為心之子，當(dāng)子病及母或子盜母氣時(shí)，可相互為病；以氣化關(guān)系方面討論，脾胃為人體后天之本，亦為氣血生化之源，主運(yùn)化與受納，同時(shí)心主血脈，血脈中氣血與脾胃的盛衰密切相連，故脾胃不足抑或是虧虛皆可引發(fā)此病。

1.3 肝腎不足，功能失調(diào) 《素問(wèn)·五臟生成》中相關(guān)記載到“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟……心之合脈也，其榮色也，其主腎也”?！毒霸廊珪?shū)》則曰“心本乎腎”，眾多文獻(xiàn)中提到微血管性心絞痛的根本原因是“肝腎不足，功能失調(diào)”。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)控著全身氣血，起到樞紐之作用，肝主藏血又為血海，又稱(chēng)之為經(jīng)血之本源；腎主藏精，其中先天之精可化生人體所需的元?dú)?，起到激發(fā)和推動(dòng)人體的生命活動(dòng)的作用；腎精填髓即化生血液，形成濡養(yǎng)全身的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，肝腎功能失調(diào)，各司之職失守，腎精不足，肝失疏泄、失于藏血，則絡(luò)脈不和，故肝腎精血不足易患本?。?2］。

2 治則治法

心臟X綜合征多為虛實(shí)夾雜，臨床中治療本病宜先治其標(biāo)，后治其本；針對(duì)標(biāo)實(shí)，多應(yīng)活血化瘀、疏肝理氣、泄?jié)峄?，其中活血化瘀貫穿始終，本虛宜補(bǔ)，可為補(bǔ)氣溫陽(yáng)、健脾和胃、滋補(bǔ)肝腎等，尤重補(bǔ)益心氣。

2.1 益氣活血，化瘀止痛法 《素問(wèn)·經(jīng)脈》云“氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。《臨證指南醫(yī)案·諸痛》曰“癥之虛者，氣餒不能充運(yùn)，血衰不能滋榮，治當(dāng)養(yǎng)氣補(bǔ)血，而兼寓通于補(bǔ)”。張世亮教授采用益氣活血法診治心臟X綜合征氣虛血瘀型患者，選用其經(jīng)驗(yàn)方人參四物湯加減（人參、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍、煅牡蠣、龍眼肉、三七粉、丹參、麥冬等），治療后患者胸悶胸痛癥狀明顯改善，心電圖等相關(guān)檢查也提示病情好轉(zhuǎn)［13］。張穎莉等臨床應(yīng)用益氣活血，化瘀止痛法治療上述同類(lèi)型患者，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)組上加用中成藥芪參膠囊（黃芪、丹參、人參、茯苓、三七、水蛭、紅花、川芎、山楂、蒲黃、制首烏、葛根、黃芩、玄參、甘草等），治療12周后，患者心絞痛療效治療組明顯高于對(duì)照組［14］。田相同等將80例心臟X綜合征患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組選用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬益氣活血方（黃芪、麥冬、五味子、桂枝、生地黃、白芍、川芎、丹參、冰片、水蛭、元胡、茯苓、陳皮、炙甘草等），2周后觀察臨床療效。結(jié)果顯示兩組治療均可改善患者臨床癥狀，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明自擬益氣活血方治療氣虛血瘀型心臟X綜合征效果優(yōu)于常規(guī)治療［15］。

2.2 健脾化痰，活血化瘀法 《靈樞·經(jīng)脈》云“脾足太陰之脈……其之者，復(fù)從胃，別上膈，注心中”。《醫(yī)學(xué)正傳》指出“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”?！堆C論》曰“須知痰水之壅，由瘀血使然”，也指出痰與瘀血息息相關(guān)。齊鋒等應(yīng)用化痰活血化瘀的方法治療本病，選用自擬莪術(shù)膠囊（莪術(shù)、三七、白術(shù)、生龍骨、生牡蠣、黃芪等），臨床觀察證實(shí)該法可以緩解患者臨床癥狀，心肌缺血指標(biāo)改善［16］。劉洲在臨床中應(yīng)用祛痰活血，宣痹止痛的方法治療痰阻血瘀型的微血管性心絞痛患者，方用二陳湯合血府逐瘀湯（陳皮、茯苓、瓜蔞、薤白、通草、細(xì)辛、白芷、蓽茇、丹參、桃仁、紅花、川芎、赤芍、柴胡、枳殼、百合、合歡皮、炒酸棗仁、柏子仁等），并根據(jù)患者證候進(jìn)行加減，結(jié)果對(duì)改善患者心絞痛癥狀及預(yù)后均有顯著療效［17］。杜海波等在對(duì)氣虛痰濁血瘀型的微血管性心絞痛患者臨床觀察中，將治療組患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用參紅化濁通絡(luò)顆粒（生曬參、丹參、紅景天、瓜蔞等）治療，治療組療效高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)參紅化濁通絡(luò)顆粒治療本類(lèi)型患者具有較好療效［18］。

2.3 活血化瘀，理氣止痛法 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“氣為血之帥，血為氣之母”，《沈氏尊生書(shū)》曰“氣運(yùn)于血，血隨氣以周流，氣凝血亦凝矣，氣凝在何處，血亦凝在何處”《證治匯補(bǔ)》記載“治血必先調(diào)氣，氣順則血行”。秦海鳳等運(yùn)用芳香溫通，益氣活血法治療此病，選取麝香保心丸（人工麝香、人參提取物、肉桂、蟾蜍、蘇合香、人工牛黃、冰片等），結(jié)果表明麝香保心丸可減輕血管內(nèi)皮損害，其不僅可以改善內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能，還可以改善心肌缺血并增加心肌微循環(huán)灌注，尤其對(duì)女性絕經(jīng)后綜合征治療亦有臨床較好效果［19］。梁越鳳等運(yùn)用活血化瘀、行氣止痛法，采用中成藥心可舒片治療77例原發(fā)性穩(wěn)定型微血管性心絞痛患者，結(jié)果心絞痛療效治療組療效高于對(duì)照組，說(shuō)明心可舒片治療氣滯血瘀型心臟X綜合征療效果顯著，且較中藥湯劑相比服用方便［20］。陸峰教授用其經(jīng)驗(yàn)方逍遙散合桂枝甘草龍牡湯加減（柴胡、當(dāng)歸、白芍、桂枝、牡蠣、龍骨、郁金、炙甘草、首烏藤、黃柏、牡丹皮、生地黃、知母、百合、蓮子心）治療微血管心絞痛肝氣郁滯證，表明此經(jīng)驗(yàn)方有助于臨床肝氣郁滯型患者的治療［21］。此類(lèi)方法在臨床中亦適用于治療肝郁氣滯型的X綜合征更年期女性患者。

2.4 滋補(bǔ)肝腎，理氣活血法 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“為肝氣能上達(dá)，故能助心氣之宣通，為肝氣能下達(dá)，故能助腎氣之疏泄”?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》論述到“腎病者……虛則心中痛”。心臟X綜合征患者中以圍絕經(jīng)期女性患者更多，較男性相比，除了強(qiáng)體力活動(dòng)，其癥狀由休息、睡眠和精神緊張誘發(fā)的可能性更大［22］。圍絕經(jīng)期女性腎精虧虛，且陰陽(yáng)易失衡，肝腎陰虛失其濡養(yǎng)，易導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢，肝失疏泄則氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，瘀阻于胸中則致胸痛，故陰血不足、氣滯血瘀為女性心臟X綜合征患者的病因病機(jī)［23］。陳艷秋等觀察80例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組選用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組選用二仙湯加味顆粒劑（二仙湯加葛根、香附、遠(yuǎn)志等），結(jié)果表明治療組患者癥狀緩解和心肌缺血指標(biāo)好轉(zhuǎn)程度皆?xún)?yōu)于對(duì)照組，證實(shí)二仙湯加減治療心臟X綜合征圍絕經(jīng)期女性患者安全有療［24］。陳良友等對(duì)106例更年期女性微血管性心絞痛患者進(jìn)行臨床觀察，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加自擬益腎解郁通脈湯（熟地黃、山茱萸、枸杞子、麥冬、柴胡、郁金、黃芪、當(dāng)歸尾、地龍、甘草等），結(jié)果發(fā)現(xiàn)本療法療效確切，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，顧及標(biāo)本，值得臨床長(zhǎng)期應(yīng)用［25］。本治法普遍適用于更年期女性心臟X綜合征患者，供臨床治療參考。

2.5 中醫(yī)特色療法 在臨床治療中，中醫(yī)特色療法體現(xiàn)在針灸、穴位貼敷、耳穴壓豆等方面，對(duì)疾病起到輔助治療的作用，其中宋柏奇等運(yùn)用針灸治療微血管性心絞痛，穴位選取經(jīng)驗(yàn)穴位（心俞、內(nèi)關(guān)、膻中、氣海、關(guān)元、厥陰俞、膈俞、足三里、曲澤等），同時(shí)配合其他常規(guī)藥物治療，經(jīng)15 d治療，療效較常規(guī)治療更加顯著［26］。孫江順利用中藥微波穴位導(dǎo)入治療心臟X綜合征，采用中藥、經(jīng)絡(luò)穴位及微波物理導(dǎo)入三位一體的新給藥途徑進(jìn)行治療，結(jié)果證實(shí)該法對(duì)氣滯血瘀型X綜合征療效確切且方法簡(jiǎn)便實(shí)用，無(wú)毒副作用，具有較高臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值［27］。

3 結(jié) 語(yǔ)

隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，冠狀動(dòng)脈造影檢查已發(fā)展成為一項(xiàng)判斷心臟疾病的成熟檢查，但其也有一定的局限性。臨床中許多患者該項(xiàng)檢查提示正常，但有典型心絞痛癥狀及體征時(shí)，應(yīng)注重考慮是否為心臟微循環(huán)障礙疾病，以防誤診漏診，給予精準(zhǔn)診治。中醫(yī)藥治療心臟X綜合征以活血化瘀貫穿始終，根據(jù)不同證型辨證論治，如年老體虛及PCI術(shù)后患者多益氣活血，體胖痰濕患者多健脾化痰，青年患者多理氣活血，圍絕經(jīng)期婦女多疏肝解郁、滋補(bǔ)肝腎，并配合中醫(yī)特色輔助療法。目前對(duì)于心臟X綜合征研究較少，中醫(yī)治療研究大多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，期待今后有循證醫(yī)學(xué)研究可以為本病提供一套系統(tǒng)科學(xué)的證候分型和治則治法。