劉子?jì)?薛 冰 張 敏 任玉蘭

成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075

針灸處方的發(fā)展經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家不斷的實(shí)踐、總結(jié)、再實(shí)踐和積累，形成了一個(gè)融理、法、方穴為一體的知識(shí)體系，其過(guò)程是漫長(zhǎng)的，筆者收集不同時(shí)期的針灸處方文獻(xiàn)，從處方結(jié)構(gòu)和內(nèi)容方面分析不同時(shí)期針灸處方的特點(diǎn)。

1 秦漢時(shí)期

秦漢時(shí)期已出現(xiàn)針灸處方的雛形，《扁鵲倉(cāng)公列傳》中記述了6則針灸醫(yī)案，老官山漢墓出土了目前最早的針?lè)綄?zhuān)著[1]，記載40首針刺處方，但最具有代表性的還是《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》)，該書(shū)是中醫(yī)學(xué)理論的奠基之作，同時(shí)也是秦漢時(shí)期針灸處方的集成之書(shū)，共載針灸處方308首，即見(jiàn)于針灸處方專(zhuān)篇如《刺腰痛論》《刺瘧論》《繆刺論》等，又穿插于醫(yī)經(jīng)理論之中，如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》《靈樞·邪氣臟腑病形》等。因秦漢為針灸理論的萌芽時(shí)期，故該書(shū)針灸處方存在以下特點(diǎn)。

1.1 處方結(jié)構(gòu)不相統(tǒng)一 病癥、腧穴、刺灸法、刺激量是針灸處方的四大基本元素，《內(nèi)經(jīng)》所載針灸處方結(jié)構(gòu)主要分為以下幾類(lèi)：①病癥+腧穴：厥心痛，腹脹胸滿(mǎn)，心尤痛甚，胃心痛也，取之大都、太白。②病癥+刺灸法+腧穴：腰痛上寒，刺足太陽(yáng)陽(yáng)明。③病癥+刺灸法+腧穴+刺激量：陽(yáng)明令人腰痛，不可以顧，顧如有見(jiàn)者，善悲，刺陽(yáng)明于胻前三痏，上下和之出血，秋無(wú)見(jiàn)血。④病癥+刺灸法+腧穴+補(bǔ)瀉：厥頭痛，頭痛甚，耳前后脈涌有熱，瀉出其血，后取足少陽(yáng)。以上4條原文可知《內(nèi)經(jīng)》針灸處方結(jié)構(gòu)逐步完善，第1方只記載病癥和治療部位，未標(biāo)明刺灸法；第2方記載了病癥、刺灸法、治療部位；第3方不僅對(duì)病癥描述詳細(xì)，還說(shuō)明具體刺法(刺絡(luò)放血法)、治療部位、刺激量；第4方包含了病癥、刺血法、治療部位，并開(kāi)始涉及取穴的先后及補(bǔ)瀉。

1.2 刺灸部位名稱(chēng)多樣 由于秦漢是腧穴學(xué)說(shuō)尚未成熟，故《內(nèi)經(jīng)》針灸處方中的腧穴名稱(chēng)也并不統(tǒng)一，既有大量以經(jīng)脈名命名的“經(jīng)脈穴”，如足太陽(yáng)、足陽(yáng)明、足少陽(yáng)等；也有很多只有部位而無(wú)穴名的具體部位，如耳前后動(dòng)脈、腕骨下、手足爪甲上、項(xiàng)中兩筋間等；還有部分有具體名稱(chēng)的穴位，如大都、太白、魚(yú)際、風(fēng)府、人迎等。

1.3 刺血療法較普遍 在《內(nèi)經(jīng)》177首的針刺處方中，有61首采用了刺血療法，涉及病癥包括痛癥(21)、瘧疾(13)、癲狂(7)、厥病(3)、肺病(2)、水腫(1)等，痛癥之中又以腰痛為多(10)，其次為胸脅痛(4)、顑痛(2)。此外，《內(nèi)經(jīng)》針灸處方中的刺灸部位有不少是“經(jīng)脈穴”，黃龍祥[2]認(rèn)為經(jīng)脈穴是集診脈部位與刺灸部位一體的動(dòng)脈搏動(dòng)處，與血脈理論密切相關(guān)，黃濤[3]認(rèn)為對(duì)經(jīng)脈穴的刺激方法主要以刺脈放血為主，可見(jiàn)早期刺血療法在針灸治療中是一種重要的治療手段。

老官山漢墓出土的醫(yī)簡(jiǎn)《刺數(shù)》，雖針?lè)綌?shù)量偏少，但其行文體例統(tǒng)一，相比之下，《內(nèi)經(jīng)》所載針灸處方在體例、結(jié)構(gòu)和術(shù)語(yǔ)特征方面都呈現(xiàn)多樣化，其原因在于文獻(xiàn)來(lái)源，該書(shū)針灸處方乃集秦漢時(shí)期的百家之書(shū)，每一學(xué)派對(duì)針灸理論和實(shí)踐的不同認(rèn)識(shí)以及每個(gè)時(shí)期經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說(shuō)發(fā)展情況的差異，使得《內(nèi)經(jīng)》中的針灸處方出現(xiàn)了體例的多樣、腧穴名稱(chēng)的不同和治療方法上的差異，倒呈現(xiàn)了一幅百家爭(zhēng)鳴的學(xué)術(shù)繁榮景象。

2 晉唐時(shí)期

西晉時(shí)期皇甫謐第一次系統(tǒng)整理針灸學(xué)專(zhuān)著《針灸甲乙經(jīng)》，由《素問(wèn)》、《靈樞》、《明堂孔穴針灸治要》三書(shū)類(lèi)集匯編而成。主要代表的還是東漢以前的針灸處方。最能反映晉唐時(shí)期針灸處方的是《曹氏灸方》《肘后備急方》《小品方》等綜合性方書(shū)，而這些醫(yī)書(shū)記載的針灸方基本上被孫思邈《千金要方》所輯錄，因此，說(shuō)此書(shū)為晉唐時(shí)期針灸處方的集成之作也無(wú)不妥。該書(shū)卷三十“孔穴主對(duì)法”除婦人病第八為針灸方外，余系從《黃帝明堂經(jīng)》和各家腧穴主治內(nèi)容摘錄而來(lái)，并非針灸處方。另一部分針灸處方內(nèi)容主要散在于針灸卷外各篇病癥的藥方之末，后被孫思邈集中收錄于《千金翼方》針灸卷中。晉唐時(shí)期針灸方有以下特點(diǎn)：

2.1 處方結(jié)構(gòu)基本統(tǒng)一 晉唐時(shí)期針灸方結(jié)構(gòu)已經(jīng)統(tǒng)一，基本包括兩種形式，一是病癥、刺灸部位、刺灸量，如“心痛，堅(jiān)煩氣結(jié)，灸太倉(cāng)百壯”；二是病癥、刺灸部位、刺激量、腧穴定位，如：“小腸熱滿(mǎn)，灸陰都，隨年壯，穴在挾中脘兩邊相去一寸是”，這段時(shí)期針灸處方在結(jié)構(gòu)上已經(jīng)包含了針灸方的基本要素。對(duì)于處方病癥沒(méi)有過(guò)多經(jīng)絡(luò)、臟腑理論的修飾。直接冠以病癥名或癥狀，如“勞淋，灸足太陰百壯，穴在內(nèi)踝上三寸，三報(bào)之”。

2.2 刺灸部位仍有多樣 縱觀《千金要方》針灸處方，刺灸部位主要采用3種形式，一是已經(jīng)規(guī)范命名的腧穴；二是采用具體部位，對(duì)于顯著的身體標(biāo)志如手足、腕踝關(guān)節(jié)、身體橫紋處、脊椎等，均以指出刺灸的具體部位，如：“腰痛，灸腳跟上橫紋中白肉際十壯，良”，“嗽，灸兩乳下黑白際各百壯，即瘥”，這種描述明確的刺灸部位，相對(duì)來(lái)說(shuō)較為準(zhǔn)確、易懂。三是以各種度量定位，包括竹量、杖量、繩量和線(xiàn)量、蒲量等多種定位方法，如“腰痛不得俯仰者，令患人正立，以竹柱地度至臍，斷竹乃以度背脊，灸竹上頭處，隨年壯。灸訖藏竹，勿令人知”、“咳，又以蒲當(dāng)乳頭周匝圍身，令前后正平，當(dāng)脊骨解中，灸十壯。又以繩橫量口中，折繩從脊，灸繩兩頭邊各八十壯，三報(bào)，三日畢”，此種定位方式不僅復(fù)雜，還會(huì)因各人取材的形狀大小不同而產(chǎn)生誤差，故在后世針灸典籍中少有流傳。

2.3 重灸輕針?biāo)枷肓餍?據(jù)統(tǒng)計(jì)，《千金要方》所載針灸方656首，針?lè)絻H75首，灸方有581首，占88.56%。反映了晉唐時(shí)期的醫(yī)家們十分崇尚重灸輕針的思想。劉渝波[4]對(duì)《肘后備急方》記載的針灸處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)109條針灸處方中，針?lè)絻H4處、灸方84處。東晉陳延之在“灸法要穴”中提到“針術(shù)須師乃行，其灸則凡人便施，為師解經(jīng)者，針灸隨手而行，非師解文者，但依圖詳文則可灸，野間無(wú)圖，不解文者，但隨病所在便灸之，皆良法”，強(qiáng)調(diào)了灸方操作的簡(jiǎn)易性。《外臺(tái)秘要方》明堂卷及各篇病癥下只錄灸法灸方。也許是因?yàn)榫姆ㄖ尾〔粌H療效可見(jiàn)，而且實(shí)踐性強(qiáng)、安全性高，更容易普及大眾，再加戰(zhàn)亂導(dǎo)致醫(yī)藥資源短缺，針灸治療的務(wù)實(shí)性與簡(jiǎn)易性就顯得十分重要。

3 宋金元時(shí)期

宋代針灸處方文獻(xiàn)主要包括《圣濟(jì)總錄》和《針灸資生經(jīng)》，前者為官方編撰的綜合性方書(shū)，針灸門(mén)3卷載53類(lèi)病癥相關(guān)針灸方，主要輯自《素問(wèn)》、《靈樞》、《千金要方》和《針灸甲乙經(jīng)》。后者為王執(zhí)中編撰的針灸專(zhuān)著，卷三至卷七羅列了206種病癥，分類(lèi)十分細(xì)致，各病癥下是將腧穴主治、針灸方、醫(yī)案混雜排列，針灸方主要輯自《千金要方》針灸卷外各篇及少量《針灸甲乙經(jīng)》原文。二書(shū)同為類(lèi)集性文獻(xiàn)，處方也沒(méi)有創(chuàng)新性。

金元時(shí)期是針灸處方發(fā)展活躍的時(shí)期，具有代表性的是王國(guó)瑞的《針灸玉龍經(jīng)》和杜思敬的《針經(jīng)摘英集》?！夺樉挠颀埥?jīng)》有關(guān)針灸處方的記載有兩篇，一是“玉龍歌”，以歌訣形式編輯針灸處方，共列91種病癥，載有83首針灸方；二是“盤(pán)石金直刺秘傳”共載針灸方53首；《針經(jīng)摘英集》為金元醫(yī)書(shū)中針灸內(nèi)容的集成書(shū)，共收錄針?lè)?6首，載入“治病直刺訣”篇。這個(gè)時(shí)期的針灸處方主要特點(diǎn)如下：

3.1 處方結(jié)構(gòu)更加完整 金元時(shí)期所載針灸處方的結(jié)構(gòu)在“病癥、刺灸部位、刺灸量”的基礎(chǔ)上增加了“定位、刺法、補(bǔ)瀉”3個(gè)元素，如：①脊膂強(qiáng)痛瀉人中，挫閃腰疼亦可針。委中亦是腰疼穴，任君取用兩相通。人中：即水溝穴，在鼻下三分銜水突起處是穴。針三分，向上些，少瀉無(wú)補(bǔ)，法灸七壯。委中：在膝后腘紋動(dòng)脈中。針一寸，見(jiàn)血即愈。(《針灸玉龍經(jīng)·玉龍歌》)②治腎虛腰痛久不已：刺足少陽(yáng)經(jīng)肩井二穴。次針足太陽(yáng)經(jīng)腎俞二穴，在背俞部第十四椎下兩旁相去各一寸五分，與臍平。針入五分，留七呼，可炙，以年為壯。(《針經(jīng)摘英集》)

第一首方先用歌訣形式描述腰脊強(qiáng)痛的癥狀及選穴，后對(duì)方中所選穴位的定位、針刺深度、針刺方向、留針時(shí)間、艾灸量及補(bǔ)瀉要求進(jìn)行詳細(xì)的描述。第二首方更是在腧穴面前標(biāo)明所屬經(jīng)絡(luò)，使針灸處方在結(jié)構(gòu)和內(nèi)容上更加的完整。

3.2 刺灸部位名稱(chēng)統(tǒng)一 繼北宋王惟一編著《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》之后，腧穴學(xué)說(shuō)已發(fā)展成熟，腧穴的數(shù)量、命名及歸經(jīng)都已規(guī)范統(tǒng)一。金元時(shí)期針灸處方的治療部位均為統(tǒng)一命名的腧穴，腧穴定位也以《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》為參照標(biāo)準(zhǔn)，為后人省去了大部分考察“特異穴”的時(shí)間。

3.3 配穴理論發(fā)展豐富 在宋以前針灸處方多以單穴方為主，金元時(shí)期大量多穴處方興起，如《玉龍歌》83首針灸方中，單穴方31首，多穴方52首，占62.65%；《盤(pán)石金直刺秘傳》53首針灸方中，單穴方15首，多穴方38首，占71.69%；《針經(jīng)摘英集》96首針?lè)街袉畏絻H13首，多穴方83首，占86.45%，針灸配穴處方已經(jīng)占據(jù)了主流位置。從另一方面也反映了配穴理論和方法在這個(gè)時(shí)期已經(jīng)發(fā)展的開(kāi)始豐富，產(chǎn)生了不少針灸配穴理論，主要內(nèi)容有交經(jīng)八穴、十二經(jīng)原穴夫婦相合法、穴法相應(yīng)、擔(dān)截配穴法等[5]。

3.4 重視刺法的運(yùn)用 針刺處方自晉以后一度低落，在金元時(shí)期又重新興起，與此同時(shí)刺法的運(yùn)用也在金元時(shí)期開(kāi)始豐富，主要體現(xiàn)在針刺的深度、方法及針具的選擇三個(gè)方面。如《玉龍歌》治臂腕痛方：

手臂相連手腕疼，液門(mén)穴內(nèi)下針明。更有一穴名中渚，瀉多勿補(bǔ)疾如輕。

液門(mén)：在手小指次指本節(jié)后。針入一分，沿皮向后透入陽(yáng)池，瀉之。

中渚：在小指次指岐骨間，本節(jié)后。針入一分，沿皮向后透腕骨，瀉之。

方中液門(mén)、中渚二穴均在手背掌指關(guān)節(jié)附近，部位表淺，針入一分，同時(shí)采用了一針兩穴的透刺法。

《針經(jīng)摘英集》不僅描述了進(jìn)針深度，還詳細(xì)論述刺法及得氣指標(biāo)，如治偏正頭痛針?lè)剑骸按淌稚訇?yáng)經(jīng)絲竹空二穴，在眉后陷中。禁灸，以患人正坐舉手下針，針入三分。次針足少陽(yáng)經(jīng)風(fēng)池二穴，在腦后風(fēng)府穴兩旁，同身寸之各二寸。針入七分，吸氣五口，頂上痛為效。次針手陽(yáng)明經(jīng)合谷二穴，在手大指歧骨間陷中。隨患人咳嗽一聲下針，刺五分，內(nèi)捻針，令病人吸氣三口；次外捻針，呼氣三口；次又內(nèi)捻針，吸氣五口，令人覺(jué)針下一道痛如線(xiàn)，上至頭為度，長(zhǎng)呼一口氣出針”。同時(shí)該書(shū)對(duì)處方病癥所選的針具也有要求，涉及的針具包括三棱針、長(zhǎng)針、燔針、圓利針和毫針等。

4 明清時(shí)期

明清時(shí)期針灸學(xué)發(fā)展已近成熟，針灸處方文獻(xiàn)更是層出不窮，單是針灸文獻(xiàn)類(lèi)集的就有《針灸大全》《針灸聚英》《針灸大成》《楊敬齋針灸全書(shū)》《針灸逢源》《勉學(xué)堂針灸集成》等針灸專(zhuān)著。最具代表性的是楊繼洲的《針灸大成》，該書(shū)是集明以前針灸文獻(xiàn)之大成，卷一載《素問(wèn)》經(jīng)文，卷二、卷三收錄了金元至明代大量針灸歌賦，卷八摘錄《神應(yīng)經(jīng)》《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》《乾坤生意》等針灸文獻(xiàn)，共載670首針灸方，卷九“治癥總要”以問(wèn)答形式載針灸方151首。

4.1 處方偏向癥穴對(duì)應(yīng) 明代醫(yī)家不斷對(duì)針灸歌賦進(jìn)行補(bǔ)充和發(fā)展，但對(duì)于針灸處方歌訣不再像《玉龍歌》一樣注重處方結(jié)構(gòu)的完整性，除《治病十一穴歌》所載11首針灸方結(jié)構(gòu)比較完整外，其他歌賦更偏向于癥穴的對(duì)應(yīng)關(guān)系。如《百癥賦》“耳聾氣閉，全憑聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)；面上蟲(chóng)行有驗(yàn)，迎香可取”，《肘后歌》“風(fēng)痹痿厥如何治？大杼、曲泉真是妙，兩足兩脅滿(mǎn)難伸，飛虎神針七分到，腰軟如何去得根，神妙委中立見(jiàn)”。在另一方面，傳統(tǒng)形式的針灸方也只記載“病癥、腧穴”兩個(gè)元素，如八卷所載腰痛方“腰痛：肩井 環(huán)跳 陰市 三里 委中 承山 陽(yáng)輔 昆侖 腰俞 腎俞”。

4.2 組方配穴發(fā)展成熟 由于歷代醫(yī)家的不斷積累，到明代時(shí)針灸處方的數(shù)量迅速增長(zhǎng)，病癥分類(lèi)更加細(xì)致，主要以癥狀和病因病機(jī)進(jìn)行分類(lèi)，如唐代的治腰痛方增加為腰脊強(qiáng)痛、腰腳疼痛、腎虛腰痛、挫閃腰脅痛等。同時(shí)在組方配穴方面，多穴處方成為主流，明代處方選穴多以3～7穴為主，清代又增多，所用配穴方法包括局部取穴法、鄰近取穴法、局部與鄰近取穴配合法、遠(yuǎn)近配穴法、上下配穴法、前后配穴法、表里配穴法、手足同名經(jīng)配穴法、絡(luò)穴配穴法等10種以上的配伍。

4.3 處方病癥闡述詳細(xì) 明初劉純編撰的《傷寒治例》和《雜病治例》兩卷中載大量針灸方，被《針灸聚英》和《針灸大成》收錄。所列病癥以《傷寒雜病論》為主，并對(duì)病因病機(jī)進(jìn)行闡述，如偏正頭風(fēng)方：“風(fēng)池 合谷 絲竹空，問(wèn)曰：以上穴法，刺如不效，何也？答曰：亦有痰飲停滯胸膈，賊風(fēng)串入腦戶(hù)，偏正頭風(fēng)，發(fā)來(lái)連臂內(nèi)痛，或手足沉冷，久而不治，變?yōu)榘c瘓，亦分陰陽(yáng)針之。或針力不到，未效，可刺中脘，以疏其下疾，次針三里，瀉去其風(fēng)，后針前穴。中脘 三里 解溪”(《針灸大成·治癥總要》)，該方不僅對(duì)偏正頭風(fēng)的病因病機(jī)進(jìn)行分析，還對(duì)針刺不效或復(fù)發(fā)的情況列了后備方案。

4.4 灸療法進(jìn)一步創(chuàng)新 灸療法在晉唐時(shí)期曾風(fēng)靡一時(shí)，但多以直接灸為主，明清時(shí)期灸法在原來(lái)直接灸的基礎(chǔ)上得到創(chuàng)新，不僅出現(xiàn)了隔鹽灸、隔姜灸、隔蒜灸、附子餅灸等間接灸法，還發(fā)展了雷火神針、太乙神針兩種以灸代針的灸治法?！夺樉拇蟪伞份d：“治閃挫諸骨間痛，及寒濕氣而畏刺者。用沉香、木香、乳香、茵陳、羌活、干姜、穿山甲各三錢(qián)，麝少許，蘄艾二兩，以綿紙半尺，先鋪艾茵于上，次將藥末摻卷極緊，收用。按定痛穴，筆點(diǎn)記，外用紙六七層隔穴，將卷艾藥，名雷火針也，取太陽(yáng)真火，用圓珠火鏡皆可，燃紅按穴上，良久取起，剪去灰，再燒再按，九次即愈?！贝朔綄⒅兴帯娜跒橐惑w，隔紙點(diǎn)穴以治療寒濕之氣導(dǎo)致的痛癥，標(biāo)志著灼燒痛灸向無(wú)痛灸的發(fā)展。清代韓貽豐、范毓又在此基礎(chǔ)上發(fā)展了太乙神針，并廣泛運(yùn)用于各科疾病。

5 小結(jié)

縱觀秦漢至明清的針灸處方，秦漢作為針灸處方發(fā)展的初期階段，不管處方結(jié)構(gòu)還是內(nèi)容都具有多樣性，在刺激方法上是以針?lè)綖橹?，刺血療法為早期針灸治療的重要手段。晉唐時(shí)期崇尚務(wù)實(shí)簡(jiǎn)易，重灸輕針，灸方成為主流。宋金元時(shí)期處方結(jié)構(gòu)更加完善，刺灸部位規(guī)范統(tǒng)一，對(duì)針刺方法、補(bǔ)瀉的運(yùn)用十分重視。明清時(shí)期注重癥穴關(guān)系的對(duì)應(yīng)，同時(shí)對(duì)處方病癥的病因病機(jī)進(jìn)行闡釋?zhuān)@個(gè)時(shí)期處方數(shù)量劇增，用穴逐步增加數(shù)量，腧穴配伍理論已經(jīng)成熟，灸法方面更是得到了進(jìn)一步的發(fā)展。