鐘長(zhǎng)鳴 韓舒敏 黃 寧

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

膽堿能性蕁麻疹是物理性蕁麻疹的一種類(lèi)型，在人群發(fā)病率為4.16%～11. 2%，多發(fā)于15～30歲之間的青少年[1]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，情緒、精神緊張等情志因素與膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病密切相關(guān)，而中醫(yī)認(rèn)為情志因素與肝臟密切相關(guān)，肝主情志，調(diào)暢氣機(jī)，肝喜條達(dá)，而惡抑郁，故認(rèn)為膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病與肝的功能失調(diào)有著緊密的聯(lián)系。其好發(fā)部位為軀干，其次是四肢，掌跖和腋下一般不受影響。本病皮損的臨床表現(xiàn)為數(shù)量不等的針尖至綠豆大小的丘疹或小風(fēng)團(tuán)，周?chē)@有輕度紅暈，并伴有顯著的針刺樣瘙癢或疼痛，一部分患者可以表現(xiàn)為劇烈瘙癢而沒(méi)有出現(xiàn)皮疹，可因情緒波動(dòng)、精神緊張焦慮、或應(yīng)激事件等誘發(fā)，根據(jù)其癥狀體征，本病可歸屬于中醫(yī)“癮疹”或者“赤疹”的范疇。本文結(jié)合膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制，總結(jié)黃寧教授治療膽堿能性蕁麻疹的辨證思路及用藥規(guī)律，具體介紹如下。

1 膽堿能性蕁麻疹的現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制

雖然近幾年關(guān)于膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制研究取得重大的進(jìn)展，但其發(fā)病機(jī)制仍未完全清楚。原先主流的觀點(diǎn)認(rèn)為：大腦體溫調(diào)節(jié)中樞受到機(jī)體深部體溫升高的刺激，如增熱的血流，情緒激動(dòng)、受熱、興奮、運(yùn)動(dòng)等因素可以使機(jī)體深部溫度升高[2]，給體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞了一個(gè)信號(hào)，大腦體溫調(diào)節(jié)中樞接收到這個(gè)信號(hào)后迅速做出反饋，通過(guò)刺激膽堿能性神經(jīng)進(jìn)而釋放乙酰膽堿，乙酰膽堿釋放后通過(guò)作用于肥大細(xì)胞，誘使肥大細(xì)胞脫顆粒進(jìn)而釋放組胺，組胺具有強(qiáng)烈的舒張血管作用，可導(dǎo)致毛細(xì)血管或者微靜脈的血管擴(kuò)張、血管通透性增加，進(jìn)而增加機(jī)體散熱，然而血管通透性增加會(huì)使少量的血漿漏入組織中而產(chǎn)生局部水腫、瘙癢等癥狀。隨著近幾年不斷的研究發(fā)現(xiàn)，隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出后，越來(lái)越能認(rèn)識(shí)到精神和心理因素在皮膚病的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要的角色。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生理學(xué)方面的研究[3]已經(jīng)初步證實(shí)，膽堿能性蕁麻疹多由精神緊張、情緒波動(dòng)、應(yīng)激事件等誘發(fā)，可見(jiàn)其與精神、心理因素的關(guān)系十分密切。

2 肝與膽堿能性蕁麻疹關(guān)系的理論基礎(chǔ)

2.1 肝主藏血，氣血充足，肝木得養(yǎng)是皮膚潤(rùn)澤的基礎(chǔ) 主要有兩個(gè)方面的要素影響著肌膚的潤(rùn)澤：一則依賴(lài)肝的疏泄功能，若肝的疏泄功能正常，全身氣機(jī)調(diào)暢，則肝血充足，肝木得養(yǎng)，則肌膚紅潤(rùn)；二則來(lái)源于營(yíng)血的滋養(yǎng)，若營(yíng)血不足，血虛日久生風(fēng)化燥，風(fēng)燥之邪留滯于肌膚，故而肌膚得不到營(yíng)血滋養(yǎng)，則可引起一系列的問(wèn)題，如皮膚瘙癢、干燥等癥狀；正如《外科正宗》言，氣血不充盛，皮膚就會(huì)變干燥且沒(méi)有光澤，若四肢皮膚已經(jīng)干燥且沒(méi)有光澤，那么血敗生命都難以保全；《丹溪心法》亦云，各種癢均由虛引起，因肌腠得不到血的滋養(yǎng)，所以表現(xiàn)為癢。肝者，主藏血，若氣血生化乏源，肝藏血匱乏，漸而血脈空虛，血虛生風(fēng)生燥，則表現(xiàn)為瘙癢。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為劇烈運(yùn)動(dòng)能誘發(fā)膽堿能性蕁麻疹的發(fā)生，主要因?yàn)榇竽X體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)激烈運(yùn)動(dòng)促使機(jī)體深部體溫升高做出的反饋調(diào)節(jié)，釋放乙酰膽堿，經(jīng)過(guò)一系列反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)膽堿能性蕁麻疹[2，4]。從中醫(yī)理論的角度分析,在《靈樞·邪客》里講到:營(yíng)氣者,分泌津液,流注于脈,便化為血。汗是由津液所化生，而津液是生成血的物質(zhì)基礎(chǔ)，故言“血之與汗,異名而同類(lèi)也，故奪血者無(wú)汗,奪汗者亦無(wú)血也?！眲×疫\(yùn)動(dòng)定然會(huì)伴隨大量汗出，中醫(yī)認(rèn)為汗血同源，長(zhǎng)久以往大量汗出也是對(duì)陰血的一種耗傷，加之患者素體偏虛，本身肝藏血功能不足，大量汗出，進(jìn)一步加重陰血虧虛，易內(nèi)燥生風(fēng)，故而表現(xiàn)為瘙癢。

2.2 肝主情志、調(diào)暢氣機(jī)的功能失調(diào)是膽堿能性蕁麻疹發(fā)病的關(guān)鍵 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)一步的研究[3]發(fā)現(xiàn)，膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病與精神緊張、心理因素密切相關(guān)。瘙癢為膽堿能性蕁麻疹的主要癥狀，已有研究發(fā)現(xiàn)人們?cè)诮箲]和緊張狀態(tài)時(shí)對(duì)瘙癢的感覺(jué)更為敏感，甚至情志因素本身就會(huì)引起身體瘙癢，而瘙癢嚴(yán)重影響著患者的生活，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低并且人際交往欲望減弱，進(jìn)而反過(guò)來(lái)影響患者的精神狀態(tài)，不利于疾病的恢復(fù)，造成惡性循環(huán)[4]。

中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，肝在五行上屬木，對(duì)應(yīng)的季節(jié)是春天，春天生機(jī)盎然，春木蓬勃舒展，肝的生理機(jī)能和特性與春、木的生發(fā)、舒展條達(dá)相對(duì)應(yīng)，肝的疏泄功能對(duì)于人體而言也是起著促進(jìn)生長(zhǎng)、調(diào)暢氣機(jī)之效。一旦肝的疏泄功能異常，會(huì)影響全身氣機(jī)的運(yùn)行，全身氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣機(jī)阻遏，而氣本性屬陽(yáng)，氣郁日久不得散結(jié)，郁久化熱，熱傷陰血，導(dǎo)致陰血匱乏，血虛不得茹潤(rùn)肌膚，故風(fēng)燥之邪易生。風(fēng)燥合邪則癥見(jiàn)瘙癢，風(fēng)邪具有善行數(shù)變的特點(diǎn)，風(fēng)邪郁阻于肌膚則表現(xiàn)為起病急，發(fā)病迅速，游走不定、時(shí)發(fā)時(shí)止，伴灼熱瘙癢[5]。

2.3 肝氣柔和、五臟得安是膽堿能性蕁麻疹良好預(yù)后的重要因素 元代朱丹溪言：氣血充足且調(diào)和，百病則無(wú)所生，若有憂(yōu)慮，心生不安，諸病而生矣。清代黃元御在《四圣心源》中提出“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長(zhǎng)。凡病之起，無(wú)不因于，木氣之郁”的觀點(diǎn)，將肝冠以“五臟之賊”，他們都認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展都與肝郁密切相關(guān)，這表明氣機(jī)的暢達(dá)在疾病的預(yù)防及預(yù)后方面都有著重要的意義，膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病與精神緊張、心理因素密切相關(guān)[3]，因此保持心情舒暢愉悅對(duì)膽堿能性蕁麻疹患者的日常調(diào)護(hù)有著更為重要的指導(dǎo)意義， 保持肝氣柔和，五臟得安，不僅能避免疾病的復(fù)發(fā)，也有助于疾病本身的恢復(fù)[6]。

3 膽堿能性蕁麻疹從肝辨證施治

清代醫(yī)者周學(xué)海有言：“善于調(diào)肝乃善治百病也?！蹦憠A能性蕁麻疹從肝辨證施治常用的基本方法有:清肝、疏肝、養(yǎng)肝三法，若肝經(jīng)風(fēng)熱者，法宜祛風(fēng)清熱，取“熱者寒之”之意；肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢者，當(dāng)以疏肝理氣法解之，寓“木郁達(dá)之”之意；肝陰血虧虛、血虛風(fēng)燥者，法宜祛風(fēng)養(yǎng)血潤(rùn)燥法解之，取“損者益之”“虛者補(bǔ)之”“燥者潤(rùn)之”之意。此外，在這三法的基礎(chǔ)上，需要根據(jù)臨床癥狀辨證施治，配合祛濕、或健脾或活血、或祛痰、或重鎮(zhèn)、或滋陰、或軟堅(jiān)等治法。

3.1 肝經(jīng)風(fēng)熱，法宜祛風(fēng)清熱 肝為風(fēng)木之臟，主升主動(dòng),其在五氣中屬風(fēng),風(fēng)性主動(dòng),在五行中屬木,木性升發(fā),兩者同氣相求,若素體肝臟陽(yáng)氣比較旺盛的人,容易感受風(fēng)熱之邪, 內(nèi)火和外火相互引動(dòng)而發(fā)病。臨床上可以見(jiàn)到這類(lèi)患者起病較急，皮膚瘙癢難耐，皮疹色紅，遇熱會(huì)加重,遇冷可以緩解；多伴心煩、口干渴、咽痛，舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。黃寧教授常用疏風(fēng)解表藥物如荊芥、防風(fēng)、薄荷、蟬蛻、浮萍、刺蒺藜、桑葉、菊花等，予消風(fēng)散加減。歷代醫(yī)學(xué)家言：“治療風(fēng)邪，不擔(dān)心沒(méi)有辦法祛除，而是擔(dān)心沒(méi)有辦法抵御它，不怕風(fēng)邪之不祛除，而怕風(fēng)邪重新出現(xiàn)?！惫收J(rèn)為單純靠風(fēng)藥來(lái)治療，風(fēng)邪雖然容易祛除，但也容易再次發(fā)生，循環(huán)往復(fù)，最終導(dǎo)致遷延難愈。肝為風(fēng)木之臟，肝風(fēng)易起，再加之外風(fēng)引動(dòng)，內(nèi)外合邪而做祟，所以治療上除了運(yùn)用宣散表邪的風(fēng)藥之外，可適當(dāng)配伍平肝息風(fēng)類(lèi)如地龍、全蝎等以糾其根本。

3.2 肝郁氣滯，法宜疏肝理氣 《內(nèi)經(jīng)》謂“木郁達(dá)之”。肝氣郁結(jié)癥見(jiàn)瘙癢難忍,針刺樣疼痛，伴性情急躁，胸悶不舒,兩脅脹痛,善太息，瘙癢程度隨著情志好轉(zhuǎn)而減輕,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦。治宜疏肝理氣，舒暢人體氣機(jī)，開(kāi)郁散結(jié)，緩解緊張、焦慮的情緒，促進(jìn)各臟腑正常生理機(jī)能的恢復(fù)，保持氣血運(yùn)行通暢。施治要點(diǎn)：肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，氣郁容易化火，煎灼津陰，所以疏肝理氣的同時(shí)，應(yīng)不忘防陰液之耗傷，不宜久用辛燥香竄之品，可配伍白芍緩之，寓放中有收，開(kāi)中兼有合之意。黃寧教授常以逍遙散、柴胡疏肝散為主方，若氣滯輕者宜選用柴胡、蘇梗、香櫞、木香等輕清疏透之品；氣滯重則加用青皮、香附、烏藥等破氣開(kāi)郁散結(jié)之品；氣滯日久成瘀，兼有瘀血者酌用牡丹皮、川芎、郁金、延胡索等[7]。

3.3 血虛風(fēng)燥，法宜祛風(fēng)養(yǎng)血潤(rùn)燥 肝藏血，血液濡養(yǎng)著臟腑組織，維持相應(yīng)功能。若肝藏血匱乏，漸而血脈空虛，血虛生風(fēng)生燥，癥見(jiàn)：病程較久，瘙癢日輕夜重，皮膚干燥、脫屑。伴肌膚麻木，甚則頭暈眼花。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。此癥應(yīng)采用祛風(fēng)養(yǎng)血潤(rùn)燥法，養(yǎng)肝的同時(shí)多配伍培補(bǔ)脾土、滋養(yǎng)腎陰之品，寓意脾胃乃后天之本，取肝腎同源之。黃寧教授首選當(dāng)歸飲子加減治療，常用當(dāng)歸、首烏、白蒺藜、防風(fēng)、黃芩、荊芥穗、川芎、生地黃、白芍、甘草等，滋養(yǎng)肝腎，多用女貞子、熟地黃、旱蓮草、桑椹、山萸肉；培土榮木，常用黨參、白術(shù)、山藥等。

4 典型醫(yī)案

楊某，男，25 歲，2020 年 6月 5日初診。患者以全身散在針尖大風(fēng)團(tuán)伴瘙癢1年余為主訴，平素性急、抑郁多慮，自訴每因情緒激動(dòng)、緊張時(shí)誘發(fā)，隨后全身出現(xiàn)散在1～3mm風(fēng)團(tuán)，搔抓后皮損增加，呈片狀分布，伴瘙癢甚，待情緒平穩(wěn)或納涼后可自行消退，期間服用氯雷他定片等抗組胺藥，癥狀未見(jiàn)明顯改善。辰下：口干稍口苦，善太息，余無(wú)不適，納一般，寐安，小便稍黃，大便正常，舌紅，苔薄黃微膩，脈弦。西醫(yī)診斷: 膽堿能性蕁麻疹；中醫(yī)診斷: 癮疹病。辨證為肝郁氣滯，風(fēng)邪留戀。初治當(dāng)理氣解郁，祛風(fēng)止癢，予以逍遙散加減，處方如下: 北柴胡12 g,白芍15 g, 梔子9 g,黃芩 9 g,龍膽草12 g,赤芍12 g, 牡丹皮12 g,郁金9 g,白鮮皮30 g,薄荷6 g，蟬蛻6 g，蒺藜9 g,當(dāng)歸6 g,甘草3 g。共14劑，日1劑，早晚飯后溫服。囑其放松心情，減少情緒緊張激動(dòng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)出汗，飲食避免辛辣炙煿之品。

二診：藥后，口干尚可，口苦緩解，發(fā)作次數(shù)明顯減少，瘙癢減輕，但情緒激動(dòng)、緊張時(shí)仍偶有誘發(fā)，納欠佳，時(shí)有腹脹，二便尚調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈弦，效不更方，繼予理氣解郁，祛風(fēng)止癢，前方去苦寒之膽草，加木香 6 g、枳殼 6 g 行氣解郁，寬中除脹。再服14劑后，患者諸癥基本消退，瘙癢緩解，腹脹減輕，納食增加。半年后復(fù)診未再發(fā)。

按語(yǔ)：肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，患者平素性急、抑郁多慮，使肝失調(diào)達(dá)，肝郁不舒，氣郁日久化火，灼傷陰血，致使肌膚失養(yǎng)，生風(fēng)化燥，郁結(jié)肌膚，故見(jiàn)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢甚?；颊呙恳蚯橹炯?dòng)、緊張時(shí)癥狀復(fù)發(fā)加劇，故予以逍遙散加減理氣解郁，祛風(fēng)止癢；之后患者時(shí)有腹脹，前方去苦寒之膽草，加木香6 g、枳殼6 g行氣解郁，寬中除脹。再服14劑后，患者諸癥基本消退。

5 結(jié)語(yǔ)

膽堿能性蕁麻疹是一種好發(fā)于青年人的自身敏感性皮膚病，近年來(lái)的研究表明其發(fā)病與精神、心理因素關(guān)系十分密切。黃寧教授從肝論治膽堿能性蕁麻疹，概括其基本病機(jī)為肝經(jīng)風(fēng)熱、肝郁氣滯、血虛風(fēng)燥所致，常用清肝、疏肝、養(yǎng)肝三法，同時(shí)隨證加減，在臨床上取得了良好的療效，為膽堿能性蕁麻疹的診療提供一種新的思路，值得進(jìn)一步研究探討。