朱 珠 楊志波

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000

斑禿表現(xiàn)為頭部突然出現(xiàn)圓形或橢圓型脫發(fā)區(qū)，局部皮膚無炎癥，是一種良性、局限性、非瘢痕性的脫發(fā)，是常見的難治性復(fù)發(fā)性皮膚病[1]。西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為本病與遺傳、內(nèi)分泌、情緒、應(yīng)激等因素有關(guān)，是T細(xì)胞介導(dǎo)為主，針對(duì)毛囊的自身免疫性疾病。西醫(yī)治療上多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑，但伴隨著不良反應(yīng)和高復(fù)發(fā)率[2]。我國六省斑禿患病情況流行病學(xué)調(diào)查顯示，斑禿總患病率為0.27%[1]。同時(shí)，斑禿嚴(yán)重影響患者形象，給患者的心理造成極大負(fù)擔(dān)，其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響也不容低估。

楊志波教授系湖南省名中醫(yī)，從醫(yī)近40年，在中醫(yī)治療皮膚性病方面有獨(dú)特的見解，現(xiàn)將其治療斑禿的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

斑禿在中醫(yī)屬“油風(fēng)”、“鬼剃頭”、“鬼舐頭”等范疇，《外科正宗》云：“內(nèi)之癥或不及其外，外之癥則必根于其內(nèi)”。斑禿雖然為外部疾病，但仍需挖掘內(nèi)在的病因病機(jī)。歷代醫(yī)家對(duì)斑禿有所論述：《內(nèi)經(jīng)》之言“發(fā)為血之余，腎其華在發(fā)”。肝藏血，腎藏精，精血同源，互相化生，精血旺盛，毛發(fā)則粗壯而潤澤?！锻饪普凇吩啤坝惋L(fēng)乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲行，此皆血熱乘虛攻注而然。”又《外科大成》記載：“油風(fēng)則毛發(fā)成片脫落，……由風(fēng)熱乘虛攻注，血不能榮養(yǎng)所致?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“頭發(fā)脫落，各醫(yī)書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落”。由此可見，歷代醫(yī)家認(rèn)為，毛發(fā)的生長與脫落、榮潤與凋枯，責(zé)之氣血，可涉及肝腎等多個(gè)臟腑。

楊志波教授認(rèn)為，隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，斑禿的病因病機(jī)也有所偏重?，F(xiàn)代生活緊張，工作、學(xué)習(xí)壓力較大，情志不遂，日久則肝郁化火，或飲食不節(jié)，過食辛辣厚味，皆可耗陰傷血，血熱生風(fēng)，風(fēng)熱上竄頭頂相互博結(jié)，致毛發(fā)失于陰血濡養(yǎng)，發(fā)為斑禿。另外，久病及產(chǎn)后，精虧血少，失潤化燥，血虛生風(fēng)，發(fā)失所養(yǎng)則發(fā)脫落。再者，情志內(nèi)傷，肝氣郁滯，血瘀阻絡(luò)，導(dǎo)致毛發(fā)失榮，發(fā)而為病。同時(shí)，肝腎不足，稟賦不耐，腠理不固，毛孔開張，風(fēng)邪乘虛而入，且精不化血，血不養(yǎng)發(fā)，毛根空虛而發(fā)落成片?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸皞陲L(fēng)者，上先受之?！睏钪静ń淌谡J(rèn)為，斑禿病變部位在上部，風(fēng)為陽邪，清揚(yáng)開泄，易襲陽位，上為陽位，故斑禿患者在血熱、血虛、血瘀、肝郁、肝腎不足的基礎(chǔ)上，多兼夾有風(fēng)邪入侵。綜上所述，斑禿的發(fā)病不僅與肝腎、氣血有關(guān)，風(fēng)邪侵襲也是重要因素，同時(shí)，情志、飲食也不可忽視。

2 病證結(jié)合，分型論治

《醫(yī)宗金鑒》中稱斑禿為“毛孔風(fēng)襲致傷血”，將風(fēng)邪外襲作為斑禿的發(fā)病誘因，因此，從風(fēng)論治是治療斑禿的重要途徑。楊志波教授認(rèn)為，患者或有血虛、血瘀、肝郁、肝腎不足等證，實(shí)則外風(fēng)引病，虛則內(nèi)風(fēng)叢生，內(nèi)外風(fēng)邪相搏結(jié)，最終導(dǎo)致氣血不和，致使斑禿發(fā)病。故治療應(yīng)以祛風(fēng)通瘀，養(yǎng)血生發(fā)為治療大法。臨床中常分為血熱風(fēng)盛、血虛風(fēng)燥、肝郁血瘀、肝腎不足四個(gè)證型，根據(jù)每個(gè)證型的特點(diǎn)，對(duì)證用藥，療效確切。

2.1 血熱風(fēng)盛證 癥見突然脫發(fā)成片，偶有頭皮瘙癢，或伴頭部烘熱；心煩易怒，急躁不安；舌紅，苔薄，脈弦。楊志波教授治以涼血祛風(fēng)、養(yǎng)血生發(fā)，方選涼血消風(fēng)散加減。若情志不暢，郁而化熱，則加用薄荷、合歡皮、柴胡、龍膽草疏肝解郁除熱，加用小劑量玫瑰花和血解郁。若因飲食勞傷脾胃者，加用白術(shù)、苦參以燥濕健脾，山藥、白扁豆、薏苡仁甘淡滲濕，以此固化后天之本，脾胃固則百病不近。若瘙癢明顯，則加白鮮皮、黃芩祛風(fēng)燥濕止癢。若頭面油膩者，楊志波教授認(rèn)為多由風(fēng)濕熱相搏結(jié)，上蒸頭面所致，加桑白皮、枇杷葉、梔子、茵陳、蛇舌草、金銀花等輕清上達(dá)之藥，祛風(fēng)濕熱。諸藥合用便血熱得清，風(fēng)得散，毛發(fā)乃生。

2.2 血虛風(fēng)燥證 病后或產(chǎn)后脫發(fā)，偶可有頭皮瘙癢，同時(shí)伴皮膚粗糙，脫發(fā)呈漸進(jìn)性加重，范圍一般由小到大，較嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)眉毛等的脫落，發(fā)為普禿甚至全禿，這類患者還常伴有面黃少華、神疲乏力、頭暈眼花、失眠多夢(mèng)、心悸氣短等，舌質(zhì)淡，苔薄濕白，脈細(xì)弱。楊志波教授治以養(yǎng)血熄風(fēng)、固發(fā)生發(fā)，方用神應(yīng)養(yǎng)真湯加減。原方中天麻價(jià)貴，以荊芥、防風(fēng)、白蒺藜代替祛風(fēng)之功。楊志波教授認(rèn)為，斑禿治療病程較長，原方中何首烏長期服用會(huì)產(chǎn)生累積效應(yīng)，導(dǎo)致肝毒性，以黃芪、黨參等藥以取代生發(fā)常用藥物何首烏，以免肝損害。同時(shí)，加味薏苡仁、白術(shù)、山藥等品補(bǔ)益脾胃，氣血得以化生。血虛致皮膚干燥明顯者，加黃精、白芍。

2.3 肝郁血瘀證 癥見平素急躁易怒、情志不舒，病程較長，發(fā)脫前有胸脅疼痛或頭痛等癥狀，舌暗紅，有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)澀。楊志波教授治以疏肝解郁、活血生發(fā)，方選逍遙散合桃紅四物湯加減。兼有熱象者加丹皮、丹參；兼有月經(jīng)后期不止、痛經(jīng)者加香附、益母草；兼有心悸失眠者，加酸棗仁、柏子仁；兼有脾虛者，加薏苡仁、白術(shù)、茯苓。

2.4 肝腎不足證 癥見平素發(fā)質(zhì)無光澤或有白發(fā)，脫發(fā)面積較大且病程較長，伴見腰酸腿困，頭暈?zāi)垦＃Q健忘，夢(mèng)遺滑精等癥狀，舌淡且暗，苔薄白，脈沉細(xì)弱。楊志波教授治以補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血生發(fā)，方選七寶美髯丹加減。本方僅用于先天稟賦不足，腎氣素來虧虛之人。楊志波教授基于“發(fā)為血之余”的思想，臨床化裁適當(dāng)加當(dāng)歸、阿膠、熟地等補(bǔ)血之品，血?dú)庾愣l(fā)長，腎氣足而發(fā)亮。偏陰虛者加知母、玉竹、石斛；偏陽虛者加桂枝、杜仲；兼有脾虛者加芡實(shí)、山藥、白術(shù)。同時(shí)，此證型斑禿患者病程較長，原方中赤、白何首烏有肝毒性，不宜長期使用[4]。

3 中醫(yī)特色外治療法

《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！背齼?nèi)服湯藥外，楊志波教授在斑禿臨證中，還重視配合中醫(yī)特色外治療法，內(nèi)治其本，外治其標(biāo)，取得良好的效果。

3.1 紅靈酊(院內(nèi)制劑) 該藥由紅花、當(dāng)歸、樟腦、細(xì)辛、大黃等中藥組成，具有清熱涼血、活血化瘀之功，配制成酊劑，滲透力強(qiáng)，可加強(qiáng)藥物活血通絡(luò)的作用，臨床療效明顯[5]。

3.2 梅花針 《素問·皮部論》中“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也，是故百病之始生也，必先于皮毛”。梅花針叩刺體表皮膚，通過適當(dāng)?shù)奶弁创碳ど窠?jīng)末梢，具有調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)之效，從而運(yùn)行局部氣血，改善微循環(huán)，刺激毛囊生長。

3.3 姜黃、松針煎水，患處濕敷 姜黃最早見于宋代《太平惠民和劑局方》，廣泛應(yīng)用于各科疾病，具有破血行氣、通經(jīng)止痛的功效。姜黃的主要活性成分是姜黃素，楊志波教授團(tuán)隊(duì)研究表明，姜黃素外用能夠抑制小鼠毛囊進(jìn)入退行期，恢復(fù)毛囊正常周期[6]。另外，古醫(yī)籍中記載松針具有“生毛發(fā)、烏須發(fā)”的功效。如《神農(nóng)本草經(jīng)》稱松為“仙人之食”；《本草綱目》記載松針“主治風(fēng)濕瘡，生毛發(fā)，安五臟，守中，不饑延年”；另外，松針的形狀似毛發(fā)，從楊教授提出的“藥象思維”[7]來說，松針應(yīng)有生發(fā)作用。而現(xiàn)代研究亦表明，松針中含有大量的原花青素[8]，能促進(jìn)毛發(fā)生長；且松針提取液[9]具有增加局部供血量，改善微循環(huán)，強(qiáng)化毛囊營養(yǎng)，有效促進(jìn)毛發(fā)生長，加強(qiáng)毛囊細(xì)胞生長，減少脫發(fā)的功能。兩藥合用，共同改善毛囊生長。

4 病案舉例

戴某，女，41歲，初診日期:2019年1月7日?；颊?月前因操心勞累后頭發(fā)、眉毛、睫毛、腋毛、陰毛和全身毳毛3天內(nèi)全部脫落。曾于各大醫(yī)院就診，診斷為“普禿”，予潑尼松、米諾地爾、中藥補(bǔ)益劑，無明顯改善，新生毳毛仍有脫落。刻癥見：頭發(fā)、眉毛、睫毛、腋毛、陰毛全部脫落，其間散在少許毳毛，殘存毛發(fā)極易脫落，頭皮發(fā)癢、光亮，皮色發(fā)紅，伴見頭面易油膩，心煩，情緒不暢，噩夢(mèng)多等癥，舌暗紅，苔黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：普禿。中醫(yī)診斷：油風(fēng)(肝郁化火，血熱風(fēng)盛證)。治以疏肝解郁，祛風(fēng)活血。方選涼血消風(fēng)散加減：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，黃芩10 g，龍膽草5 g，柴胡10 g，玫瑰花3 g，赤芍10 g，川芎10 g，梔仁10 g，金銀花10 g，薏苡仁20 g，白花蛇舌草10 g，茯苓皮10 g，合歡皮 10 g，白鮮皮10 g，冬瓜皮10 g，燈心草3 g，甘草5 g。水煎服，每日1劑，連服15劑。配合梅花針叩刺5次：患者采取坐位，脫發(fā)處消毒后，再用無菌的梅花針敲擊至點(diǎn)狀出血，然后消毒并搽凈血跡，每3天1次。外用紅靈酊：紅靈酊局部按摩每次5～10 min，每天2次。

二診(2019年1月23日)：脫發(fā)已控制，脫發(fā)處已有細(xì)發(fā)再生，其心煩、頭皮發(fā)癢、頭面油膩等癥好轉(zhuǎn)，夜寐欠佳，噩夢(mèng)仍多，舌暗紅，苔薄黃，脈滑。繼用上方加酸棗仁10 g，遠(yuǎn)志6 g，予25劑煎服，并配合姜黃、松針煎水，患處濕敷，具體用法：100 g姜黃、100 g松針，患者自行煎汁500 mL，放涼后取適量用紗布浸于其中，輕擠壓以不滴水為度后，敷于患處10 min，每天2次，剩余冷藏保存，可繼續(xù)使用。同時(shí)，續(xù)予紅靈酊和梅花針治療。

三診(2019年2月20日)：脫發(fā)處多有黃白色毛發(fā)長出，心煩較前好轉(zhuǎn)，噩夢(mèng)較前減少，舌暗紅，苔薄黃，脈滑。繼用二診方，加紅花3 g，蓮子心3 g，予21劑煎服。仍予大劑量姜黃、松針煎水濕敷，紅靈酊外涂。

四診(2019年3月15日)：部分毛發(fā)由黃變黑，眉毛、睫毛、腋毛、陰毛和全身毳毛均有新生，仍偶有心煩，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦。繼用三診方，加黑芝麻10 g，淡豆豉3 g，予30劑煎服。余治同三診。

五診(2019年4月15日)：大部分頭發(fā)、眉毛、睫毛、腋毛、陰毛和全身毳毛由黃變黑，又粗變細(xì)，夜寐欠佳，易驚醒，舌淡紅，苔薄白，脈弦。繼用四診方，加磁石20 g，珍珠母20 g，予30劑煎服。余治同三診。

1月后隨訪，患者病情穩(wěn)定，毛發(fā)不易脫落，均勻生長，逐漸變黑，接近于正常發(fā)質(zhì)顏色，夜寐明顯改善，囑患者繼服四診方1月以鞏固療效。隨訪半年未再復(fù)發(fā)。

按語：該患者由斑禿發(fā)為普禿，伴見頭皮發(fā)癢、心煩、情緒不暢等癥，因肝郁化火，耗陰傷血，毛發(fā)失于陰血濡養(yǎng)，加之血熱生風(fēng)，風(fēng)熱上竄頭頂，風(fēng)勝則癢，故見頭皮發(fā)癢，全身毛發(fā)忽落。治以疏肝解郁，祛風(fēng)活血。本案中荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)清熱，達(dá)邪外出；川芎、赤芍合用涼血活血，利毛發(fā)生長，川芎也可上行頭目，助祛風(fēng)之功，赤芍入肝經(jīng)，亦可清泄肝火；龍膽草、柴胡、玫瑰花疏肝解郁除煩，條達(dá)肝氣；肝郁多乘脾，予薏苡仁燥濕健脾，以固化后天之本；風(fēng)濕熱上蒸致頭面油膩，頭皮發(fā)癢，故予黃芩清熱燥濕止癢，金銀花、梔仁、白花蛇舌草輕清上達(dá)，祛風(fēng)濕熱。“諸痛癢瘡，皆屬于心”，楊志波教授認(rèn)為，普禿等其他損容性疾病，患者久病不愈，易產(chǎn)生恐懼、不安、自卑等心理，且其病因與情志內(nèi)傷有關(guān)，故予燈心草清心除煩。同時(shí)，楊志波教授基于藥象思維，以皮治皮，加用清風(fēng)濕熱之白鮮皮，解郁安神之合歡皮，健脾利濕之冬瓜皮、茯苓皮，諸藥合用使血熱得清，風(fēng)得散，毛發(fā)乃生，療效甚佳。二診處方加酸棗仁、遠(yuǎn)志以強(qiáng)養(yǎng)心安神之功。三診處方中加小劑量紅花，量小則和，和血生發(fā)；加蓮子心入心經(jīng)，導(dǎo)火下行。四診患者新生黃白色毛發(fā)明顯增多，加黑芝麻，以色治色，使新生毛發(fā)黑亮、濃密；淡豆豉加強(qiáng)解郁除煩之功。五診患者夜寐仍差，加用珍珠母、磁石平肝潛陽，諸藥合用，避免復(fù)發(fā)。期間配合紅靈酊局部外用化瘀通絡(luò)、活血生發(fā)，梅花針扣刺改善局部微循環(huán)，姜黃、松針煎水濕敷改善毛囊生長周期等中醫(yī)特色治療，共奏疏肝解郁、祛風(fēng)活血生發(fā)之功。

5 小結(jié)

楊志波教授治療斑禿的過程中，注重顧護(hù)脾胃及精神調(diào)護(hù)，囑患者放寬心態(tài)，適當(dāng)鍛煉，清淡飲食，堅(jiān)持治療，醫(yī)患合作，以最快的速度達(dá)到最好的療效。另外，楊志波教授以“風(fēng)”為切入點(diǎn)，對(duì)該病辨證論治，并配合紅靈酊、梅花針、姜黃松針?biāo)疂穹蟮戎嗅t(yī)特色療法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥內(nèi)外并治斑禿的優(yōu)勢，療效確切。