溫 馨 汪 晴 劉 毅 張 鐘*

1.重慶市中醫(yī)院/重慶市第一人民醫(yī)院皮膚科，四川 重慶 400010；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410000

慢性自發(fā)性蕁麻疹(Chronic spontaneous urticaria，CSU)是指由已知的非物理因素(如自身反應(yīng)性等) 或未知因素引起的慢性瘙癢性皮膚疾病，表現(xiàn)為皮膚黏膜反復(fù)起一過性風(fēng)團或水腫，病程通常超過6周[1]。目前國內(nèi)外指南均推薦以二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥作為 CSU 的一線治療，但臨床中仍有部分患者使用二代抗組胺藥不能有效控制癥狀，即使常規(guī)劑量加倍仍無效，對于這類組胺類藥物抵抗的蕁麻疹被學(xué)者稱為慢性難治性蕁麻疹[2]。臨床發(fā)現(xiàn)慢性難治性蕁麻疹有逐年增多的趨勢，西醫(yī)一般采用綜合治療，即二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥物加倍聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑或聯(lián)合白三烯受體拮抗劑、抗凝劑等，但該類藥物在許多患者中耐受性較差，不良反應(yīng)大[2]。目前中醫(yī)仍以時方辨證為主，其藥物組方多數(shù)包含養(yǎng)血、祛風(fēng)、除濕、止癢等藥物，以致處方藥味繁多，價格較貴，無法體現(xiàn)中醫(yī)簡、便、效、廉的優(yōu)勢，筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)此類患者應(yīng)用經(jīng)方治療往往能取得較好療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對蕁麻疹的認(rèn)識

《諸病源候論·風(fēng)瘙身體癮疹候》中曰 : “邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹。”《醫(yī)宗金鑒·外科心法》記載:“此證俗名鬼飯疙瘩，由汗出受風(fēng)，或露臥乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人?！薄镀嫘Я挤健?認(rèn)為：“今富貴之人， 不知其節(jié)， 以飲食久煿、 膏粱厚味、 醇酒辛辣之物， 日久太過， 其味具厚， 乃陽中之陽。 逆于肉理則濕氣太勝， 濕熱之化而上行， 其風(fēng)塊多出于胸部、 或見于四肢?！狈泊朔N種， 不一而足。即中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機多責(zé)于: 先天稟賦不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛侵襲所致；或表虛不固，風(fēng)寒、風(fēng)熱外襲，客于肌表，致使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)而發(fā); 或飲食不潔，過食肥甘厚膩辛辣之品；或腸道寄生蟲使腸 胃積熱，復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于皮毛腠理而發(fā)[3]。

2 經(jīng)方治療蕁麻疹

廣義之經(jīng)方指古代醫(yī)家經(jīng)過長期臨床實踐，反復(fù)摸索后得到的療效確切之經(jīng)驗方。狹義之經(jīng)方指張仲景《傷寒雜病論》里面所記載的方劑。而此著作涉及皮膚病者，寥寥無幾，且《傷寒論》 辨證注重 “審證求因”，強調(diào)病邪傳變及病機轉(zhuǎn)化。觀之癮疹，其病程長，病機轉(zhuǎn)化復(fù)雜，故不少初學(xué)者認(rèn)為經(jīng)方治療皮膚病頗難。而真正指導(dǎo)皮膚病的治療者，乃三陰三陽辨證，即六經(jīng)辨證[4]，即太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰之病脈證并治。

應(yīng)用六經(jīng)辨證辨治皮膚病，需先辨六經(jīng)，次辨方證。傷寒大家胡希恕認(rèn)為：“方證是辨證的尖端”?？梢姳娣阶C之重要性。而辨方證關(guān)鍵在于抓主證。主證不等于主訴，主訴是患者最主要、最痛苦的癥狀及體征，對于皮膚科患者，大多以皮損為主訴；而主證是反映整體病機狀態(tài)的關(guān)鍵癥候表現(xiàn)，這些關(guān)鍵表現(xiàn)，一般在方證條文中有高度概括。“有諸形于內(nèi)，必形于外”，皮膚科的辨證與內(nèi)科辨證并無大的差別，僅是在整體辨證上加皮損辨證。在很多情況下，往往無需考慮皮損，可達(dá)到不治皮而皮疾愈。

筆者據(jù)多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合各經(jīng)方大家經(jīng)驗心得，簡單總結(jié)六經(jīng)辨證與方證如下：太陽病多用麻黃類方、桂枝類方；少陽病多用小柴胡湯、四逆散；陽明病多用清營湯、犀角地黃湯；少陰病多用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯；厥陰病多用烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯、麻黃升麻湯；太陰病多用真武湯、小建中湯級類方、當(dāng)歸芍藥散。太陽少陽合病多用柴胡桂枝湯、小柴胡湯合葛根湯；太陽陽明合病，多用麻黃連軺赤小豆湯、大青龍湯、越婢(加術(shù))湯、桂枝二越婢一湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、消風(fēng)散、銀翹散；少陽陽明合病，多用小柴胡加石膏湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯；太陽太陰合病，多用當(dāng)歸四逆湯、苓桂劑、防己茯苓湯、麻黃加術(shù)湯、小青龍湯、藿樸夏苓湯、桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散；少陽太陰合病，多用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散、逍遙丸。

3 案例舉隅

3.1 慢性蕁麻疹(麻黃連翹赤小豆湯) 患者張某，女，27歲。初診：2015年1月19日。因“全身風(fēng)團瘙癢1月余”就診，癥見：惡寒，頭昏，口苦，口渴多飲，月經(jīng)量少，多夢，大便干。舌紅苔黃，雙關(guān)小滑、沉弱。辨證為太陽陽明太陰合病，血虛水飲兼夾表邪，治以養(yǎng)血利水、祛風(fēng)除濕。方用五苓散合當(dāng)歸芍藥散加減：桂枝6 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，豬苓10 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，丹參10 g，茵陳15 g，藿香10 g。7劑，日1劑。二診：2015年1月26日。癥見：全身風(fēng)團瘙癢加重。平素汗出少，大便干、口渴明顯好轉(zhuǎn)，難入睡。舌紅苔黃膩，脈沉弱。辨證為太陽陽明太陰合病，風(fēng)寒郁表、濕熱蘊里，治以解表散寒、清熱除濕。擬麻黃連翹赤小豆湯加減：紫蘇葉10 g，連翹10 g，赤小豆10 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g，豬苓10 g，白術(shù)6 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，藿香10 g，防風(fēng)10 g。5劑， 日1劑。三診：2015年1月30日。癥見：風(fēng)團瘙癢明顯減輕。多夢減輕，發(fā)作時惡心，大便難。效不更方，守前方，加生姜6 g，大棗10 g。5劑，日1劑。隨訪治愈。

按語：初診時，患者有惡寒之太陽表證，有口渴多飲、大便干，舌紅苔黃等陽明里熱證，同時伴有頭昏、失眠、多夢、月經(jīng)量少，脈沉弱等太陰血虛水飲內(nèi)停之證?！秱摗け嫣柌∶}癥并治》72條：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。73條：傷寒，汗出而渴者，五苓散主之?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》謂：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”故予五苓散合當(dāng)歸芍藥散加減。二診時，患者口渴、大便干等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌象轉(zhuǎn)為苔黃膩，風(fēng)團瘙癢劇烈。再次追問患者病史，自訴平素汗少，故考慮為風(fēng)寒郁表、濕熱蘊里之太陽陽明太陰合病，初診后病情加重是因患者兼有風(fēng)寒表實證，而僅用治療風(fēng)寒表虛證桂枝一味藥，不但不能祛邪外出，反而引動邪氣導(dǎo)致病情加重?！秱摗け骊柮鞑∶}癥并治》262條：傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。故二診改以麻黃連軺赤小豆湯合當(dāng)歸芍藥散加減，紫蘇、防風(fēng)性味較麻黃更為平和，解表散寒同時兼有行氣和胃、勝濕之功，患者在里本有水飲內(nèi)停證，故用紫蘇、防風(fēng)代替麻黃，以防麻黃解表太過引動內(nèi)飲而誘發(fā)諸多變證；《傷寒論》原方用連軺，連軺為連翹根，今藥房一般無此藥，故用連翹代替；同時加用薏苡仁、藿香以加強清熱利濕之效。三診時患者出現(xiàn)惡心不適，此為脾虛里飲所致，故加用生姜、大棗健胃行水止嘔。

3.2 慢性蕁麻疹(當(dāng)歸芍藥散合豬苓湯) 向某，女，27歲。初診：2015年8月26日。因“全身風(fēng)團瘙癢5年”就診。癥見：多夢，脫發(fā)，怕熱，便秘，口渴，頭暈，月經(jīng)量少。舌紅胖少苔，脈沉細(xì)。辨證為太陰陽明合病，血虛水飲，化熱傷陰，治以養(yǎng)血利水、清熱養(yǎng)陰，予當(dāng)歸芍藥散合豬苓湯加減：豬苓10 g，滑石10 g，茯苓20 g，澤瀉30 g，阿膠4 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，白術(shù)6 g，川芎6 g。7劑，日1劑。二診：2015年9月3日。癥見：全身風(fēng)團瘙癢偶發(fā)，便秘。效不更方，前方稍作調(diào)整，豬苓加為20 g，澤瀉減為10 g，余同前方。20劑，日1劑。三診：2015年9月27日。病情較二診時無明顯變化。效不更方，一診方去滑石、阿膠，加丹參、茜草，其余藥物劑量稍作調(diào)整：豬苓10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，當(dāng)歸10 g，白芍20 g，白術(shù)12 g，川芎6 g，丹參20 g，茜草10 g。15劑，日1劑。四診：2015年10月15日。癥見：全身風(fēng)團瘙癢明顯好轉(zhuǎn)。予前方茜草加為20 g，余不變。15劑，日1劑，分兩次溫服。隨訪治愈。

按語：患者初診時，有口渴、便秘、舌紅少苔等里熱津傷之陽明熱證，頭暈、脫發(fā)、多夢、月經(jīng)量少、舌胖之太陰血虛水飲之證?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》謂：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！薄秱摗け嫣柌∶}癥并治》223條：若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！秱摗け嫔訇幉∶}癥并治》319條：少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。故予當(dāng)歸芍藥散合豬苓湯治之。二診患者未訴口渴，此為陽明熱證減輕，故減少澤瀉用量；水飲證仍重，故加大豬苓用量以利水。三診皮損仍偶發(fā)，便秘未好轉(zhuǎn)，考慮與阿膠相關(guān)，阿膠本為養(yǎng)血之平，但目前市售阿膠非驢皮所熬制，服藥后易助熱，故予丹參、茜草代替阿膠以養(yǎng)血涼血。四診病情明顯好轉(zhuǎn)，確乃水飲化熱，熱入血分所致，故加大茜草劑量以涼血。

3.3 慢性蕁麻疹(柴胡桂枝干姜湯) 肖某，男，50歲。初診：2019年2月28日。因“全身風(fēng)團伴有瘙癢反復(fù)發(fā)作6月”就診。癥見：體型較胖，面部油膩，全身潮熱明顯，口苦，便秘，唇暗。軀干及四肢無風(fēng)團紅斑，皮膚劃痕癥陽性。舌質(zhì)暗紅，舌面較干燥，舌苔薄白，雙手脈象均沉細(xì)。 辨證為少陽陽明合病，少陽疏機不利，陽明郁熱內(nèi)停，治以和解少陽、清瀉里熱。予大柴胡湯加減：石膏30 g，茯苓12 g，北柴胡20 g，桂枝15 g，黃芩12 g，牡丹皮12 g，桃仁12 g，酒大黃 6 g，法半夏12 g，生姜15 g，枳實15 g，白芍 15 g。共7劑，日1劑。二診：2019年3月7日。癥見：上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔膩，右脈象沉弱，且左脈象沉滑有力。補充現(xiàn)病史：2018年5～6月份第1次發(fā)病，2019年起始怕冷，心煩、反酸，頭部出汗，時有脅肋部不適或脹感，2018年起始出現(xiàn)小便不暢，大便稀，平均2～3次/日。辨證為厥陰病，膽郁化火，脾虛水停兼有風(fēng)邪。治以利膽清熱、溫脾利水兼以祛風(fēng)止癢。予柴胡桂枝干姜湯加減：天花粉12 g，黃芩12 g，北柴胡12 g，川芎10 g，干姜8 g，牡蠣10 g，澤瀉24 g，甘草6 g，桂枝9 g。共14劑，日1劑。三診：2019年3月28日。癥見：風(fēng)團瘙癢較上次就診明顯緩解，間隔1～2日瘙癢。小便不暢及心煩好轉(zhuǎn)，頭部依舊出汗，反酸、脅肋部不適同前。右手脈不易摸出，左手脈緩弱。效不更方，二診基礎(chǔ)上去澤瀉，北柴胡加至15 g，桂枝15 g，加用木香10 g。共9劑，日1劑。四診：2019年4月4日。癥見：風(fēng)團瘙癢同前，進食魚、羊肉后加重，唇紫紅，舌紅苔細(xì)膩。效不更方，三診基礎(chǔ)上桂枝12 g，北柴胡12 g，加用茯苓10 g，澤瀉 10 g，丹參15 g，檀香6 g，赤芍10 g。共14劑，日1劑。隨訪治愈。

按語:患者初診時，有紅斑、風(fēng)團反復(fù)發(fā)作伴口苦之少陽證，全身潮熱、便秘，舌質(zhì)暗紅，舌上干燥之陽明里熱證?！秱摗け嫣柌∶}癥并治》103條：太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止、心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。165條：傷寒發(fā)熱、汗出不解，心下痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。故初予大柴胡湯加減以和解少陽，清瀉里熱。二診時訴未見好轉(zhuǎn)，追問病史，患者怕冷，為太陽表邪未解所致；表邪內(nèi)陷于中、上兩焦，故頭部汗出；中、上兩焦受邪，脾為胃行其津液，中焦受損，津液不化，故而小便不暢；脾胃氣滯，里氣不降反升而現(xiàn)反酸，脾虛運化失司而現(xiàn)大便?。蛔闵訇柲懡?jīng)循行于兩側(cè)脅肋部，少陽經(jīng)受邪，則脅肋部不適或脹痛明顯?！秱摗け嫣柌∶}癥并治》147條：傷寒五六日，已發(fā)汗，而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。故予柴胡桂枝干姜湯解外、利膽、溫脾、清熱。三診時，患者風(fēng)團瘙癢程度緩解，瘙癢減輕，患者小便癥狀緩解，去澤瀉，以防傷及津液；頭部汗出同前，故桂枝、柴胡加量，加用木香以行氣。四診時，患者飲食未忌，食用魚、羊肉等發(fā)物燥熱之品后反復(fù)發(fā)作，結(jié)合患者唇紫紅，舌紅等，考慮到血瘀證可能，故加用丹參、赤芍以活血化瘀，茯苓、澤瀉以利水滲濕，檀香以行氣，使血瘀與濕邪二者散去。

4 小結(jié)

綜上所述，經(jīng)方治療蕁麻疹，通過辨證論治，可以緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)。而慢性難治性蕁麻疹的病情復(fù)雜，只有掌握六經(jīng)辨證，方能“執(zhí)簡馭繁，以應(yīng)無窮之變”。六經(jīng)辨證是中醫(yī)理論重要的核心，值得不斷學(xué)習(xí)、研究以及臨床推廣。