李 越 陳 瑩

1．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

月經(jīng)過少是指月經(jīng)周期正常，經(jīng)量明顯少于原1/3，或經(jīng)期不足2天，甚至點(diǎn)滴即凈者。又稱“月經(jīng)量少”“月經(jīng)澀少”[1]。近年來此病的發(fā)病率逐漸增高，易漸發(fā)為閉經(jīng)、不孕等疾病，對(duì)患者生活和工作影響明顯[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)未將月經(jīng)過少確定為一種疾病，往往常將其視為多囊卵巢綜合征、卵巢功能早衰等疾病的一種臨床表現(xiàn)[4-6]。然臨床上常遇到一些理化檢查報(bào)告均正常的月經(jīng)過少患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常采用激素治療以增內(nèi)膜厚度，可以短時(shí)間內(nèi)改善癥狀，停藥后易復(fù)發(fā)且易影響月經(jīng)周期[7]。中醫(yī)藥的治療往往追本溯源，治病求本，通過調(diào)整各臟腑功能及氣血運(yùn)行恢復(fù)正常月經(jīng)，遠(yuǎn)期療效顯著。

陳瑩教授為遼寧省名中醫(yī)，長期致力于中西醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作近40年，總結(jié)了大量治療月經(jīng)類疾病的經(jīng)驗(yàn)。其中對(duì)月經(jīng)過少的治療更是見解獨(dú)到，將其整理如下。

1 病因病機(jī)

“邪之所湊，其氣必虛”，陳瑩教授認(rèn)為此病的發(fā)生以臟腑虛弱為主，尤責(zé)脾腎。脾腎不足，影響氣血運(yùn)行，成痰成瘀，沖任胞宮虛弱或受阻，發(fā)為月經(jīng)過少。如《女科證治準(zhǔn)繩》中述“經(jīng)水澀少，為虛為澀”。虛者，先后天化生不足，經(jīng)血乏源，致血海不充，無以為下；澀者，有形實(shí)邪阻滯，沖任不暢，致血海凝滯，當(dāng)下不下。然本病病因以脾腎兩虛為主，痰瘀阻滯為標(biāo)?？倢俦咎摌?biāo)實(shí)之病。

1.1 脾腎兩虛為主 中醫(yī)認(rèn)為脾腎功能正常對(duì)月經(jīng)的正常滿溢至關(guān)重要?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分性缫衙鞔_指出月經(jīng)的生成全賴腎精腎氣充足。而后《醫(yī)宗金鑒精選》在天癸月經(jīng)之原中，又述“先天天癸，謂腎間之動(dòng)氣，乃稟自父母，資其始也；后天精血，謂水谷之所化，得之形成之后，資其生也。”即天癸生于先天父母之精，而滋養(yǎng)于后天脾胃化生的氣血[8]。 《醫(yī)學(xué)正傳》中言“月經(jīng)全借腎水施化，腎氣既乏，則經(jīng)血日以干涸”。若腎氣未充或先天稟賦不足、房勞多產(chǎn)或手術(shù)外傷等傷腎，均可影響腎的生理功能，而致腎陰陽失衡，腎精腎氣不足。腎虛，經(jīng)血化生乏源，血海日漸空虛，而致月經(jīng)量減少。若脾胃本虛或過食生冷、或憂思過度傷脾，均可導(dǎo)致脾土虛。脾胃虛弱，難以克化水谷精微，濡養(yǎng)天癸，則天癸不足。又沖任隸屬陽明，沖為血海，任主胞宮，脾土虛弱，沖任失養(yǎng)，致胞宮血海不充，經(jīng)血過少。

1.2 痰瘀阻滯為其標(biāo) 脾主運(yùn)化，脾氣脾陽充足是維持氣血津液正常生成運(yùn)化的根本，脾氣脾陽虛，推動(dòng)溫化失常。清氣不升，濁陰不降，水濕聚而為痰；營氣化生不足，推動(dòng)乏力，血行緩慢聚而為瘀。腎陽為一身陽氣之根本，腎陽充足可溫煦氣血津液，助其正常運(yùn)化。腎陽虛衰，陰陽失衡，虛寒內(nèi)生，津液運(yùn)行緩慢而成痰；寒主收引，血液遇寒則凝而為瘀。沖任調(diào)達(dá)是經(jīng)血正常運(yùn)行的根本，胞宮通暢是經(jīng)血正常排泄基礎(chǔ)。然痰瘀阻滯沖任，壅塞胞宮，致經(jīng)血運(yùn)行不暢，胞宮不充，月經(jīng)量減少。

2 治療原則

本病的治療以補(bǔ)腎健脾為主，一則使臟腑恢復(fù)其生理功能，脾可健運(yùn)，腎可生精；二則減少痰瘀的產(chǎn)生，沖任調(diào)達(dá)，經(jīng)血可行。腎陰陽平衡，腎精腎氣充足，天癸正?；３溆?；腎陽充足，溫煦周身氣血，氣血得溫則行，不再聚而為痰、凝而為瘀；腎陽又可上溫脾陽，脾陽充足，脾氣健運(yùn)，氣血津液可正常生成運(yùn)化，清可升濁可降，水道通利，氣順血行，無以化痰成瘀。補(bǔ)腎健脾的同時(shí)兼以化痰，祛瘀，使原有病理產(chǎn)物及時(shí)排出，恢復(fù)氣血運(yùn)行，沖任暢達(dá)，血海得充。

治療以分期論治為主，根據(jù)胞宮藏瀉有時(shí)的特點(diǎn)，經(jīng)前期及經(jīng)期，治療以理氣化痰、活血化瘀為主，使痰濁、瘀血在胞宮滿溢之際隨經(jīng)血而排出，予病邪出路，及早袪之；經(jīng)后期及經(jīng)間期，治療以補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，此時(shí)胞宮處于藏而不瀉階段，正是益腎填精之時(shí)，及時(shí)補(bǔ)益脾腎，填充血海，以備下次月經(jīng)來潮。方藥予自擬補(bǔ)腎化痰方，以補(bǔ)腎助陽、健脾化痰為主，并于經(jīng)前10日加活血化瘀藥，以助氣血運(yùn)行，使痰瘀盡袪。常配和使用中成藥血府逐瘀膠囊(天津宏仁堂藥業(yè)有限公司;國藥準(zhǔn)字Z12020223;每粒裝0.4 g)，經(jīng)前10日開始，6粒,日2次口服，經(jīng)量較少時(shí)經(jīng)期不間斷口服，經(jīng)量恢復(fù)至正常經(jīng)量一半后服至月經(jīng)第3天，經(jīng)量恢復(fù)正常后，服至月經(jīng)第1天。

3 遣方用藥

陳瑩教授根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合研究創(chuàng)立自擬方劑補(bǔ)腎化痰方: 菟絲子、雞血藤各25 g，白術(shù)、澤瀉、澤蘭、茯苓各20 g，清半夏、香附、鹿角霜、茜草、陳皮、蒼術(shù)、覆盆子、川芎各15 g，炙甘草10 g。此方在六君子湯的基礎(chǔ)上加減，去方中大補(bǔ)元?dú)獾娜藚?，偏重健脾祛濕；另方中重用菟絲子、鹿角霜，使全方偏于補(bǔ)腎助陽，菟絲子為君，又可滋腎陰，化天癸；加入澤瀉、蒼術(shù)增強(qiáng)健脾利水之效；茜草祛瘀通經(jīng)，澤蘭活血調(diào)經(jīng)兼利水；雞血藤行血補(bǔ)血調(diào)經(jīng), 尤善治血虛血瘀之證；川芎、香附兩藥合用，行血活血之力尤甚；覆盆子益腎固澀，且防行散太過；甘草調(diào)和儲(chǔ)藥。全方補(bǔ)而不滯，溫而不燥，攻而不過，使脾腎得溫得養(yǎng)，痰瘀得袪得利。

臨床上根據(jù)患者的兼證不同酌情進(jìn)行加減。顏面痤瘡加枇杷葉、桑葉清肺熱之類；若腹脹、反酸加神曲、雞內(nèi)金健胃消食之類；面有瘀斑、經(jīng)血有塊加王不留行、三棱破血逐瘀之類；心脾兩虛致失眠、怔忡加夜交藤、龍眼肉、合歡花養(yǎng)血安神；肝氣郁滯致經(jīng)前乳脹、善太息加柴胡、郁金、荔枝核疏肝理氣。用藥時(shí)，陳瑩教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意固護(hù)脾胃后天之氣，脾胃健運(yùn)才可發(fā)揮藥物的最大功效。

4 典型病案

患者張某，39歲，已婚，孕2產(chǎn)1(順產(chǎn)1，自然流產(chǎn)1)，工具避孕。2019年2月15日初診，主訴:月經(jīng)量減少5個(gè)月?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)周期為4～5/28～30天，量中，色暗紅，血塊(+)，無腹痛。5個(gè)月前開始經(jīng)常熬夜，月經(jīng)量進(jìn)行性減少。末次月經(jīng):2月2日至4日，第二日2片衛(wèi)生巾，余用護(hù)墊即可，色暗紅，血塊(+),經(jīng)前輕微乳脹，經(jīng)期伴腰酸、小腹墜脹，多夢(mèng)，大便秘，納可，小便調(diào)。否認(rèn)藥物、食物過敏史。舌質(zhì)稍紅邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。查激素示：E2:73.24pg/mL,P:0.84 ng/mL,T:0.37 ng/mL,PLR:10.14 ng/mL,FSH:6.39 mIU/mL,LH:8.49 mIU/mL。查彩超示：子宮內(nèi)膜0.6 cm，余無明顯異常。診斷：月經(jīng)過少(脾腎兩虛兼痰瘀證)。處方：①補(bǔ)腎化痰方減蒼術(shù)，加火麻仁15 g，黃精12 g，黃芪、丹參、連翹、王不留行各10 g，14劑，溫水沖服，每日1劑，早晚分服；②血府逐瘀膠囊，經(jīng)前10日開始口服。

二診：2019年3月22日，末次月經(jīng)3月1日至5日，量較前稍增多，色暗紅，仍有血塊，有輕微小腹痛。自述服藥后困倦，余無不適。舌質(zhì)暗邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：①上方減連翹、火麻仁，加薏苡仁12 g，蒼術(shù)、路路通各10 g，黃芪改為15 g，14劑，溫水沖服，每日1劑，早飯分服；②血府逐瘀膠囊。

三診：2019年4月10日，末次月經(jīng)4月3日至7日，量較前明顯增多，余無不適。舌質(zhì)稍胖大邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：①補(bǔ)腎化痰方加藿香12 g，當(dāng)歸15 g，佩蘭、蠶沙、黃芪、防風(fēng)各10 g，21劑，溫水沖服，每日1劑，早晚分服；②血府逐瘀膠囊。月經(jīng)周期中持續(xù)服用中藥湯劑，于經(jīng)前10日開始口服血府逐瘀膠囊，按此周期服藥，繼續(xù)治療2個(gè)周期，患者月經(jīng)量逐漸恢復(fù)。停藥3個(gè)月后，電話隨訪，月經(jīng)量正常。

按語： 此患者已過五七，陽明脈本衰，又因經(jīng)常熬夜暗耗精血，導(dǎo)致陰精不足，終累及脾腎。腎虛則腎精腎氣不足，難以化生充足的天癸；脾虛則生成運(yùn)化氣血失常，致經(jīng)血乏源，發(fā)為月經(jīng)量漸少；陰虛生內(nèi)熱，灼煎經(jīng)血，煉而成瘀，固見經(jīng)血暗紅伴血塊，瘀阻氣機(jī)，見小腹墜脹。脾虛，津液生成不足，又熱灼津傷，而致便秘。腰為腎之府，腎虛則腰府失養(yǎng)而致腰酸。陰血不足，無以上輸濡養(yǎng)神機(jī)腦竅，而致多夢(mèng)。治療應(yīng)以補(bǔ)腎健脾為要，兼以袪瘀化痰通經(jīng)?；颊呤状尉驮\時(shí)于經(jīng)后期，即將到達(dá)經(jīng)間期，固以補(bǔ)脾腎為主，予補(bǔ)腎化痰方，因陰虛內(nèi)熱加連翹，黃精，便秘加火麻仁，經(jīng)前乳脹加王不留行，因蒼術(shù)苦、溫，免其過耗陰精固去之，先以補(bǔ)虛為要。經(jīng)間期一過，胞宮欲瀉經(jīng)血，此期配合中成藥血府逐瘀膠囊加強(qiáng)活血袪瘀之力，使瘀邪盡除。二診時(shí)，虛火已除，大便通暢，減連翹、火麻仁，因服藥后自覺困倦，加蒼術(shù)、薏苡仁以健脾燥濕，增加黃芪用量，更助補(bǔ)氣生血之力?；颊呷杂行「雇?，結(jié)合舌質(zhì)暗以路路通通絡(luò)活血、祛瘀通經(jīng)。三診時(shí)，經(jīng)血已增，然結(jié)合舌脈其仍留有濕邪，遂于基礎(chǔ)方上加藿香、佩蘭健脾化濕之品，又加防風(fēng)，取其以風(fēng)勝濕之功，增強(qiáng)袪濕之效，黃芪、當(dāng)歸同用，補(bǔ)氣以生血，使經(jīng)血快速恢復(fù)如常。按此方法繼續(xù)服藥，兩個(gè)周期后經(jīng)血量恢復(fù)如常。

5 小結(jié)

陳瑩教授認(rèn)為本病以本虛為主，進(jìn)而導(dǎo)致標(biāo)實(shí)阻滯，故調(diào)節(jié)脾腎兩臟，使其恢復(fù)正常生理功能是治療月經(jīng)過少的重中之重。治療上分期論治，以補(bǔ)益脾腎為主，并順應(yīng)胞宮藏瀉變化規(guī)律，于經(jīng)前期及經(jīng)期，著重活血行氣，化痰袪瘀，適時(shí)瀉邪，盡早祛除病理產(chǎn)物，使脾腎健運(yùn)，沖任通暢，經(jīng)血如常而下。