余金勝，方文廣，冼樹強(qiáng)

（廣東省惠州市第六人民醫(yī)院 骨科，廣東 惠州516211）

脛骨平臺骨折是臨床中最常見的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷之一，約占全身骨折的1.00%，占小腿部所有骨折的5.00%～8.00%[1-2]。臨床中對于脛骨平臺骨折的分類方法有Schatzker 分型、AO 分型和Hohl and Moore 分型，其中Schatzker分型是應(yīng)用較多的方法。Schatzker分型中，Ⅴ型和Ⅵ型脛骨平臺骨折是因高能量暴力創(chuàng)傷導(dǎo)致的雙髁骨折和伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折[3]。所有的脛骨平臺骨折都需要手術(shù)治療，在手術(shù)治療過程中，醫(yī)師根據(jù)X 線、CT 掃描等術(shù)前檢查結(jié)果來判斷骨折的部位及關(guān)節(jié)面的塌陷情況，從而決定手術(shù)入路，但任何入路均不能在完全直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位，有時(shí)需要在半月板與關(guān)節(jié)囊之間做切口，不但觀察困難、準(zhǔn)確度低，還增加損傷，骨折復(fù)位效果也難以保證，最終使得患者愈合效果較差[4]。

目前，關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折是臨床中探索的方向之一[5-7]。關(guān)節(jié)鏡不僅可以解決關(guān)節(jié)面復(fù)位困難的問題，還可以縮小手術(shù)切口、輔助微創(chuàng)置入內(nèi)固定，并提高手術(shù)效果。而關(guān)于關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折的研究主要集中在脛骨平臺SchatzkerⅠ型～Ⅳ型骨折，對于Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型骨折較少涉及。本研究通過回顧性分析我院2017年1月－2018年12月收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料，探討關(guān)節(jié)鏡輔助下治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月－2018年12月我院骨科收治的51 例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)術(shù)式分為關(guān)節(jié)鏡組（24 例）和常規(guī)組（27例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)兩名主治以上影像科醫(yī)師和兩名主治及以上骨科醫(yī)師確診為復(fù)雜脛骨平臺骨折；②Schatzker分型為Ⅴ型和Ⅵ型；③單側(cè)、新鮮、閉合脛骨平臺骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并同側(cè)肢體其他部位骨折；②創(chuàng)傷側(cè)肢體存在嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷；③小兒骨折；④陳舊骨折畸形愈合或病理性骨折；⑤患者合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；⑥病歷資料不完整。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書?；颊呔鶠樾迈r、閉合脛骨平臺Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型骨折。兩組患者年齡、性別、受傷部位、受創(chuàng)因素、受創(chuàng)后至手術(shù)時(shí)間、Schatzker分型和隨訪時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 急診處理所有患者入院后評估患肢軟組織創(chuàng)傷程度，患肢行跟骨牽引術(shù)、膝關(guān)節(jié)冰敷和下肢踝泵、等長舒縮等功能鍛煉，待腫脹消退、皮膚出現(xiàn)褶皺后行手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡組受創(chuàng)至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均（5.60±2.40）d；常規(guī)組受創(chuàng)至手術(shù)時(shí)間4～9 d，平均（6.71±3.70）d。

1.2.2 術(shù)前處理所有患者術(shù)前患側(cè)肢體均行X線正、側(cè)位檢查和CT 掃描；給予止痛、低分子肝素等藥物治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓。

1.2.3 手術(shù)方法兩組手術(shù)均由同一組高年資骨科醫(yī)師完成。腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取平臥位，患肢大腿根部扎氣囊止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單。驅(qū)血帶驅(qū)血，止血帶壓力控制在45 kPa，患肢屈膝75°～90°。①關(guān)節(jié)鏡組：取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，沖洗關(guān)節(jié)腔，待術(shù)野清晰后檢查整個(gè)關(guān)節(jié)腔塌陷程度及半月板、韌帶損傷程度，修復(fù)損傷的半月板，二期重建完全斷裂的交叉韌帶；在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，明確關(guān)節(jié)面的塌陷程度、范圍及骨折線的位置，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面及骨折塊，評估復(fù)位效果，如撬撥復(fù)位困難，則做小切口切開復(fù)位，但不經(jīng)半月板下方即可直接顯露關(guān)節(jié)面，減少二次創(chuàng)傷，對于缺損較大的骨折部位，選擇同側(cè)髂骨取骨植骨，復(fù)位滿意后微創(chuàng)置入鋼板及螺釘內(nèi)固定，先沖洗再留置引流縫合切口；②常規(guī)組：在切開直視下，通過牽引、撬撥和頂棒抬高等方法將塌陷骨折塊復(fù)位，術(shù)中C 型臂透視復(fù)位滿意，再置入鋼板及螺釘內(nèi)固定，沖洗后留置引流并縫合切口。兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素24 h 預(yù)防感染。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

1.3.1 功能恢復(fù)術(shù)后切口出現(xiàn)紅腫或患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，抗生素可使用至術(shù)后2 或3 d。術(shù)后第3天鼓勵兩組患者開始膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，以股四頭肌收縮鍛煉和直腿抬高鍛煉為主。術(shù)后2 d 拔除引流管后復(fù)查膝關(guān)節(jié)X 線。術(shù)后1、2、3、6、9、12和15個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線。

1.3.2 觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)切口總長度（含內(nèi)、外、后切口）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間和并發(fā)癥情況。術(shù)后近期并發(fā)癥：植入物排斥反應(yīng)、切口感染、關(guān)節(jié)腔感染；術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：延遲愈合、螺釘松動、內(nèi)固定斷裂、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能評分末次隨訪時(shí)，采用膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評分（the knee injury and osteoarthritis score，KOOS）及Rasmussen 影像學(xué)評分對膝關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評估。KOOS評分：包括疼痛、癥狀、日常生活能力、運(yùn)動及娛樂5項(xiàng)，每項(xiàng)有數(shù)量和內(nèi)容不同的若干問題，每個(gè)問題的答案可獲得0～4 分；將每項(xiàng)得分根據(jù)百分制轉(zhuǎn)換后即為最終得分，分?jǐn)?shù)越高，表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，滿分為正常膝關(guān)節(jié)。Rasmussen 影像學(xué)評分：包括成角畸形、髁部變寬、關(guān)節(jié)面塌陷3項(xiàng)評分，每項(xiàng)滿分6分，分?jǐn)?shù)越高，代表骨折復(fù)位效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

關(guān)節(jié)鏡組患者手術(shù)切口長度短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間明顯少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后引流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較 （±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較 （±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups （±s）

組別手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后引流量/mL 住院時(shí)間/d關(guān)節(jié)鏡組（n=24）切口總長度/cm 5.96±1.22 102.10±15.06 223.00±38.06 130.10±26.06 10.10±2.06骨折愈合時(shí)間/月3.70±1.06完全負(fù)重時(shí)間/月4.20±0.60常規(guī)組（n=27）t值P值10.70±3.21 2.37 0.014 110.70±35.21 1.42 0.567 358.00±25.00 2.26 0.012 142.70±35.21 1.49 0.075 13.50±4.56 2.18 0.022 4.01±1.21 1.56 0.042 4.70±0.21 1.61 0.046

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

術(shù)后近期并發(fā)癥：關(guān)節(jié)鏡組患者有2例切口出現(xiàn)紅腫等感染癥狀，抗感染治療后好轉(zhuǎn)；常規(guī)組有6例切口出現(xiàn)紅腫等感染癥狀，抗感染治療后好轉(zhuǎn)，3例關(guān)節(jié)腔感染，行二次手術(shù)治療。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：關(guān)節(jié)鏡組患者有3例關(guān)節(jié)僵硬；常規(guī)組有4例延遲愈合、3例螺釘松動、3例關(guān)節(jié)僵硬和3例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)鏡組近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of incidence of short-term and long-term postoperative complications between the two groups

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分

末次隨訪時(shí)，關(guān)節(jié)鏡組KOOS 評分中，疼痛和癥狀評分明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），日常生活能力、運(yùn)動和娛樂評分與常規(guī)組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Rasmussen 影像學(xué)評分中，關(guān)節(jié)鏡組成角畸形、髁部變寬、關(guān)節(jié)面塌陷評分明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)節(jié)鏡組患者優(yōu)良率79.16%明顯高于常規(guī)組的51.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.55，P=0.006）。見表4和5。

表4 兩組患者術(shù)后KOOS評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of postoperative KOOS score between the two groups （score，±s）

表4 兩組患者術(shù)后KOOS評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of postoperative KOOS score between the two groups （score，±s）

組別關(guān)節(jié)鏡組（n=24）疼痛80.15±10.22癥狀82.96±8.22日常生活能力81.07±11.22運(yùn)動64.96±12.02娛樂75.96±1.22常規(guī)組（n=27）t值P值70.70±8.21 2.57 0.008 74.60±3.21 2.75 0.003 80.50±10.01 0.86 0.151 59.40±13.21 1.03 0.146 70.30±3.21 4.33 0.96

表5 兩組患者術(shù)后Rasmussen影像學(xué)評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of postoperative Rasmussen imaging score between the two groups （score，±s）

表5 兩組患者術(shù)后Rasmussen影像學(xué)評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of postoperative Rasmussen imaging score between the two groups （score，±s）

組別關(guān)節(jié)鏡組（n=24）成角畸形5.46±0.12髁部變寬5.42±0.31關(guān)節(jié)面塌陷4.90±0.23常規(guī)組（n=27）t值P值4.70±0.71 3.26 0.001 4.28±1.25 1.72 0.032 3.72±1.11 2.87 0.004

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折

脛骨平臺是人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，其成分主要為松質(zhì)骨，脛骨平臺骨折多由車禍傷、高墜傷等高能量損傷導(dǎo)致，且常伴有關(guān)節(jié)面塌陷、移位和平臺劈裂。因此，在X線片上，脛骨平臺骨折常呈爆裂樣改變[8]。當(dāng)脛骨平臺塌陷深度超過3 mm 時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力就會增高，此時(shí)需盡快行手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)和功能[9]。手術(shù)的關(guān)鍵在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、糾正下肢的立線和穩(wěn)定性。脛骨平臺骨折治療原則應(yīng)遵循：①最大可能做到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定和恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面；②糾正骨干部分的旋轉(zhuǎn)和成角畸形，力求恢復(fù)下肢立線；③盡早開始術(shù)后功能鍛煉和康復(fù)治療；④盡可能保留軟組織的功能。

其中，關(guān)節(jié)面的復(fù)位是治療成敗的關(guān)鍵之一，復(fù)位不當(dāng)容易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良。特別是Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型的復(fù)雜脛骨平臺骨折，損傷程度大，骨折塊粉碎、移位明顯，且多合并膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，而手術(shù)入路的選擇、骨折塊的復(fù)位和內(nèi)固定的置入對臨床醫(yī)師是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)[10]。在以往的手術(shù)中，通過大切口直視下復(fù)位骨折，手術(shù)視野有限，不但觀察困難、不準(zhǔn)確，還增加損傷的風(fēng)險(xiǎn)，骨折復(fù)位效果也難以保證，最終使得患者愈合效果較差。

隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，影像技術(shù)特別是CT 掃描和三維重建的廣泛應(yīng)用，脛骨平臺骨折手術(shù)的治療滿意率大幅度提高。但是，大量研究[11-14]表明，在脛骨平臺骨折治療中，畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎仍是術(shù)后主要并發(fā)癥。發(fā)生并發(fā)癥的主要原因在于：醫(yī)師對骨折類型理解不深、關(guān)節(jié)面復(fù)位不良、重要骨折塊內(nèi)固定不夠穩(wěn)固和下肢力線恢復(fù)不到位等。

3.2 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用

隨著骨科手術(shù)微創(chuàng)理念不斷得到認(rèn)可和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脛骨平臺骨折治療中應(yīng)用逐漸增多[15]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式需要做大切口來暴露骨折斷端，有時(shí)需要切開關(guān)節(jié)囊，對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較大，且術(shù)后瘢痕組織容易影響膝關(guān)節(jié)功能[16]。1985年JENNINGS[17]首次將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于輔助治療脛骨平臺骨折，該技術(shù)在脛骨平臺骨折中用于監(jiān)視關(guān)節(jié)面塌陷的恢復(fù)情況，可降低對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)，在小切口修復(fù)半月板與交叉韌帶方面取得了良好的臨床效果[18]。研究[19]顯示，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脛骨平臺骨折治療中的最大優(yōu)勢便是微創(chuàng)，既可以在不打開關(guān)節(jié)囊的前提下清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)壞死組織，又可以在直視下觀察到關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，減少了手術(shù)對關(guān)節(jié)周圍軟組織的創(chuàng)傷，給骨折復(fù)位提供了重要的參考依據(jù)。但是，以往的研究多集中在簡單的脛骨平臺骨折，而對于復(fù)雜的脛骨平臺骨折，如脛骨平臺Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型骨折等，研究相對較少。

本研究回顧性分析了51 例復(fù)雜脛骨平臺骨折的（Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型）治療效果。其中，實(shí)驗(yàn)組采用關(guān)節(jié)鏡下輔助糾正關(guān)節(jié)面塌陷，并根據(jù)鏡下所見選擇微創(chuàng)入路置入內(nèi)固定，對照組采用傳統(tǒng)切開直視下復(fù)位并置入內(nèi)固定。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)切口總長度（含內(nèi)、外、后切口）平均為（5.96±1.22）cm，對照組為（10.70±3.21）cm，實(shí)驗(yàn)組明顯短于對照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量（223.00±38.06）mL、住院時(shí)間（10.10±2.06）d、骨折愈合時(shí)間（3.70±1.06）個(gè)月、完全負(fù)重時(shí)間（4.20±0.60）個(gè)月，對照組術(shù)中出血量（358.00±25.00） mL、住院時(shí)間（13.50±4.56）d、骨折愈合時(shí)間（4.01±1.21）個(gè)月、完全負(fù)重時(shí)間（4.70±0.21）個(gè)月，上述實(shí)驗(yàn)組手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)效果均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。關(guān)節(jié)鏡組膝關(guān)節(jié)KOOS 評分中疼痛和癥狀評分、Rasmussen 影像學(xué)評分的成角畸形、髁部變寬和關(guān)節(jié)面塌陷評分明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組，且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率79.16%明顯高于對照組的51.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下治療復(fù)雜脛骨平臺骨折與常規(guī)切開內(nèi)固定治療相比，切口小、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后癥狀改善明顯，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，可作為復(fù)雜脛骨平臺骨折的常規(guī)治療方法。本研究的不足之處在于未對手術(shù)入路的選擇、內(nèi)固定植入物的數(shù)量和大小進(jìn)行研究探討，且納入的病例數(shù)量較少、隨訪時(shí)間相對較短。