郭小舟， 陶夏平 ， 王 斌

(1.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院， 北京 102208； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院， 北京 100053)

糖尿病是以高血糖為特點(diǎn)的一種慢性代謝性疾病，2型糖尿病的發(fā)病率呈逐年增高趨勢「1」，可繼發(fā)多種大血管、微血管及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的健康與生活質(zhì)量，導(dǎo)致相關(guān)的致死致殘。中醫(yī)藥治療在改善糖尿病患者的生存質(zhì)量、減少病死率等方面具有重要的作用。中醫(yī)學(xué)對糖尿病的認(rèn)識較早，《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代就有對“糖尿病”相關(guān)疾病深刻的認(rèn)識，提出了一些治法，如“治之以蘭，除陳氣也”，是以“蘭”清除濕熱陳積之邪，開創(chuàng)了祛濕法治療糖尿病的先河?！兜は姆ā访鞔_提出了上消、中消、下消，至今仍廣泛應(yīng)用于中醫(yī)臨床。目前消渴已成為西醫(yī)糖尿病的中醫(yī)病名，但消渴病與糖尿病概念內(nèi)涵不完全相同[2]，在當(dāng)前臨床具有典型“三多一少”癥狀的糖尿病并不常見，應(yīng)用傳統(tǒng)的三消觀點(diǎn)論治糖尿病不切合當(dāng)下的臨床實(shí)際[3]。筆者近年來從濕熱瘀毒論治糖尿病取得較好療效，現(xiàn)介紹如下，為臨床治療糖尿病提供方法和思路。

1 糖尿病的病因病機(jī)

1.1 濕熱因素是糖尿病發(fā)病的首要因素

臨床實(shí)踐表明，濕熱體質(zhì)是糖尿病的危險因素，濕熱因素在糖尿病動態(tài)發(fā)展中占有重要的地位。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，濕熱因素是糖尿病發(fā)病的首要因素，貫穿于糖尿病全程，濕熱內(nèi)蘊(yùn)是糖尿病發(fā)病的基本病機(jī)[3]。糖尿病高發(fā)于肥胖人群，多為“甘肥貴人”，究其病因患者多因過食肥甘醇酒厚味，損傷人體脾胃機(jī)能，脾臟受損導(dǎo)致運(yùn)化精微功能失常。“脾”內(nèi)含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“胰”及其部分功能[4]，脾臟受損，“脾不散精”與西醫(yī)的“糖尿病”密切相關(guān)[5]。人體脾胃受損，脾不散精，清陽不升，濁陰不降，清濁壅塞相混不化，內(nèi)生濕熱，濕熱相互膠結(jié)阻遏人體氣機(jī)，導(dǎo)致糖尿病的形成與加重，濕熱內(nèi)蘊(yùn)是糖尿病發(fā)生發(fā)展的首要病因。正如《素問·奇病論篇》論述脾癉時所說：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》脾癉病機(jī)就是飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失運(yùn)化，濕熱內(nèi)生，導(dǎo)致糖毒堆砌成為糖尿病[6]?？梢姖駸醿?nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致機(jī)體氣血津液的代謝障礙，進(jìn)而出現(xiàn)血糖升高，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為糖尿病之基本病機(jī)，濕熱是糖尿病的首要發(fā)病因素。

1.2 瘀血因素是糖尿病的關(guān)鍵致病因素

糖尿病患者氣血津液代謝失?？梢詫?dǎo)致瘀血，瘀血是糖尿病每個病程階段都存在的病理現(xiàn)象，貫穿糖尿病發(fā)病的始終。瘀血是糖尿病發(fā)生發(fā)展及引起各種并發(fā)癥的關(guān)鍵致病因素,隨著病程的進(jìn)展瘀血程度也會逐漸加重[7]。引起糖尿病患者血瘀的原因有飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，日久化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻遏氣機(jī)，致使人體氣血津液代謝津液障礙，血液為之瘀滯；或患者情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢則氣滯血瘀；或五志過極，郁久化火，熱毒內(nèi)熾，津液為火毒灼竭則血行瘀滯；或糖尿病病理代謝產(chǎn)物糖毒堆積，可以阻滯脈絡(luò)形成瘀血[8]。瘀血與糖尿病的病情成正比，瘀血作為有形之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，加重糖尿病的病情，使其進(jìn)一步惡化，瘀血在體內(nèi)逐漸積累，是導(dǎo)致糖尿病各種變癥發(fā)生的重要原因。瘀血是糖尿病的關(guān)鍵致病因素，瘀血不去糖尿病不除。糖尿病患者病久不愈形成并發(fā)癥，變證叢生，應(yīng)以活血化瘀為法。

1.3 毒邪是糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素

毒邪為各種病邪亢盛過極所化，糖尿病其首要病因?yàn)闈駸巅諟?，常蘊(yùn)釀致毒[5]?？偨Y(jié)起來，導(dǎo)致糖尿病發(fā)生發(fā)展之“毒”有三，即濕毒、火毒、糖毒。患者飲食不節(jié)，過食肥甘厚味致脾胃受損，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，日久蘊(yùn)生難于根除的濕毒，可致人體臟腑受損[9]。濕毒在糖尿病發(fā)病中起到重要作用。過食肥甘，營養(yǎng)過剩還可產(chǎn)生火毒[10]；七情不暢，五志過極，也可發(fā)生火毒?；鸲臼翘悄虿〉闹匾虏∫蛩?，火毒的形成和變化貫穿于糖尿病全程[11]。糖尿病患者還可內(nèi)生“糖毒”，這是由于機(jī)體氣血津液的代謝障礙，代謝產(chǎn)物蘊(yùn)積體內(nèi)形成糖毒，糖毒遷延難解為終身之毒。糖尿病患者的濕毒、火毒、糖毒三邪常侵犯臟腑經(jīng)絡(luò)組織器官，是糖尿病形成各種并發(fā)癥的重要因素。

2 糖尿病治法探討

2.1 清熱化濕是糖尿病的首要治法

濕熱因素是糖尿病的首要病理因素，糖尿病的中醫(yī)證型多見濕熱證型，糖尿病患者常見癥狀多與濕熱蘊(yùn)結(jié)相關(guān)。常見癥狀為患者形體肥胖，四肢倦怠乏力沉重，頭昏沉不清，口中黏膩，渴不多飲或口渴多飲，脘腹痞悶，怕熱心煩，易于煩躁，大便秘結(jié)或大便黏滯，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔膩，脈沉或濡細(xì)或滑數(shù)或弦滑?！兜は姆ā氛f：“凡肥人沉困怠惰，是濕熱”[12]，糖尿病患者大多形體肥胖，伴有四肢倦怠乏力沉重，為脾運(yùn)失司、濕熱困阻之象；常見癥狀有脘腹痞悶、口中黏膩、大便秘結(jié)或大便黏滯等亦為脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征；若脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)，清陽不升，患者還可見頭昏沉不清；濕熱居于體內(nèi)，熱重于濕，患者癥狀可見口渴多飲、怕熱心煩、易于煩躁、小便黃赤；濕熱上蒸口舌，患者可見舌質(zhì)紅，苔膩，脈沉或濡細(xì)或滑數(shù)或弦滑為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。

高血糖的首要原因是濕熱，濕熱膠著責(zé)之于脾虛運(yùn)化失常，糖尿病當(dāng)從脾論治，以健脾和胃、清利濕熱為法[13]。在臨床中應(yīng)重視清熱祛濕劑的應(yīng)用，仝小林院士用葛根芩連湯治療2型糖尿病取得較好療效[14]。清熱燥濕藥物是治療糖尿病的有效藥物，常用的苦寒類清熱燥濕藥物有黃連、黃芩、黃柏、苦參等，可依據(jù)辨證合理使用。但糖尿病濕熱證的治法不是單純應(yīng)用清熱祛濕藥物，濕非溫不化，應(yīng)合用辛溫類藥物如砂仁、藿香、菖蒲、白蔻仁、半夏、生姜等及辛苦溫類藥物，如厚樸、蒼術(shù)等運(yùn)脾化濕。辛溫、苦溫藥物與苦寒瀉熱藥物合用，辛溫開通宣化，苦降燥濕，寒可清熱，調(diào)節(jié)人體脾胃氣機(jī)升降，清除濕熱，還可防寒涼太過損傷脾胃。糖尿病濕熱證若熱重于濕，可重用石膏，濕重可加通利水濕藥物如薏苡仁、茯苓、澤瀉、車前子、海金沙、金錢草、滑石等，濕熱內(nèi)盛、傷津耗液化燥，可加甘寒類藥物，如天花粉、知母、蘆根生津止渴。張仲景半夏瀉心湯為辛開苦降法治療中焦?jié)駸嶂?，筆者經(jīng)常用半夏瀉心湯、黃連溫膽湯治療濕熱內(nèi)阻型糖尿病。

2.2 活血化瘀法是防治糖尿病的關(guān)鍵法則

血瘀貫穿于糖尿病的始終。瘀血證在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位，活血化瘀藥物可調(diào)節(jié)人體氣血津液代謝，使氣暢血行而津布，瘀化而血糖得以下降[7]，是防治糖尿病的關(guān)鍵法則，可有效地防治糖尿病的發(fā)生和進(jìn)展，延緩和防止糖尿病各種并發(fā)癥[15]。臨證應(yīng)辨別糖尿病瘀血的輕重程度，確定活血化瘀法的具體運(yùn)用，將活血化瘀法貫穿于消渴病治療的始終。瘀血的相關(guān)臨床癥狀較多，一般可見面色晦暗、口唇紫暗等瘀血內(nèi)阻之象；若瘀血阻滯，氣血不能外榮肌膚，可見肌膚甲錯；瘀血內(nèi)阻，氣血不通，不通則痛，可見肢體麻疼；心主血脈，瘀血阻滯，心神失養(yǎng)，可出現(xiàn)健忘失眠；可見舌下脈絡(luò)迂曲青紫、舌紫暗有瘀斑、脈澀等瘀血在舌脈之征。臨床要注意血瘀證可見口渴為瘀血致渴，正如張仲景在《金匱要略》中所說：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，是瘀血也。”常用的活血化瘀藥物有紅花、桃仁、五靈脂、蘇木、丹參、澤蘭、益母草、鬼箭羽等，具體辨證治療時需對癥下藥。氣滯血瘀宜用行氣活血藥物，如川芎、元胡、郁金、姜黃等，破血逐瘀可用水蛭、芒蟲、土鱉蟲、莪術(shù)、三棱等，血虛宜用養(yǎng)血活血藥物如丹參、雞血藤、當(dāng)歸等，小便不利水腫宜用澤蘭、益母草等，肝郁氣滯可加柴胡、枳殼、香附、青皮、木香等，還需根據(jù)患者標(biāo)本、虛實(shí)、寒熱的不同加減其他相應(yīng)藥物。

2.3 解毒法是糖尿病的重要治法

解毒治療是糖尿病防治中相當(dāng)重要的方法，臨床發(fā)現(xiàn)解毒法能明顯降低2型糖尿病患者血糖、糖化血紅蛋白水平[5]，如馬齒莧能降低血糖[10]。清熱解毒藥的降糖機(jī)制主要是增加胰島素的敏感性，調(diào)節(jié)糖代謝等[16]。從“毒”論治糖尿病在臨床實(shí)踐中已經(jīng)獲得支持本學(xué)術(shù)的客觀資料，并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)[17]。解毒法是糖尿病貫徹始終的重要中醫(yī)治法，應(yīng)用清熱解毒藥可解糖尿病之濕毒、火毒、糖毒[18]，直接清解毒邪。傳統(tǒng)的常用清熱解毒藥物有黃連、黃芩、黃柏、青黛、板藍(lán)根、魚腥草、金蕎麥、大青葉、紫花地丁、白花蛇舌草、半枝蓮、連翹、金銀花、蒲公英、馬齒莧等。臨床上可根據(jù)具體情況針對性的選擇應(yīng)用，如熱毒在肺可選擇黃芩、射干、魚腥草、金蕎麥等具有歸肺經(jīng)的藥物，熱毒在心可選擇黃連、大青葉、紫花地丁、連翹 、半邊蓮等具有歸心經(jīng)的藥物，熱毒在肝可選擇青黛、蚤休、垂盆草、馬齒莧、桑葉等具有歸肝經(jīng)的藥物，熱毒在胃可選擇用敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英等具有歸胃經(jīng)的藥物，熱毒在腎可用黃柏，其清熱解毒各有側(cè)重，可通過不同的作用途徑發(fā)揮防治糖尿病的作用。

3 典型病案

患者盧某某，男，34 歲，2019 年 12 月1日初診：患者于1個月前曾在北京某醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為糖尿病，無明顯“三多一少“癥狀。近期生化檢查示空腹血糖11.1 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶89.2 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶54.9 U/L，尿酸489 μmol/L。腹部彩超重度脂肪肝?？滔掳Y見脅部不適，時有燒心反酸，心煩，急躁易怒，口臭口苦，大便黏滯，小便黃，納眠可，舌暗紅，苔黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷2 型糖尿病、重度脂肪肝，中醫(yī)診斷消渴病，辨證屬濕熱瘀阻、肝胃郁熱。方藥組成: 法半夏15 g，竹茹10 g，枳實(shí) 15 g，陳皮15 g，干姜10 g，黃連10 g，海金沙10 g，金錢草20 g，垂盆草30 g，黃芩15 g，蘇梗10 g，馬齒莧15 g，預(yù)知子15 g，莪術(shù)10 g，浙貝母10 g，瓦楞子30 g，桑葉30 g，鬼箭羽15 g，14劑水煎服，每日1劑，每日2次。

服藥2周后生化檢查示血糖 8.2 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶50.9U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶31.5 U/L，尿酸452 μmol/L?；颊呙{部不適減輕，仍有燒心反酸但較前減輕，心煩及急躁易怒減輕，伴口臭無口苦、大便黏滯減輕，小便不黃，納眠可，舌暗紅，苔黃膩，脈滑。前方加海螵蛸20 g，改瓦楞子60 g、桑葉50 g、鬼箭羽30 g。續(xù)服2周后查生化血糖 7.1 mmol/L，尿酸428 μmol/L。患者訴急躁易怒減輕，口干，無其他不適，舌暗紅，苔黃膩而干，脈滑。前方加知母15 g續(xù)服2周，隨訪空腹血糖6.0 mmol/L，未訴其他不適。

按語：本例患者為2型糖尿病，中醫(yī)診斷消渴病，結(jié)合癥狀舌象脈象，辨證屬濕熱瘀阻、肝胃郁熱，故用芩連溫膽湯清肝胃郁熱、化痰祛濕，加蘇梗和胃理氣，加海金沙、金錢草清熱利濕，加浙貝母清熱化濕，加垂盆草、馬齒莧、桑葉清熱解毒，加預(yù)知子、莪術(shù)、鬼箭羽活血化瘀?；颊邿姆此峒雍ｓ?、瓦楞子制酸，本例患者從濕熱瘀毒論治取得較好療效。