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中醫(yī)學(xué)寒濕病因內(nèi)涵探賾?

2021-03-28 23:53王曉梅姜秀新徐世杰
關(guān)鍵詞:血分氣分邪氣

王曉梅, 姜秀新,丁 寧,李 媛,徐世杰△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所, 北京 100700; 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院, 北京 100700)

隨著氣候變化以及生活方式的變化,人的體質(zhì)與疾病證候發(fā)生了極大的變化,古時(shí)氣候環(huán)境惡劣,人多寒濕之證,而今人多濕熱,正如孔伯華先生“濕熱何其多”之言。當(dāng)今對(duì)于濕熱病證的研究為數(shù)眾多,而寒濕的相關(guān)內(nèi)容卻寥寥無(wú)幾,盡管氣候體質(zhì)發(fā)生了重大變化,“寒”與“濕”作為中醫(yī)病因?qū)W中重要的理論內(nèi)容,至今仍有重大的探討及研究意義。面對(duì)多發(fā)的傳染性疾病,本文又重新回顧整理了中醫(yī)學(xué)寒濕病因的相關(guān)理論內(nèi)容,以期使得寒濕類疾病的特點(diǎn)及認(rèn)識(shí)更加清晰。

1 寒濕與氣候環(huán)境的關(guān)系

外感病在中國(guó)醫(yī)學(xué)史上占有極其重要的地位。由于農(nóng)業(yè)為主的歷史背景,中醫(yī)學(xué)尤其重視外來(lái)的致病因素,即外邪。中醫(yī)學(xué)對(duì)外邪的認(rèn)識(shí)最初是建立在六氣之上的,邪氣逐漸從環(huán)境之氣中分離出來(lái),形成了具有致病性質(zhì)的六淫概念。正常情況下,人與自然環(huán)境是相互適應(yīng)和諧的統(tǒng)一關(guān)系,機(jī)體與外界環(huán)境之間保持著動(dòng)態(tài)平衡,當(dāng)氣候環(huán)境突然發(fā)生變化,對(duì)機(jī)體的免疫狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生顯著的影響。寒濕作為正常的氣候環(huán)境之氣,往往在一定條件下容易對(duì)機(jī)體的肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨產(chǎn)生相應(yīng)的損傷,即寒濕痹證。正如《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》所說(shuō):“病在肌膚,肌膚盡痛,名曰肌痹,傷于寒濕。[1]”

1.1 寒濕環(huán)境導(dǎo)致的病證

當(dāng)外界正常氣候變化超過(guò)機(jī)體耐受能力而發(fā)病時(shí),我們往往稱其位“淫”,這是對(duì)物理性致病因素[2]的統(tǒng)稱,寒濕痹證即為此種情況。痹證的發(fā)生往往是在氣血失于榮養(yǎng)、筋骨不堅(jiān)的情況下,不能耐受寒濕的氣候環(huán)境,從而出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)的麻木、重著、疼痛等癥狀?!端貑?wèn)·痹論篇》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”以及《濟(jì)生全書(shū)·濕證》:“寒濕客于經(jīng)絡(luò),腰腳酸痛,渾身麻木”,所說(shuō)的“寒濕”均為寒濕氣候及環(huán)境因素之意。

1.2 寒濕氣候?qū)C(jī)體免疫的影響

除外寒濕環(huán)境對(duì)痹證發(fā)生的影響,現(xiàn)代研究[3]還發(fā)現(xiàn)寒濕環(huán)境影響更能誘發(fā)上呼吸道感染的發(fā)生發(fā)展,增加對(duì)病原體的易感性。寒濕環(huán)境能夠降低正常及上呼吸道感染小鼠血清中IL-2、IFN-r的含量,導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下。

2 寒濕之邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)

“邪”往往指的是環(huán)境中的生物性因素,類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病毒、細(xì)菌等[2]。而中醫(yī)的兼邪[4]是以一種邪氣為主兼具其他邪氣的性質(zhì),寒濕則是以濕邪為主兼具寒邪的特點(diǎn)。正如《葉選醫(yī)衡·濕論》:“大抵濕之為病,感于寒則為寒濕”[5]以及《醫(yī)原》:“寒濕為濕之本氣,本氣為陰邪”,此二者均可表明寒濕是以濕邪為本兼具寒的性質(zhì),故為寒濕兼邪,所以寒濕之邪侵襲人體導(dǎo)致的是濕病。

寒為陰邪易傷陽(yáng)氣,寒性凝滯、收引;濕為陰邪易傷陽(yáng)氣,困阻氣機(jī),重濁黏滯。寒濕作為兼邪,相比于單一邪氣其致病往往使得病情較為復(fù)雜,病機(jī)更加交錯(cuò)多變。張偉[6]等經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),寒濕之合邪為病對(duì)肺臟組織病理改變較寒邪單純?yōu)椴「訃?yán)重。在光鏡下寒邪環(huán)境和寒濕環(huán)境大鼠均出現(xiàn)了支氣管、血管、間質(zhì)炎癥等肺組織病理改變,但寒濕環(huán)境大鼠肺臟組織病理改變較單純寒邪環(huán)境嚴(yán)重。

2.1 寒濕為陰邪易傷陽(yáng)氣

寒邪與濕邪同為陰邪,同類相求易于相兼致病。高鵬[3]指出寒濕邪氣侵襲人體多從外受,從皮毛、口鼻而入。并在其研究中還指出,寒濕相兼為病易傷陽(yáng)氣,導(dǎo)致陽(yáng)氣虛衰。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰:“寒濕之中人也,皮膚收,肌肉堅(jiān)緊。榮血泣,衛(wèi)氣去,故曰虛。虛者聶辟氣不足,按之則氣足以溫之,故快然而不痛”,則足以說(shuō)明寒濕陰邪重在損傷人體的陽(yáng)氣,從而導(dǎo)致衛(wèi)氣不足,營(yíng)血失去溫煦。

此外,寒濕之邪除了之邪消耗陽(yáng)氣之外,仍可郁滯陽(yáng)氣,胡子宏[7]在其研究中指出寒邪郁閉陽(yáng)氣,郁滯氣機(jī)。而濕邪又亦阻滯氣機(jī),寒濕兼邪則易于郁滯陽(yáng)氣。

2.2 寒濕只入氣分,不傷血分

胡子宏[7]指出寒傷氣分不入血分。寒為陰邪,傷人陽(yáng)位,其發(fā)病無(wú)論表里都以氣分為主。而濕邪為陰邪,也不入血分[8],只有與熱相合時(shí)方可傷及血分,才有薛雪《濕熱病篇》中“濕熱傷營(yíng)”的病情,而當(dāng)濕與寒相合為寒濕之邪時(shí),病位只可在氣分不可傷及血分。

而《瀕湖脈學(xué)》言:“澀緣血少或傷精,反胃亡陽(yáng)汗雨淋,寒濕入營(yíng)為血痹,女人非孕即無(wú)經(jīng)。[9]”“營(yíng)”雖為營(yíng)血之意,但“寒濕入營(yíng)”并非寒濕入于血分,而是寒濕凝滯血脈,導(dǎo)致血脈閉塞不暢,是病機(jī)寒凝血瘀之意,而非寒濕邪氣入血導(dǎo)致動(dòng)血出血之意。因此筆者認(rèn)為寒濕之邪入侵人體,病位往往局限于氣分,以閉郁陽(yáng)氣、耗傷陽(yáng)氣為主。

3 寒濕病證的特點(diǎn)

六淫之邪侵襲人體,大多以“冒、傷、中”3種形式發(fā)病。冒者,觸冒之意,病勢(shì)比較輕淺;外邪以“傷”的方式侵襲人體,易發(fā)生不同病位的傳變;“中”則為外邪直中于里,病勢(shì)一般比較重。寒濕之邪以不同的方式發(fā)病,根據(jù)病位的不同,癥狀與病機(jī)也各有差異。本文查閱相關(guān)的古籍文獻(xiàn),列舉了幾種常見(jiàn)的寒濕病證,大致如下。

3.1 頭中寒濕

寒濕之邪以冒的方式發(fā)病,病在局部,以局部氣機(jī)郁滯為主,無(wú)全身癥狀。張仲景《傷寒論》:“濕家,病身疼發(fā)熱,面黃而喘,頭痛鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無(wú)病,病在頭中寒濕,故鼻塞,納藥鼻中則愈?!焙疂裰耙浴懊啊钡姆绞角忠u機(jī)體局部,故并無(wú)全身癥狀,以局部的氣機(jī)和陽(yáng)氣受損為主,治療采取“納藥鼻中”的方法,局部給藥,宣暢局部氣機(jī),宣陽(yáng)化濕。

3.2 寒濕傷表

此為寒濕之邪以傷的方式發(fā)病,張仲景《金匱要略》提出麻黃加術(shù)湯,后人加以整理闡釋為“治寒濕,身體煩疼,無(wú)汗,惡寒發(fā)熱者”,可以作為寒濕在表的綱要性總結(jié)。寒濕之邪侵襲人體,正氣與之相抗?fàn)?,必發(fā)熱;寒濕郁滯表陽(yáng)并且傷陽(yáng)氣,故無(wú)汗且惡寒明;由于寒傷形,濕邪郁滯氣機(jī),陽(yáng)氣郁而不暢,故體痛而煩?!夺t(yī)原》言:“再以外感寒濕言之。寒濕為濕之本氣,本氣為陰邪。其見(jiàn)證也,惡寒戰(zhàn)(身戰(zhàn))栗(心栗),周身疼痛,或外邪郁遏內(nèi)熱,疼而且煩,但舌苔白滑,不渴不飲,內(nèi)無(wú)熱象,故為寒濕?!边@與張仲景的認(rèn)識(shí)基本是一致的??梢?jiàn)寒濕之邪侵襲肌表,其致病特點(diǎn)兼具寒邪與濕邪二者的性質(zhì)特點(diǎn),病情也比較復(fù)雜。

3.3 寒濕在胃腸

大多以直中的方式發(fā)病。寒濕之邪入侵胃腸,胃腸氣機(jī)與津液運(yùn)行輸布失常,陽(yáng)氣受損,陰盛陽(yáng)衰則吐瀉交作。如《圣濟(jì)總錄》:“今寒濕之氣,內(nèi)客于脾,則不能埤助胃氣,腐熟水谷。致清濁不分,水入腸間,虛莫能制,故洞泄如水,隨氣而下?!笨梢?jiàn)寒濕侵襲胃腸,擾亂胃腸氣機(jī),多以脘腹脹滿疼痛,嘔吐納差、大便稀溏、小便清長(zhǎng)為特點(diǎn)。

寒濕之邪雖然主要以傷胃腸為主,但肺為嬌臟不耐寒熱,“形寒飲冷則傷肺”,故寒濕之邪也亦侵襲肺臟。而根據(jù)濕邪致病分泌物較多以及寒傷陽(yáng)的性質(zhì)特點(diǎn)來(lái)看,寒濕傷肺當(dāng)影響肺氣的宣發(fā)肅降,往往以咳嗽、咳喘、痰多為特征。孫劍峰[10]在相關(guān)研究中總結(jié)寒濕感冒的特點(diǎn),其中也有“痰多質(zhì)清稀”的描述。

章敏[11]在研究中也指出寒邪和濕邪相合,即為寒濕之邪。寒濕之邪俱為陰邪,最易阻遏和損傷陽(yáng)氣,并對(duì)不同病位的寒濕證進(jìn)行了闡述,指出寒濕客表則惡寒、肢厥;阻于經(jīng)絡(luò)則全身關(guān)節(jié)冷痛浮腫,屈伸不利;寒濕直中脾胃,阻滯氣機(jī),則見(jiàn)濡瀉、嘔逆、胸腹痞滿。

寒濕雖為陰邪,法當(dāng)以氣分病為主,但是寒邪郁閉陽(yáng)氣,濕邪阻滯氣機(jī),陽(yáng)氣郁滯則易化熱,出現(xiàn)熱的病機(jī),熱蓄積則亦傷血分,使病證變得復(fù)雜。此外,病因與體質(zhì)之間相互影響,也會(huì)出現(xiàn)不同的病證轉(zhuǎn)化。古人言:“肥人多寒濕,瘦人多燥火”。當(dāng)代人由于生活飲食習(xí)慣往往也多內(nèi)火,故雖為寒濕也亦向熱、燥從化,出現(xiàn)寒、濕、熱、燥、瘀等復(fù)雜病機(jī)。

4 寒濕變病與壞病

寒濕之邪致病始終在氣分不血分,只有在發(fā)展過(guò)程中方可出現(xiàn)其他病機(jī)的變化。此外寒濕本病不入血分,但變病與壞病的情況下則可出現(xiàn)血分的病變?!皦牟≌?,言為醫(yī)藥所壞,其病形脈證不復(fù)如初”[12]。張仲景《傷寒論》記載了一系列寒邪傳變與治法的方藥,寒邪本不入血分,但由于失治誤治則出現(xiàn)發(fā)黃、蓄血、結(jié)胸等血分證候。此外在疾病過(guò)程中由于復(fù)感新邪,邪氣的性質(zhì)發(fā)生了本質(zhì)的變化,即“變病”,也可擾動(dòng)血分。

盡管寒濕之邪不入血分,若在疾病過(guò)程中復(fù)感溫?zé)犷愋皻庖嗫蓴_動(dòng)血分,而見(jiàn)出血?jiǎng)友谋憩F(xiàn);由于寒濕之邪可郁滯氣機(jī),若治療失當(dāng)或過(guò)用溫燥藥,氣機(jī)郁結(jié)不暢,亦可化熱化火擾動(dòng)血分。

至此,寒濕雖以郁閉氣機(jī)、傷陽(yáng)氣為主,但疾病發(fā)展往往有多種可能,或病機(jī)復(fù)雜多變,或多重感邪,或失治誤治均可突破本病的發(fā)展界限,導(dǎo)致疾病的錯(cuò)綜復(fù)雜。

5 寒濕疫

“疫”,《說(shuō)文解學(xué)》:“疫,民皆疾也”;《字林》:“疫,病流行也”,均表明了疫病具有傳染性的特點(diǎn)。《瘟疫論》首次對(duì)戾氣進(jìn)行了描述:“夫溫疫之為病,非風(fēng)非寒,非暑非濕,乃天氣間別有一種異氣所感。”文中所說(shuō)的“風(fēng)、寒、暑、濕”乃是氣候環(huán)境之義,即物理性致病因素的“淫”,吳又可的目的在于強(qiáng)調(diào)乖戾之氣乃是一種傳染性很強(qiáng)的致病微生物,已經(jīng)與氣候環(huán)境截然不同。對(duì)于疫病,《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了“五行疫”,之后在《仁齋直指方論》中提出了五行疫即風(fēng)、熱、濕、燥、寒疫,隨著溫病學(xué)的發(fā)展又有了溫疫,可見(jiàn)瘟疫是指具有強(qiáng)烈傳染性的急性感染性疾病,又根據(jù)病因及疾病規(guī)律特點(diǎn)的不同,有風(fēng)、寒、濕、熱、溫、燥等不同的瘟疫。

由于邪氣性質(zhì)的不同瘟疫具有多種分類,在一定條件下,當(dāng)寒濕之邪具有傳染性之時(shí),便可引發(fā)寒濕疫。根據(jù)寒濕邪氣郁滯氣機(jī)、傷陽(yáng)氣,以氣分病變?yōu)橹鳎珎改c的特點(diǎn),基本可以看出,寒濕導(dǎo)致的瘟疫應(yīng)以吐瀉為突出癥狀,若傷于肺,則咳嗽痰多清稀,依據(jù)疫邪所在的部位出現(xiàn)相應(yīng)的表證與里證。

以上筆者以相關(guān)的古籍及研究梳理了氣候環(huán)境之寒濕,兼邪以及疫邪的寒濕內(nèi)涵,將寒濕病因的理論進(jìn)行了整理和回顧。筆者認(rèn)為即使“事態(tài)居民有變”,濕熱體質(zhì)與濕熱病證偏多的時(shí)代,我們也不可忽視寒濕的病因理論內(nèi)容,全面客觀地梳理外感病因的相關(guān)內(nèi)容,是應(yīng)對(duì)各種突發(fā)傳染性疾病的重要前提。

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