郝菲菲， 田 虎， 王明亮， 田思勝,3△

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)與文化研究院， 濟(jì)南 250355；2.日照市中醫(yī)醫(yī)院， 山東 日照 276800；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院， 濟(jì)南 250355)

《走馬喉疳論》系清末山東著名醫(yī)家姬茂暢編撰的一部喉科專書(shū)，記載了其治喉的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)成就。全書(shū)共分走馬喉疳論、走馬喉疳形色辨、聞聲、治法論四部分，其中治法論又分初、中、末三期分治，篇末附“喻嘉言假寒假熱辨”共載有效驗(yàn)方30多首。書(shū)中除治法和方藥外，還對(duì)擇時(shí)用藥、服藥禁忌等亦作了闡述?！蹲唏R喉疳論》一書(shū)雖僅言喉部?？疲湟悦}辨證用方選藥對(duì)于臨床耳、鼻、眼等五官科診治有極大的借鑒意義。該書(shū)中所述有關(guān)喉科的方藥多性平和、注重實(shí)用、不尚險(xiǎn)僻，沿用至今，對(duì)后世喉科發(fā)展有著深遠(yuǎn)的影響，是一部理法方藥俱全的臨床?？茣?shū)，現(xiàn)將其書(shū)喉科急癥診療特色略作探析。

1 《走馬喉疳論》相關(guān)考辨

《走馬喉疳論》作者姬茂暢，字舒庵，清末山東濟(jì)南府歷城縣人，精通醫(yī)理、工于臨床，究研《靈》《素》獨(dú)有會(huì)心，善治“走馬喉疳”尤著奇效[1]?！白唏R喉疳”系姬茂暢對(duì)道光、同治年間流行猖獗的白喉等喉科疫病而起的專有病名：“走馬喉疳也，癥最險(xiǎn)惡……急如走馬，蓋氣運(yùn)所關(guān)，暴戾流行，一觸其氣，而發(fā)于一旦也”，素有“走馬看咽喉，不待少頃”之說(shuō)[2]。其在當(dāng)時(shí)是一種傳染快、流行廣、病勢(shì)急迫、傷亡率大的危險(xiǎn)病，“一陰一陽(yáng)結(jié)，謂之喉痹”。顧名思義，“痹”結(jié)而不散即為此癥，可見(jiàn)其危非易治之癥。“起于道光年間，數(shù)十年來(lái)，流毒蓋甚，考之方書(shū)所載，不甚符合，故時(shí)醫(yī)靡所適從，往往致誤”。舒庵從容診理，立起沉疴，經(jīng)他著手成春者不下三千人，“極濟(jì)之術(shù)，條分縷析，洞見(jiàn)本原”，著成《走馬喉疳論》。他正是深感于當(dāng)時(shí)百姓飽經(jīng)戰(zhàn)亂、流離失所、貧病交加、缺醫(yī)少藥的苦難生活，才寫(xiě)出這部貼近百姓生活、切于實(shí)用的?？茣?shū)，為后世留下了寶貴的醫(yī)學(xué)財(cái)富。其大要尤在分陰陽(yáng)、辨表里、因時(shí)制宜、據(jù)脈論證選方，“蓋慮魯莽從事與拘泥成法者均有所偏，欲以此救其失也。王子梅大令見(jiàn)而愛(ài)之，亟為刊行，公諸海內(nèi)，俾世之療是癥者，咸有遵循，從此民鮮夭札，城登仁壽，則大令與舒庵濟(jì)世之心，同垂不朽，其公德其可限量哉”，良醫(yī)之名藉藉人口，世有“華扁再世”之譽(yù)。該書(shū)僅存清同治十一年壬申(1872)刻本，藏于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院圖書(shū)館[3]。

2 《走馬喉疳論》寫(xiě)作特點(diǎn)

《走馬喉疳論》主要有2個(gè)鮮明的寫(xiě)作特點(diǎn)。一是此書(shū)嚴(yán)格按照“辨(望聞問(wèn)切)證論治”(初中末)編排論著，使讀者清晰易懂、速而上手應(yīng)用，這是當(dāng)時(shí)“王子梅大令見(jiàn)而愛(ài)之，亟為刊行，公諸海內(nèi)”的重要原因。本書(shū)遣方用藥皆挑選代表性的驗(yàn)方，每方對(duì)應(yīng)1個(gè)典型案例，是古代較為規(guī)范且完善的系統(tǒng)病例書(shū)寫(xiě)格式，其治法均有一定的代表性，可供讀者臨床應(yīng)急時(shí)參考取用；二是此書(shū)論治按照疾病的發(fā)生發(fā)展(由輕到重)、傳變規(guī)律為主線進(jìn)行編排整理，對(duì)病理亦多闡發(fā)，辨治尤有獨(dú)見(jiàn)。該書(shū)詳細(xì)論述了方藥的藥量及服用禁忌(忌鴨蛋雞蛋等)，炮制方法亦有其獨(dú)到的見(jiàn)解，充分反映了姬茂暢善于將臨床實(shí)踐升華為理論的深厚醫(yī)學(xué)功底?！蹲唏R喉疳論》是其在醫(yī)學(xué)上有所創(chuàng)見(jiàn)之處的深入闡發(fā)。

3 姬茂暢《走馬喉疳論》辨治特色

3.1 形色辨緩急，聞聲別輕重

望聞問(wèn)切為中醫(yī)臨證之大端，姬茂暢指出喉病以望色認(rèn)證有極其重要的意義。一察身體之主觀。若身發(fā)寒熱、咽喉痛起白膜即是此癥。僅一邊起，病勢(shì)多緩為新起，若兩邊并起則病勢(shì)緊急。白膜起處即是肉腐之處，此邊稍止、彼邊再起者癥輕；若兩邊對(duì)起侵延小舌則癥重；若病及小舌潰爛則癥危；二觀喉起白膜之色變。膜起始白既而漸黃，后及灰黑，亦或紅白成片，形如腐瓜瓤，為極惡之候。姬茂暢指出：“色黯者，濕也；艷者，火也；喉中干而不甚渴者，燥也；紅白相間者，氣血滯也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》五音之宮商角徵羽與五聲之呼笑歌哭呻，參五臟之表里虛實(shí)，理深征明。姬茂暢言：“聲出咽喉，以其聲征其證，雖未拙工，亦捷法也”，聲亮高亢者為輕癥易治；鼻塞不通、其聲重者則險(xiǎn)或?yàn)橹匕Y；言語(yǔ)不清、聲如蝦蟆者為大逆之癥、極兇之癥?！巴鈩t頸項(xiàng)癰腫，內(nèi)則咽喉腐爛。蓋咽為飲食之道路，主血而下通于胃，喉為呼吸之門(mén)，主氣而下通于肺”，咽爛不已下侵于胃，喉爛不已下侵于肺，肺胃皆爛故口吐腐肉，聲尤重濁。

3.2 依脈判陰陽(yáng)，據(jù)證擇方藥

姬茂暢言：“喉疳陽(yáng)癥易治，陰癥難調(diào)”，故臨證首辨陰陽(yáng)，其尤重依脈判陰陽(yáng)，“喉之脈，兩寸洪泛，上盛下虛，陽(yáng)癥故也”，而后據(jù)脈擇方藥“凡愈后寸脈弱者，宜服生脈散；尺脈弱者，宜服地黃湯；尺寸俱弱，二方并服”?！蹲唏R喉疳論》的診治特色是以辨脈確證擇方，“以脈判陰陽(yáng)，避其真熱假寒、真寒假熱之嫌”?！笆嫉弥屎砥鸢啄?，發(fā)熱惡寒，頭痛脊強(qiáng)，脈浮洪者”發(fā)于陽(yáng)也，外感溫?zé)嵝岸?，正邪相?zhēng)之象，蘇梗解郁湯(紫蘇梗、桂枝、荊芥、牽牛子、法半夏、赤芍、甘草、生姜三片為引，夏加香薷、冬加干姜)主之，治宜清散解表、祛痰除痹；“無(wú)熱惡寒，面慘息冷，但欲寐，脈沉緊或細(xì)小者”發(fā)于陰也，此為大寒之象、少陰寒證，四逆加桔梗湯(附子、干姜、桔梗、甘草，生姜引，水煎冷服，反發(fā)熱者，加細(xì)辛、白芥子)主之，治宜溫陽(yáng)散寒、祛痰利喉；“得之一二日，咽喉痛，起白膜，手足乍寒乍熱，時(shí)麻時(shí)木者，經(jīng)絡(luò)將閉也，脈弦澀緊者”，以通經(jīng)活絡(luò)飲(貫眾、桂枝、藿香、當(dāng)歸尾、赤芍、牽牛子、威靈仙、甘草、生姜三片為引，發(fā)微汗)主之。細(xì)而察之，其治喉用藥喜以生姜為引，認(rèn)為生姜走經(jīng)竄絡(luò)入脈，引諸藥直達(dá)病灶。

姬茂暢認(rèn)為用藥全在起首，起首得力后方可迎刃而解，其強(qiáng)調(diào)在喉科急癥初期切忌寒涼：“蓋熱則流通，寒則凝滯故也”。此法突破了當(dāng)時(shí)溫病學(xué)派當(dāng)?shù)?、世醫(yī)用藥偏寒涼之藩籬，尤其是頭面咽喉等上焦病癥，寒涼攻下者比比皆是。故姬茂暢言：“自古病之難醫(yī)者，莫如傷寒，而此難于傷寒。彼為傷寒所傷，此則陰陽(yáng)相結(jié)，彼自皮毛而傳臟腑，此自咽喉而爛肺胃”。其據(jù)脈辨喉也為后世醫(yī)家辨治耳、鼻、眼科病癥提供了思路和新解。

3.3 靈活用湯散，內(nèi)外兼吹含

喉疳論治宜早不宜遲，所謂“走馬喉疳”即此意。書(shū)中載外治經(jīng)驗(yàn)及方法頗豐，塞、吹、含、噙等治療手法直達(dá)病灶，簡(jiǎn)便效捷并沿用至今。姬茂暢《走馬喉疳論》中創(chuàng)制特效散方、八仙散(人中白、生石膏、酒黃芩、大黃、僵蠶、輕粉、芒硝、玄參、延胡索)共為細(xì)末，煉蜜為丸重三錢(qián)，舌津化下，連連不斷；雄黃散(雄黃、冰片、膽礬)共為末；冰硼散(朱砂、硼砂、冰片、元明粉或加人中白)為末；雄樸雙月散(雄黃、樸硝、硼砂)共為細(xì)末；吹喉散(元明粉、硼砂、冰片、僵蠶、薄荷霜、人中白、石膏)共為末，配合患部刺血、散火消腫、祛痰寬喉，活人于斯時(shí)也；苦酒湯(半夏末納雞子內(nèi)，加醋火煎三沸去渣)少少咽之；痛甚者舒氣活血湯(香附、木瓜、枳殼、桔梗、當(dāng)歸尾、赤芍、豆蔻、甘草)主之；凡三四日或五六日、咽喉爛白不退者，宜吹吳氏子藥(朱砂、硼砂、冰片、元明粉或加人中白)研末吹患處；鼻塞不通或鼻衄者，自小舌侵爛于鼻中，用葦管塞下口開(kāi)孔于上納藥或喉嚨緊閉不入藥者，將藥吹入鼻內(nèi)即可；癥下利、胸滿心煩者，豬膚湯(豬肉皮濃煎加蜂蜜白粉服)主之；無(wú)表里癥但咽爛不已、漱水不欲咽者，滋陰解毒湯(牽牛子、玄參、白芍、麥冬、山藥、甘草、茯苓、桔梗、牡丹皮)主之。

3.4 治病必求本，滋津保元陽(yáng)

《醫(yī)權(quán)初編》言：“氣聚則生，氣壯則康，氣衰則弱，氣散則亡。[4]”元?dú)鈱?duì)維持人體生命活動(dòng)有著至關(guān)重要的作用，元?dú)庖惶澲T病而起，元陽(yáng)耗盡，生命殆亡?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰。[5]”人體的活動(dòng)能力、適應(yīng)能力、代謝能力以及修復(fù)能力都離不開(kāi)陽(yáng)氣，所謂“得陽(yáng)者生，失陽(yáng)者亡”。故姬茂暢治喉尤重“元陽(yáng)”，治病必求本，滋津保元陽(yáng)。其書(shū)中載“陰癥溫經(jīng)后，咽爛不止，晝輕夜重，其脈細(xì)或沉緊者，以引火歸原湯(熟地、玄參、白芥子、山藥、茯苓、肉桂、山茱萸、威靈仙)主之，晨起即服”，足太陰脾經(jīng)“連舌本，散舌下”，足少陰腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”，故陰證喉病論治離不開(kāi)脾腎兩經(jīng)。姬茂暢用熟地、山茱萸、玄參滋補(bǔ)陰津、補(bǔ)腎之虛，配以肉桂引火歸原、溫補(bǔ)腎陽(yáng)；用山藥補(bǔ)脾助運(yùn)，配以白芥子溫經(jīng)祛皮里膜外之痰“少火溫分肉，去腐生新”；配以威靈仙祛骨鯁喉結(jié)。喉癥“晝輕夜重”，因夜里陽(yáng)隨陰氣潛藏，夜間陽(yáng)氣偏衰無(wú)力溫助腐膜退去而稍稍生肌。姬茂暢囑“晨起服”，朝為人體陽(yáng)氣升發(fā)之時(shí)，故“晨起服”可順應(yīng)陰陽(yáng)變化，助陽(yáng)氣升發(fā)，助少火“去腐生肌”。從方藥組成足見(jiàn)姬茂暢立方遣藥嚴(yán)格遵循中醫(yī)整體觀念，以喉門(mén)窺人之整體觀，兼顧氣血陰陽(yáng)，治病必求其本?！笆泪t(yī)多用寒涼往往誤治，故難治也”，失治誤治之害，既傷其陽(yáng)復(fù)傷其陰尤難治。故姬茂暢言“慎勿拘泥于咽喉上焦病癥皆屬火毒”。

3.5 方藥重化裁，合方需靈巧

姬茂暢臨床遣方用藥注重化裁，合方靈巧?！安『眇?，始得之，咽喉痛，起白膜，氣上撞心，四逆發(fā)渴，舌卷囊縮，脈緊弦細(xì)亦見(jiàn)沉細(xì)”，言此為厥陰證也，世醫(yī)多用寒涼往往誤治難治也。其以張仲景麻黃升麻湯救之，陰陽(yáng)乖戾、寒熱錯(cuò)雜者亦宜。麻黃升麻湯組方：麻黃(去節(jié))、升麻、茯苓各三錢(qián)，當(dāng)歸兩錢(qián)，石膏、白術(shù)、干姜、白芍、天冬(去心)、桂枝各二錢(qián)五分，知母、黃芩、玉竹各一錢(qián)，甘草二錢(qián)(炙)，水煎服，發(fā)微汗，汗出愈。傷寒原文載：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄痢不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。[6]”此方中的藥物組成雖與張仲景麻黃升麻湯一致，但藥物用量以及君臣佐使的配伍已大不相同，可見(jiàn)其工于臨床、力主實(shí)踐、師古而不泥古、善用經(jīng)方又創(chuàng)用經(jīng)方之特點(diǎn)。姬茂暢言：“《經(jīng)》言喉痹，一陰一陽(yáng)結(jié)也。夫既曰結(jié)，陰陽(yáng)膠結(jié)不解之義。既是火結(jié)，有表證者，當(dāng)先發(fā)后清。古人云火郁發(fā)之，發(fā)而后清未為晚矣。”咽喉痛起白膜，發(fā)渴，此為陽(yáng)郁之象；四逆，舌卷囊縮，脈沉弦，此為陽(yáng)氣下陷之陰寒；上熱下寒，陰陽(yáng)之氣不相順接也，故姬茂暢重用升麻“解百毒，辟溫疾，瘴邪”以升陽(yáng)發(fā)表、解毒，治時(shí)疫戾氣、喉痛、中氣下陷之厥陰冷痛尤效。麻黃與升麻相伍，發(fā)越上郁之陽(yáng)氣而解毒，共助宣發(fā)之力，透發(fā)喉疳腐膜，宣肺解毒、消腫利喉。當(dāng)歸辛溫，有養(yǎng)血活血化瘀、和營(yíng)止痛之功，治“諸惡瘡瘍、金瘡肉潰不斂之頑疾”，祛退急喉腐膜，配伍芍藥養(yǎng)血斂陰柔肝，配伍干姜溫下焦寒以緩解“舌卷囊縮”肝經(jīng)寒凝之象。為規(guī)避“誤下者致陽(yáng)虛下陷之弊”，用桂枝交通陰陽(yáng)以助“通達(dá)上下”，助其上清下溫。為防助陽(yáng)太過(guò)又避免上焦余火未清，復(fù)用玉竹、天冬養(yǎng)陰生津清虛火，尤宜于熱證傷陰之象。隨即配伍黃芩、知母、石膏清上焦熱，瀉火生津，治咽喉不利、唾膿血。方后“汗出愈”，通過(guò)發(fā)汗使下陷之邪從表而解，至此邪既出、熱得解、喉清潤(rùn)，則喉疳自除。

脾胃為人體氣機(jī)升降之樞，姬茂暢認(rèn)為“上熱下寒”“陰陽(yáng)不相接續(xù)”與脾胃有密切關(guān)系。故治喉尤重脾胃，常用白術(shù)、茯苓、山藥等健脾助運(yùn)，保中焦脾胃“后天之源”生生不乏。“脾安則身安”是其治喉的又一特色。

4 小結(jié)

姬茂暢結(jié)合臨床加以發(fā)揮著成《走馬喉疳論》，在當(dāng)時(shí)瘟疫肆行的年代做出了巨大貢獻(xiàn)。但因其后人無(wú)業(yè)醫(yī)者，加之時(shí)代變遷等歷史原因，其流傳不廣僅存孤本，因此未得到后世醫(yī)者的足夠重視和研究。他在書(shū)中對(duì)喉科急癥的診斷和治療作了詳盡的闡述，其中記載了許多切實(shí)可用的方藥和治法，不僅內(nèi)服效方眾多，而且注重外治經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合塞、吹、含、噙等多種便利的用藥方法，解除患者病痛于須臾之間。當(dāng)下清熱瀉火之藥大行其道，每每一有發(fā)熱等急性病癥，患者往往急投西醫(yī)，醫(yī)者亦多予清熱解毒之品或抗生素等性質(zhì)極寒之藥以求效快，而其副作用常致脾胃陽(yáng)氣受損、納運(yùn)失常等，從而加重患者氣機(jī)壅滯[7]。該書(shū)所列方劑如蘇梗解毒湯、四逆加桔梗湯、滋陰解毒湯、引火歸原湯、通經(jīng)活絡(luò)飲、甘桔逐白湯等在臨床辨證施治多獲良效，一直沿用至今?？梢?jiàn)，《走馬喉疳論》是一部具有極高價(jià)值的喉癥?？茣?shū)，值得進(jìn)一步挖掘和研究。同時(shí)姬茂暢善于辨脈診治，其對(duì)后世喉科醫(yī)學(xué)的發(fā)展有重要的指導(dǎo)意義，值得當(dāng)今醫(yī)家深入研習(xí)并推廣。