姜?jiǎng)購(gòu)?qiáng) 王晶晶 董志春 王雅明

浙江省嵊州市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院嵊州分院）內(nèi)分泌科，浙江嵊州 312400

糖尿病是以慢性高血糖為特征的一組異質(zhì)性代謝性疾病，因胰島素分泌和（或）胰島素作用的缺陷，引起糖類、蛋白質(zhì)和脂肪等代謝異常。長(zhǎng)期病程可引起慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒和（或）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥[1]。無(wú)論是空腹血糖、隨機(jī)血糖，還是口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，都只是針對(duì)檢測(cè)當(dāng)時(shí)的時(shí)間點(diǎn)，難以反映糖尿病定義中“慢性高血糖”的特點(diǎn)。1968年Rahbar[2]發(fā)現(xiàn)了糖化血紅蛋白。糖化血紅蛋白是葡萄糖分子和血紅蛋白某些特殊部位分子經(jīng)緩慢而不可逆非酶促反應(yīng)形成的產(chǎn)物[3-5]，反映檢測(cè)前8～12周的平均血糖水平[6-7]，是評(píng)估糖尿病患者慢性血糖控制狀況的重要指標(biāo)[8-10]。本研究針對(duì)新診治糖尿病患者作一回顧性分析，以探尋新診治糖尿病患者首次糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)的最早時(shí)間切點(diǎn)及嚴(yán)格控制血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間切點(diǎn)，為糖尿病患者早期血糖控制達(dá)標(biāo)提供臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年9月～2019年12月在嵊州市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）內(nèi)分泌科住院強(qiáng)化控制血糖且自開(kāi)始強(qiáng)化控制血糖之日算起120 d 內(nèi)在本院復(fù)診的新診治糖尿病患者。糖化血紅蛋白＜7%為血糖控制達(dá)標(biāo)。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2010 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)而明確診斷為糖尿病的18歲以上且住院強(qiáng)化控制血糖的成年糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期糖尿病患者；既往有糖尿病史的患者；繼發(fā)性糖尿病患者；爆發(fā)1型糖尿病患者；入院前經(jīng)過(guò)任何方案控制血糖的患者；血紅蛋白分子病患者；地中海貧血[11]、溶血性貧血、腎功能不全、慢性酒精中毒等患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

為避免選擇偏倚、收集2017年9月～2019年12月的所有新診治成年糖尿病患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。收集內(nèi)容包括患者的一般情況，如性別、年齡、初診時(shí)糖化血紅蛋白、住院時(shí)間、復(fù)診時(shí)糖化血紅蛋白、復(fù)診間隔時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非連續(xù)性變量采用例數(shù)及百分比表示；建立關(guān)于強(qiáng)化控制血糖時(shí)間與糖化血紅蛋白控制程度的模型。

2 結(jié)果

2.1 強(qiáng)化控制血糖前后患者的一般資料

2017年9月～2019年12月在本院內(nèi)分泌科住院強(qiáng)化控制血糖且自開(kāi)始強(qiáng)化控制血糖之日算起120 d內(nèi)在本院復(fù)診的患者共119例，初診時(shí)糖化血紅蛋白為9.0%～19.4%，平均（11.9±1.9）%?；颊叩男詣e、年齡、住院天數(shù)及復(fù)診間隔時(shí)間如表1 所示。

2.2 血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間

共有79例患者于120 d 內(nèi)血糖控制達(dá)標(biāo)，120 d內(nèi)復(fù)診且血糖控制達(dá)標(biāo)患者的性別、年齡、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)時(shí)的強(qiáng)化治療天數(shù)等病情資料見(jiàn)表2。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，首次血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間出現(xiàn)在開(kāi)始控制血糖的第45 天（圖1），因此，血糖控制達(dá)標(biāo)的最早時(shí)間切點(diǎn)應(yīng)該為自強(qiáng)化控制血糖之日算起的第45天。

表1 強(qiáng)化控制血糖前后患者的一般資料

表2 血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間

圖1 初診初治糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間

2.3 血糖控制達(dá)標(biāo)程度

雖然糖尿病患者在初診初治后第45 天即可血糖控制達(dá)標(biāo)，但更嚴(yán)格的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)，即糖化血紅蛋白＜6.5%甚至控制在正常范圍，而這個(gè)時(shí)間切點(diǎn)發(fā)生在初診初治的第59天，其糖化血紅蛋白值為6.2%（圖2），已控制在完全正常范圍，因此，可以認(rèn)為評(píng)估糖化血紅蛋白是否完全控制在正常范圍的最早復(fù)診時(shí)間切點(diǎn)為自強(qiáng)化控制血糖之日算起的60 d。

2.4 血糖控制未達(dá)標(biāo)者復(fù)診時(shí)間剖析

糖化血紅蛋白控制未達(dá)標(biāo)者共40例，通過(guò)其復(fù)診時(shí)間及血糖控制狀況分析（圖3）：①有10例患者在開(kāi)始強(qiáng)化控制血糖之日算起的第60～120 天復(fù)診，這些患者糖化血紅蛋白雖未達(dá)標(biāo)，但非常接近糖化血紅蛋白＜7%的目標(biāo)值；②有10例患者在開(kāi)始強(qiáng)化控制血糖之日算起的第45～60 天復(fù)診，其糖化血紅蛋白控制在7.5%～9.0%之間；③有20例患者在開(kāi)始強(qiáng)化控制血糖之日算起的第45 天內(nèi)復(fù)診，其糖化血紅蛋白控制非常差，而復(fù)測(cè)糖化血紅蛋白最早出現(xiàn)在強(qiáng)化控制血糖之日算起的第15天。

圖2 強(qiáng)化控制血糖90 d 內(nèi)的血糖控制狀況

圖3 血糖控制未達(dá)標(biāo)者的首次復(fù)診時(shí)間

3 討論

糖尿病起病隱匿且在世界范圍內(nèi)呈流行趨勢(shì)，其診斷率及控制達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)低于實(shí)際患病率[12]，由于糖化血紅蛋白能反映糖尿病患者一段時(shí)間內(nèi)糖代謝狀態(tài)和血糖控制程度[13]，有利于整體上觀察病情，且其檢測(cè)可隨時(shí)進(jìn)行，提高了糖尿病患者檢測(cè)的依從性，因此糖化血紅蛋白檢測(cè)受到醫(yī)務(wù)人員和患者的普遍歡迎[14]。

糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白是視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的主要預(yù)測(cè)因素。隨著糖化血紅蛋白的升高，糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增加，當(dāng)糖化血紅蛋白控制在平均7%左右時(shí)，可使糖尿病并發(fā)癥大為減少，其中視網(wǎng)膜病變減少76%，尿微量白蛋白（腎?。p少39%，神經(jīng)病變減少60%[15]。Selvin 等[16]研究認(rèn)為：對(duì)1型糖尿病患者而言，糖化血紅蛋白每增高1%，發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)增加15%，發(fā)生外周動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)增加32%；對(duì)2型糖尿病，糖化血紅蛋白每增加1%，冠心病危險(xiǎn)增加18%，卒中危險(xiǎn)增加17%，外周動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)增加28%。為了評(píng)估糖化血紅蛋白是否控制達(dá)標(biāo)，復(fù)診檢測(cè)是必備手段。相關(guān)研究證實(shí)，在血糖控制穩(wěn)定的患者中，測(cè)定前30 d 內(nèi)的血糖水平對(duì)當(dāng)前糖化血紅蛋白結(jié)果的貢獻(xiàn)率為50%，40%的糖化血紅蛋白值與過(guò)去31～90 d平均血糖水平相關(guān)，10%的糖化血紅蛋白值與過(guò)去91～120 d 平均血糖水平相關(guān)[17-18]。

目前普遍存在血糖控制目標(biāo)及糖尿病教育的不良認(rèn)知，即認(rèn)為糖化血紅蛋白是過(guò)去3個(gè)月的平均血糖水平，因此建議患者應(yīng)用降糖方案后3個(gè)月復(fù)查糖化血紅蛋白水平。但數(shù)學(xué)模型預(yù)測(cè)和體內(nèi)研究[19]證實(shí)，在不考慮初始糖化血紅蛋白水平的前提下，糖化血紅蛋白達(dá)到新的穩(wěn)態(tài)為30～50 d，那么這個(gè)穩(wěn)態(tài)是否表示糖化血紅蛋白控制達(dá)標(biāo)了呢？ 答案不詳。不可否認(rèn)的是，糖化血紅蛋白的檢測(cè)頻率依賴于血糖控制情況及控糖方案的調(diào)整。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)要求強(qiáng)化治療組每月測(cè)1次，標(biāo)準(zhǔn)治療組每4個(gè)月測(cè)1次糖化血紅蛋白。不同的研究[20]認(rèn)為對(duì)于血糖控制滿意且穩(wěn)定的糖尿病患者，每年至少檢測(cè)2次糖化血紅蛋白，調(diào)整降糖方案或血糖不穩(wěn)定的患者，應(yīng)該每3個(gè)月測(cè)定糖化血紅蛋白。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦新發(fā)糖尿病患者必須測(cè)定糖化血紅蛋白，達(dá)標(biāo)患者至少每年測(cè)2次，更改治療方案或血糖未達(dá)標(biāo)的患者每年測(cè)4次。綜合上述各項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，各研究結(jié)果不盡一致。本研究通過(guò)回顧性分析臨床檢測(cè)的糖化血紅蛋白結(jié)果，以探尋強(qiáng)化控制血糖患者糖化血紅蛋白首次復(fù)測(cè)的可行性方案。

既往未應(yīng)用任何降糖藥物的新診治糖尿病患者，自強(qiáng)化控制血糖之日算起的第45 天可能是血糖控制首次達(dá)標(biāo)的時(shí)間切點(diǎn)，即只要內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)師幫助患者制訂了合理的控制血糖方案，那么45 d 即可將血糖控制達(dá)標(biāo)。只要患者身體健康，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥或慢性并發(fā)癥且患者有積極控制血糖的健康需求，高齡患者也可以盡快控制血糖。根據(jù)收集數(shù)據(jù)分析，雖然糖尿病患者在初診初治后第45 天即可血糖控制達(dá)標(biāo)，但是不可否認(rèn)的是，時(shí)間越早其血糖控制僅僅是達(dá)標(biāo)而已，對(duì)于預(yù)期壽命長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心腦血管疾病的初診初治糖尿病患者，需要更嚴(yán)格的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)，即糖化血紅蛋白＜6.5%甚至控制在正常范圍，這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)發(fā)生在初診初治的第59天，只要內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)師幫助患者制訂了合理的控制血糖方案，60 d 可將血糖控制在完全正常范圍內(nèi)。

回顧性分析結(jié)果提示，即使內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)師制訂了合理的控制血糖方案，強(qiáng)化控制血糖不足45 d，血糖控制達(dá)標(biāo)的可能性極小，患者自強(qiáng)化控制血糖之日算起的45 d 之內(nèi)復(fù)查糖化血紅蛋白并無(wú)臨床意義。

綜上所述，新診治糖尿病患者在強(qiáng)化控制血糖之日算起的第45 天首次復(fù)查糖化血紅蛋白可以評(píng)估血糖控制是否達(dá)標(biāo)；需嚴(yán)格控制血糖的新診治糖尿病患者在強(qiáng)化控制血糖之日算起的第60 天首次復(fù)查糖化血紅蛋白可以評(píng)估血糖控制是否已達(dá)正常范圍；患者自強(qiáng)化控制血糖之日算起的45 d 之內(nèi)復(fù)查糖化血紅蛋白并沒(méi)有臨床意義，只能增加患者個(gè)人及社會(huì)醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而已。