朱亞飛 謝曉英 葉 萍 徐 玲

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，江西贛州 341000

外陰癌是一種比較少見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)作時患者的外陰局部存在腫塊或結(jié)節(jié)，部分患者存在瘙癢或疼痛情況，如未及時進(jìn)行治療極易造成患者死亡[1]?，F(xiàn)階段，外陰癌的最佳治療方式是實施手術(shù)治療，因此手術(shù)方式的選擇成為手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。以往臨床中應(yīng)用開放性的外陰癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)極易出現(xiàn)創(chuàng)口經(jīng)久不愈合，對患者術(shù)后的康復(fù)情況產(chǎn)生極大的影響[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)運(yùn)而生，利用皮下通路腹腔鏡股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療可以明顯縮短外陰癌患者手術(shù)創(chuàng)口愈合的時間，提高臨床愈合率，促進(jìn)患者康復(fù)[4]。本研究分析了皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療外陰癌患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月～2020年5月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的36例外陰癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)病理活檢確診為外陰癌；②符合臨床中外陰癌的臨床癥狀；③患者知情且同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)治療之前，患者接受過放療、化療等保守治療；②存在嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官障礙者；③存在嚴(yán)重精神障礙者；④耐受性極差者；⑤中途退出研究者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為對照組與研究組，各18例。對照組中，年齡35～65歲，平均（50.0±1.4）歲；體重41～62 kg，平均（51.5±1.8）歲；宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期：Ⅰa期4例，Ⅰb期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例；類型：鱗狀細(xì)胞癌13例，疣狀癌4例，低分化癌1例。研究組中，年齡34～65歲，平均（49.5±1.2）歲；體重42～63 kg，平均（52.5±1.4）歲；FIGO 分期：Ⅰa期5例，Ⅰb期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ期3例；類型：鱗狀細(xì)胞癌14例，疣狀癌3例，低分化癌1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組進(jìn)行開放性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，對患者實施全身麻醉，患者呈仰臥位，選擇適當(dāng)位置進(jìn)行切口，分離陰唇，隨后將外陰皮膚切開，分離陰道后壁黏膜，切下外陰，同時縫合皮下組織，手術(shù)結(jié)束。

研究組進(jìn)行皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，主要步驟如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d 開始陰道沖洗、腸道準(zhǔn)備，術(shù)前對其臍部進(jìn)行清潔，手術(shù)當(dāng)天清晨禁食，同時利用灌腸對腸道進(jìn)行清潔，外陰部備皮。

1.2.2 麻醉、體位 利用氣管插管和靜脈復(fù)合麻醉，麻醉后選擇膀胱截石位，在此過程保障患者大腿、腹部兩者間呈水平關(guān)系，即將腹股溝區(qū)盡可能展平，留置尿管。

1.2.3 手術(shù)步驟 ①在患者臍部下緣創(chuàng)造出1個約為1 cm 的切口，沿腹股溝方向利用經(jīng)皮下穿刺的方式放入直徑約10 mm 的穿刺器，一直打到腹股溝區(qū)部位，隨后在腹股溝區(qū)創(chuàng)造出足夠的皮下氣腹空間。在保障具有清晰的手術(shù)視野的基礎(chǔ)上預(yù)防廣泛性皮下氣腫等不良并發(fā)癥的發(fā)生，皮下氣腹建立后應(yīng)將7～8 mmHg 作為氣腹機(jī)最大壓力值。②選取患者臍恥連線的中點(diǎn)部位作1個約0.5 cm 的切口，在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位作1個約0.5 cm 的切口，借助腹腔鏡的清楚術(shù)野放入直徑約5 mm 的穿刺器，一直到腹股溝皮下氣腹區(qū)部位，從而有效地方便手術(shù)器械在手術(shù)區(qū)的靈活應(yīng)用。③從患者的腹外斜肌表面持續(xù)開展，利用超聲刀由上而下切除存在淋巴結(jié)、淋巴管和皮下脂肪的組織直到腹股溝韌帶部位，外側(cè)一直到骼前上棘部位，內(nèi)側(cè)則一直到恥骨結(jié)節(jié)部位，將腹股溝韌帶部位完全暴露出來，將腹股溝三角區(qū)清晰地顯現(xiàn)出來。④將闊筋膜充分暴露出來，由闊筋膜表面將其皮下組織到恥骨結(jié)節(jié)之間約3～4 cm 處進(jìn)行切除，將隱靜脈裂孔暴露出來；將闊筋膜有效切開，分別向左右兩側(cè)進(jìn)行分離，將長收肌、縫匠肌充分暴露出來，將腹股溝三角區(qū)清晰地顯現(xiàn)出來。⑤借助超聲刀離斷大隱靜脈周圍淋巴結(jié)、脂肪組織一直到股三角頂部，分離隱靜脈裂孔部位，將股血管鞘充分暴露出來，將其表面存在的淋巴結(jié)、脂肪組織完全切除。⑥將切口選在皮下腔隙最低點(diǎn)處的表面皮膚部位，取出整體切除的淋巴結(jié)、脂肪。術(shù)后對患者進(jìn)行腹股溝區(qū)引流管留置，實施負(fù)壓引流操作，將其放置于腹股溝皮下的最低點(diǎn)部位；同時對腹股溝區(qū)進(jìn)行48 h 的加壓包扎。上述切口均逐層縫合，腹腔鏡手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的近期療效，于治療后2個月評價患者的臨床效果。治療后機(jī)體外陰部的腫瘤基本消失為完全緩解（CR）；治療后患者外陰部腫瘤縮小幅度＞50%，無明顯新病灶出現(xiàn)為部分緩解（PR）；治療后無明顯好轉(zhuǎn)情況，外陰部腫瘤縮小幅度為25%～50%，無新病灶出現(xiàn)為無變化 （NC）；治療后腫瘤增大幅度＜25%或存在明顯的新病灶為進(jìn)展（PD）?？傆行?CR+PR[5]。②比較兩組患者的治療總時間、術(shù)后住院時間等住院情況。③比較兩組患者的手術(shù)時間，手術(shù)出血量，切除左、右側(cè)淋巴結(jié)數(shù)量和術(shù)后引流管放置時間等手術(shù)結(jié)果。④比較兩組患者術(shù)后2 周內(nèi)的皮膚壞死、傷口感染和淋巴囊腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher 精確檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效的比較

研究組的近期療效高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者近期療效的比較（n）

2.2 兩組患者住院情況的比較

研究組的治療總時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者住院情況的比較（d，±s）

表2 兩組患者住院情況的比較（d，±s）

組別例數(shù) 治療總時間 術(shù)后住院時間對照組研究組t值P值18 18 23.6±6.8 19.1±5.2 10.457＜0.05 16.3±4.5 13.1±2.7 10.328＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較

研究組的術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的術(shù)后引流管放置時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的手術(shù)時間及切除左、右側(cè)淋巴結(jié)數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時間（min） 手術(shù)出血量（mL） 切除左側(cè)淋巴結(jié)數(shù)量（個）切除右側(cè)淋巴結(jié)數(shù)量（個）術(shù)后引流管放置時間（d）對照組研究組t值P值18 18 153.2±28.3 158.4±48.2 3.514＞0.05 95.5±54.4 57.3±37.2 14.298＜0.05 8.5±4.0 7.2±3.5 1.212＞0.05 7.7±3.5 8.2±4.3 1.026＞0.05 11.9±3.9 9.3±2.1 10.287＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組的并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n）

3 討論

外陰癌是一種發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤，其發(fā)生率較低，生長過程中均表現(xiàn)為局部浸潤范圍大且多部位出現(xiàn)，具有極大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性[6]。外陰癌發(fā)作時，患者的外陰局部存在明顯的腫塊或結(jié)節(jié)，部分患者也出現(xiàn)瘙癢或疼痛等臨床癥狀，對患者的生命健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的威脅和影響[7]。臨床中普遍利用手術(shù)治療的方式將病灶進(jìn)行切除，通常采用腹股溝淋巴清掃術(shù)實施治療[8]。腹股溝淋巴清掃術(shù)雖然可以明顯增加外陰癌的近期療效，但因開放性手術(shù)治療的創(chuàng)口較大，同時存在不利于加壓的關(guān)節(jié)部位，導(dǎo)致患者術(shù)后切口長久無法愈合，對術(shù)后的康復(fù)治療效果產(chǎn)生極大的影響[9]。隨著腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，皮下通路腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)逐漸被應(yīng)用于外陰癌患者的臨床治療中，該手術(shù)方式能夠明顯減少術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量，同時盡可能不對患者的腫瘤治療效果產(chǎn)生影響，促進(jìn)患者的臨床康復(fù)[10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的近期療效高于對照組（P＜0.05），提示應(yīng)用皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)可以明顯提高患者的臨床近期療效，促進(jìn)患者的康復(fù)。主要原因為：皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)主要選取患者的臍部、臍恥連線中點(diǎn)部位和同側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位3 處實施皮下穿刺，進(jìn)一步到達(dá)腹股溝區(qū)進(jìn)行切除。針對術(shù)中存在的腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，應(yīng)用該種清掃術(shù)時，無需另外作穿刺孔，更不需要進(jìn)行體位、器械位置的更換，腹股溝區(qū)淋巴清掃術(shù)以及具體的盆腔淋巴清掃術(shù)可以同時實施，降低了手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷程度，同時較大程度地縮短了手術(shù)時間，促進(jìn)了患者的康復(fù)[11]。

本研究結(jié)果還顯示，研究組的治療總時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后引流管放置時間均短于對照組（P＜0.05），且研究組的術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）；研究組的手術(shù)時間和左、右側(cè)淋巴結(jié)切除數(shù)量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示皮下通路腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)可以縮短患者的治療時間，優(yōu)化手術(shù)結(jié)果，促進(jìn)患者康復(fù)。主要原因為：①皮下通路腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)在患者雙側(cè)腹股溝區(qū)利用負(fù)壓引流方式實施引流，其有效降低了每天的引流量，縮短了引流管的置管時間，同時減少了因長期置管出現(xiàn)的皮下積液、蜂窩組織炎等多種不良并發(fā)癥[12]。②皮下通路腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)的切口較小，能夠促進(jìn)患者的手術(shù)創(chuàng)口快速愈合，盡可能對大隱靜脈等多種重要血管進(jìn)行保護(hù)，降低了多種并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了患者的住院時間，有效緩解了患者及家庭的經(jīng)濟(jì)、精神壓力和術(shù)后生活質(zhì)量[13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示應(yīng)用皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的安全性。主要原因為：①在腹壁處選擇穿刺口，可以盡量擴(kuò)大手術(shù)操作空間，其腹壁通路與建立氣腹空間相比較更具有安全性和易操作性，能夠盡可能降低血管神經(jīng)的損傷程度[14]。另外，因為女性的腹壁比較松弛，這也降低了手術(shù)空間建立的難度[15]。②術(shù)后機(jī)體下肢無創(chuàng)口，并不影響患者進(jìn)行下肢活動，縮短了患者的術(shù)后下床活動時間，同時降低了因長期臥床造成的術(shù)后靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率，具有比較理想的近期效果[16]。

應(yīng)用皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療外陰癌具有較高的安全性和可行性，其能夠在保障不影響臨床治療效果的同時明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[17]。由于本研究樣本數(shù)量較少，需要大樣本和多中心臨床研究，甚至需要前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實其治療效果；同時在未來臨床治療中應(yīng)該對術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測管理及隨訪腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等細(xì)節(jié)進(jìn)行重視[18]。

綜上所述，應(yīng)用皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療可以明顯提高外陰癌患者的臨床近期效果，同時極大地縮短患者的治療、住院時間，促進(jìn)患者的臨床康復(fù)；另外可以有效改善手術(shù)治療結(jié)果。因其切口較小，臨床并發(fā)癥發(fā)生率持續(xù)降低，具有較高的安全性，值得推廣。