薛 峰 姜 雪

大連市中心醫(yī)院乳甲外二科，遼寧大連 116033

乳頭狀甲狀腺癌屬于臨床常見、好發(fā)的一類甲狀腺腫瘤，具有發(fā)病率高、病殘率高、癌變生長緩慢、預后差等特點，多發(fā)生于濾泡上皮細胞。研究統(tǒng)計，其轉移率高達79%，因此需盡早實施手術治療，以免大范圍的病灶全切，損傷周圍正常組織[1]。頸淋巴結清除術是目前防止癌變轉移、清掃淋巴結最常用的方法，按照術式分為功能性頸清術、傳統(tǒng)型頸清術，其中功能性頸清術能夠保證外觀美感，提高功能性，但仍需切除較多血管和頸部感覺神經，可增加術后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。選擇性頸淋巴結清除術能夠減少術后肩部皮膚麻木、永久性耳周枕部麻木率，盡可能地保留了部分頸外靜脈、枕小神經、頸叢皮支，有效提高了患者的生存質量。為進一步探討有效的治療方案，本研究分別比較了兩種手方案的優(yōu)勢以及在乳頭狀甲狀腺癌患者中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連市中心醫(yī)院2018年3月12日～2019年3月18日收治的120例乳頭狀甲狀腺癌患者作為研究對象，按照單雙號隨機化分組分為觀察組（60例）與對照組（60例）。本研究已經相關醫(yī)學倫理委員會批準，且參與研究者已知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①患者經病理活檢、影像學、體征評估，確診為乳頭狀甲狀腺癌；②患者腫瘤直徑≤4 cm；③患者術前經甲狀腺功能檢查正常；④患者為初次行甲狀腺癌外科手術，且存在手術適應證；⑤患者各項資料齊全。排除標準：①合并心、肝、腎功能障礙患者；②既往存在甲狀腺癌家族史患者；③多發(fā)癌灶患者。觀察組中，平均病程（15.68±3.11）個月；腫瘤大?。?.18±0.29）cm；平均年齡（61.39±4.84）歲；病變位置：左側32例，右側28例；男10例，女50例；臨床分期：Ⅳ期3例，Ⅲ期18例，Ⅱ期22例，Ⅰ期17例。對照組中，平均病程（15.75±3.65）個月；腫瘤大?。?.23±0.41）cm；平均年齡（61.58±4.76）歲；病變位置：左側33例，右側27例；男11例，女49例；臨床分期：Ⅳ期5例，Ⅲ期18例，Ⅱ期21例，Ⅰ期16例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)甲狀腺切除術，常規(guī)切開頸部皮膚組織后，牽開神經組織，切除頰部癌變組織，常規(guī)清掃周圍淋巴結，盡可能保留甲狀旁腺、無染瘤組織。

觀察組采用選擇性頸淋巴結清除術治療，根據國際分類標準，對頸淋巴結進行分區(qū)[3]，常規(guī)情況下分為四組，頸內靜脈下組為Ⅳ組，頸內靜脈中組為Ⅲ組，頸內靜脈上組為Ⅱ組，頦下與頜下淋巴結為Ⅰ組；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ三組稱之為側方淋巴結，位于頸內靜脈的后方；Ⅵ組又稱中央組；喉返神經損傷旁、喉前、氣管旁淋巴結為Ⅳ組；頸后三角為Ⅴ組。

60例乳頭狀甲狀腺癌患者中，8例行雙側大部全切+患側及其峽部全切術，31例行患側及其峽部全切術，21例行雙側甲狀腺切除術。具體手術方案：常規(guī)切開（行橫向切口）各層組織，顯露甲狀旁腺，在清除側方淋巴結時，離斷或牽開斷胸鎖乳突肌，游離頸內靜脈，切除整塊后方的淋巴脂肪組織；對于中央組（Ⅳ組）的清除范圍，下界為兩側頸總動脈、胸骨上緣，上界為舌骨下緣，內容包括患側喉返神經周圍（顯露甲狀旁腺、解剖喉返神經）、氣管旁、甲狀腺周圍神經，術中注意保護甲狀旁腺。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數、住院時間、視覺模擬量表（VAS）評分、并發(fā)癥發(fā)生率、術后7 d 陽性率、12個月復發(fā)率、結節(jié)體積縮小率、結節(jié)體積及血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）水平。

1.3.1 VAS評分 主要評估患者術后24 h 的疼痛狀態(tài)，最高分10分，0分表示無明顯疼痛感，10分表示劇烈疼痛[4]。

1.3.2 并發(fā)癥 包括甲狀旁腺損傷、甲狀腺功能低下、喉返神經損傷率。

1.3.3 甲狀腺檢測 抽取受檢者4 mL 空腹靜脈血，分離血清，維持5 min，每分鐘3000 r，使用半自動免疫發(fā)光儀（日本TOSOH 公司AIA-360型號）檢測FT3、FT4、TSH。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析；計數資料以率表示，數據比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果的比較

觀察組的術中出血量少于對照組，淋巴結清掃數多于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術效果的比較（±s）

表1 兩組患者手術效果的比較（±s）

組別例數 術中出血量（mL）手術時間（min）淋巴結清掃數（個）住院時間（d）VAS評分（分）觀察組對照組t值P值60 60 33.15±3.33 48.42±4.59 20.858＜0.05 108.62±5.45 149.78±9.66 24.536＜0.05 6.65±1.23 4.18±1.21 11.089＜0.05 4.28±1.66 5.89±1.63 5.360＜0.05 1.10±0.29 2.58±0.34 25.654＜0.05

2.2 兩組患者術后7 d 陽性率、并發(fā)癥發(fā)生率和12個月復發(fā)率的比較

觀察組的術后7 d 陽性率、并發(fā)癥發(fā)生率、12個月復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后7 d 陽性率、并發(fā)癥發(fā)生率和12個月復發(fā)率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后不同時間甲狀腺結節(jié)的比較

觀察組患者術后15、30 d 的結節(jié)體積縮小率高于對照組，結節(jié)體積小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后30 d 的結節(jié)體積縮小率高于術后15 d，結節(jié)體積小于術后15 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后不同時間甲狀腺結節(jié)的比較（±s）

表3 兩組患者術后不同時間甲狀腺結節(jié)的比較（±s）

與同組術后15 d 比較，*P＜0.05

組別例數 結節(jié)體積縮小率（%）術后15 d 術后30 d結節(jié)體積（cm3）術后15 d 術后30 d觀察組對照組t值P值60 60 37.12±5.52 26.07±3.37 13.235＜0.05 68.11±6.85*51.64±5.32*14.709＜0.05 1.54±0.19 2.78±0.32 25.809＜0.05 0.38±0.07*1.61±0.37*25.301＜0.05

2.4 兩組患者治療前后甲狀腺水平的比較

兩組治療前的FT3、FT4、TSH 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后的FT3、FT4、TSH 水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后的FT3、FT4、TSH 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后甲狀腺水平的比較（±s）

表4 兩組患者治療前后甲狀腺水平的比較（±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05

組別例數 FT3（pmol/L）治療前 治療后FT4（pmol/L）治療前 治療后TSH（mU/L）治療前 治療后觀察組對照組t值P值60 60 3.61±1.82 3.53±1.55 0.259＞0.05 8.17±1.42*4.69±1.33*13.855＜0.05 2.62±1.97 2.59±1.42 0.096＞0.05 5.33±1.59*3.53±1.78*5.842＜0.05 2.16±0.43 2.15±0.51 0.116＞0.05 6.33±1.59*3.41±1.62*9.964＜0.05

3 討論

乳頭狀甲狀腺癌發(fā)病率占甲狀腺癌病變的95%，且病發(fā)率可隨著生活習慣改變、環(huán)境影響呈上升趨勢，常發(fā)生于女性人群中，若干預不及時可影響患者生存率，增加局部復發(fā)率[5-6]。為了緩解病癥，阻止癌變轉移，需合理選擇一項手術方案。傳統(tǒng)的甲狀腺切除術能夠順利切除病變組織，但創(chuàng)傷性較大，且后期復發(fā)率較高，廣泛推廣受到限制[7-8]。

選擇性頸淋巴結清除術具有療效顯著、復發(fā)率高、創(chuàng)傷小、清掃范圍廣等特點，是目前甲狀腺病變常用的治療方法，不僅能夠進一步治愈腫瘤，還可減輕對機體創(chuàng)傷性和周圍正常組織，縮小手術范圍[9-10]。在手術過程中，通過將淋巴結轉移至中央組，再轉移側方，最后移植頸后三角，便于統(tǒng)一處理，能夠降低淋巴結轉移率，阻斷淋巴的回流[11-12]。本研究結果顯示，觀察組的術中出血量少于對照組，淋巴結清掃數多于對照組，手術時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），提示選擇性頸淋巴結清除術能夠提高治療效果，降低手術風險，增加對病灶的清除程度，利于術后病情康復，縮短住院時間。同時觀察組的并發(fā)癥、陽性率、復發(fā)率以及VAS評分低于對照組（P＜0.05），提示選擇性頸淋巴結清除術能夠在手術期間完全將淋巴結清掃干凈，從而降低復發(fā)率，且切口方面更為美觀，利于患者接受，能夠提高手術安全性和可行性[13]。此外，觀察組的FT3、FT4、TSH 水平及結節(jié)體積縮小率高于對照組，結節(jié)體積小于對照組（P＜0.05），提示選擇性頸淋巴結清除術能夠減輕對甲狀腺功能的影響，縮小結節(jié)體積，利于后期恢復[14-15]。

綜上所述，選擇性頸淋巴結清除術能夠減輕對周圍組織損傷，提高手術安全性，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，用于乳頭狀甲狀腺癌患者中的效果顯著。