劉冬雄 湯文韜 蔡碧紅

廣東省梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東梅州 514011

膝關(guān)節(jié)是下肢主要承重關(guān)節(jié)，由關(guān)節(jié)軟骨、半月板、肌腱、韌帶等組成，半月板和關(guān)節(jié)軟骨在關(guān)節(jié)運動中起重要作用，也最容易受到損傷[1]。半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷會嚴重影響患者膝關(guān)節(jié)運動功能，降低患者的日常生活質(zhì)量，因此早期發(fā)現(xiàn)損傷實現(xiàn)早期治療具有重要的臨床意義，除了臨床體格檢查，CT和MRI 等影像學(xué)檢查在診斷膝關(guān)節(jié)疾病方面具有重要的價值[2-3]，也得到廣泛應(yīng)用。馬吉劍等[4]比較了CT和MRI診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)MRI檢查可見邊緣有信號異?，F(xiàn)象，準確率高于CT，但關(guān)于CT與MRI對半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷診斷價值的比較研究還比較少。為此，本研究以廣東省梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)損傷患者為研究對象，比較了CT與MRI對半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年9月廣東省梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院收治的78例疑似膝關(guān)節(jié)半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷患者為研究對象。其中，男45例，女33例；年齡47～62歲，平均（55.28±6.34）歲；病程2～4年，平均（3.20±1.08）年。納入標準：①患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)行動受限、關(guān)節(jié)僵硬；②所有患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①近半年有其他外傷史；②先天性下肢殘疾；③關(guān)節(jié)發(fā)育異常患者；④有認知功能障礙和精神疾病者；⑤依從性差，不能配合研究者。本研究符合臨床試驗倫理準則，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準。

1.2 方法

所有患者均接受膝關(guān)節(jié)CT，MRI 和膝關(guān)節(jié)鏡檢查。

關(guān)節(jié)鏡檢查：患者接受硬膜外麻醉，患肢置于手術(shù)臺上，用髕上囊內(nèi)硬膜外穿刺針進行關(guān)節(jié)穿刺。提取滲出液，向關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水，擴張關(guān)節(jié)腔。穿刺點位于髕腱外側(cè)緣、股外側(cè)踝前緣和脛骨上緣形成的三角形中心[5-6]。首先在皮膚上切一個大約0.5 cm 的小開口，然后用與關(guān)節(jié)鏡直徑相匹配的套管針穿刺，取出銳利的封堵器，換上鈍性封堵器，將關(guān)節(jié)鏡插入關(guān)節(jié)腔。依照順序觀察關(guān)節(jié)軟骨和半月板情況，判斷有無損傷，之后清洗、排盡全部液體、拔出套管針和縫合皮膚切口。

CT 檢查：應(yīng)用64排螺旋CT掃描儀（美國通用公司）進行膝關(guān)節(jié)掃描，層厚為3 mm，層間距為0.6 mm，掃描矩陣為212×512。患者取仰臥位進入CT掃描儀，雙膝進行固定，首先從股骨髁關(guān)節(jié)進行掃描，逐漸向脛骨下方掃描，全面掃描雙膝關(guān)節(jié)處與周圍的肌肉組織。半月板圖形，形態(tài)規(guī)則、信號均勻評為正常，存在斑點、球狀信號影，評定為損傷。軟骨組織圖像若出現(xiàn)腫脹、毛糙、小囊樣改變?yōu)檐浗M織損傷[7]。

MRI檢查：應(yīng)用1.5T 磁共振儀（美國通用公司，型號：HDX UPG）進行膝關(guān)節(jié)掃描，包括冠狀位和矢狀位，矩陣為256×256，層厚設(shè)置為3 mm，掃描間距為0.4 mm。患者取仰臥位，雙膝保持平穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)外翻15°，從足部開始逐漸向上掃描至膝關(guān)節(jié)[8-9]。

1.3 半月板與關(guān)節(jié)損傷診斷分級

1.3.1 MRI 標準 半月板損傷評價標準：半月板規(guī)則，信號反應(yīng)為弱信號，為0級；半月板為點狀強信號或球狀信號影，信號停留于關(guān)節(jié)緣與關(guān)節(jié)面以下為Ⅰ級；半月板呈現(xiàn)線狀或條狀強信號，持續(xù)位于關(guān)節(jié)緣處，為Ⅱ級；半月板信號顯著異常，在關(guān)節(jié)面即可見該信號，為Ⅲ級[10]。軟骨損傷評價標準：關(guān)節(jié)軟骨呈現(xiàn)腫脹信號，為Ⅰ期；關(guān)節(jié)軟骨呈低毛糙信號，為Ⅱa期，關(guān)節(jié)軟骨觀察到小囊樣病變?yōu)棰騜期；關(guān)節(jié)軟骨顯著變薄，但鈣化層仍良好，為Ⅲ期；軟骨層完全消失，軟骨下骨化，為Ⅳ期[11]。

1.3.2 CT 標準 半月板損傷程度分級標準：Ⅰ級，半月板處存在點狀或球狀信號影，但信號未達關(guān)節(jié)緣及關(guān)節(jié)面，圖像顯示有鈣化現(xiàn)象，但鈣化面積不超過軟骨總面積的25%；Ⅱ級，半月板處點狀信號較密集，形成線狀或條狀強信號，且信號可達關(guān)節(jié)緣，CT圖像顯示軟骨鈣化面積25%～50%；Ⅲ級損傷，半月板存在明顯的異常信號，信號呈片狀或條狀，且信號已達關(guān)節(jié)面，CT圖像顯示軟骨鈣化面積50%～75%[12]。軟骨損傷評價標準與MRI 一致。

1.3.3 關(guān)節(jié)鏡標準 半月板損傷程度分級標準：Ⅰ級，鏡下患者關(guān)節(jié)損傷程度較輕，損傷程度未達到骨面；Ⅱ級，鏡下?lián)p傷范圍已涉及到關(guān)節(jié)緣，但依然未達到骨面；Ⅲ級，鏡下?lián)p傷范圍已嚴重涉及到關(guān)節(jié)面[13]。關(guān)節(jié)軟骨損傷程度分級標準與MRI 標準一致。

1.4 觀察指標及評價標準

以膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標準。①CT、MRI診斷半月板損傷的正確率；②CT、MRI診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的正確率，正確率=CT 或MRI診斷例數(shù)/金標準診斷例數(shù)×100%；③CT與MRI診斷半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷的價值：分別計算CT、MRI診斷半月板損傷和關(guān)節(jié)軟骨損傷的靈敏度與特異度。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計檢驗應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT、MRI診斷半月板損傷正確率的比較

78例患者中，關(guān)節(jié)鏡共檢出72例半月板損傷患者。MRI診斷半月板損傷的正確率為94.44%（68/72），CT 診斷半月板損傷的正確率為83.33%（60/72），MRI正確率高于CT 檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.786，P＜0.05）（表1）。

表1 CT、MRI診斷半月板損傷情況（例）

2.2 CT、MRI診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷正確率的比較

78例患者中，關(guān)節(jié)鏡共檢出72例關(guān)節(jié)軟骨損傷患者。MRI診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的正確率為95.83%（69/72），CT 診斷半月板損傷的正確率為86.11%（62/72），MRI 正確率高于CT 檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.334，P＜0.05）（表2）。

表2 CT、MRI診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷情況（例）

2.3 CT與MRI診斷半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷的價值

MRI診斷半月板損傷的靈敏度為94.44%（68/72），特異度為100.00%（6/6），CT 檢查靈敏度為83.33%（60/72），特異度為66.67%（4/6），MRI診斷半月板損傷的靈敏度與特異度均高于CT 檢查（表3～4）。

MRI診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的靈敏度為95.83%（69/72），特異度為100.00%（6/6），CT 檢查靈敏度為86.11%（62/72），特異度為83.33（5/6），MRI診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的靈敏度與特異度均高于CT 檢查（表5～6）。

表3 CT和關(guān)節(jié)鏡診斷半月板損傷的結(jié)果（例）

表4 MRI 和關(guān)節(jié)鏡診斷半月板損傷的結(jié)果（例）

表5 CT和關(guān)節(jié)鏡診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的結(jié)果（例）

表6 MRI 和關(guān)節(jié)鏡診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的結(jié)果（例）

3 討論

半月板是纖維軟骨，在膝關(guān)節(jié)運動中起關(guān)鍵作用，既可確保機體膝關(guān)節(jié)的平穩(wěn)，也能承受外力的緩沖。半月板與膝關(guān)節(jié)軟骨類似，增殖能力弱，一旦損傷，需要進行盡早診斷和治療。半月板損傷易引起局部血液循環(huán)和營養(yǎng)障礙，引起疼痛和活動能力下降。膝關(guān)節(jié)軟骨則會引起硬化和增生，導(dǎo)致運動時疼痛腫脹加劇[14]。雖然膝關(guān)節(jié)鏡是診斷膝關(guān)節(jié)疾病的金標準，但屬于侵入性檢查以及價格較為昂貴，因此不適宜作為常規(guī)篩查手段。CT和MRI 均是臨床查用影像學(xué)檢查手段，在骨科疾病的診斷中具有重要的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，MRI診斷半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷的正確率高于CT 檢查。CT 檢查是應(yīng)用X 線穿透病灶區(qū)，獲取數(shù)字化信號，形成CT圖像。膝關(guān)節(jié)軟骨和半月板的損傷會使X 線信號強度出現(xiàn)非線性的強弱變化，但應(yīng)用X 線進行診斷具有固有的缺陷。當半月板縱向撕裂輕微時，X 線會被骨皮質(zhì)遮蓋，導(dǎo)致病變的漏診。此外，當軟組織出現(xiàn)膿腫時，關(guān)節(jié)病變也會被遮蓋。既往研究也顯示CT 診斷半月板損傷的正確率一般不高于80%，本研究中CT 診斷正確率為83.33%，與既往研究結(jié)果一致[15]。CT 為橫斷面成像，因此具有較低的空間和密度分辨率，而半月板和關(guān)節(jié)軟骨均屬于薄層結(jié)構(gòu)，與周圍組織的密度差異較小，在輕微損傷時不容易被檢出[16]。同時關(guān)節(jié)軟骨表面覆蓋有一類透明組織，并且部分患者合并軟骨退行性變，導(dǎo)致X 線無法清楚顯示軟骨結(jié)構(gòu)，造成檢出率低的缺點。

MRI檢查是基于氫原子運動的檢查方式，在診斷軟組織損傷方面具有獨特的優(yōu)越價值，磁共振技術(shù)無輻射損傷，利用氫原子自旋效果成像，呈現(xiàn)出高度一致性[17-18]。磁共振技術(shù)診斷軟骨、半月板具有較高分辨率，可以發(fā)現(xiàn)各種炎癥、膿腫和纖維蛋白滲出情況，可作為可靠診斷方式。MRI 進行斷層成像，從多角度與方位清晰顯像，有效分辨出軟組織和關(guān)節(jié)病變。對于受損的半月板和關(guān)節(jié)軟骨實施MRI 三維成像，即可顯示受損病變的區(qū)域，也能顯示半月板前角與下面等關(guān)節(jié)鏡盲區(qū)，其準確性與關(guān)節(jié)鏡幾乎一致[19-20]。在本研究中，MRI診斷半月板和關(guān)節(jié)軟骨的特異度均為100%，靈敏度也在95%左右，因此可在一定程度上替代有創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡檢查。

綜上所述，對于膝關(guān)節(jié)半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，應(yīng)用MRI檢查相比CT 檢查具有更高的靈敏度與特異度，診斷準確性與關(guān)節(jié)鏡相當，值得臨床推廣。