曹曄文，曹 煒，王欣妍，許 濤，李 露

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029； 2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一類以全身對稱性、侵襲性、多關節(jié)炎為主要表現(xiàn),并呈進行性加重的常見自身系統(tǒng)免疫性疾病，其發(fā)病率逐年上升[1]。脂代謝異常是RA最常見的合并癥之一，與RA的病情活動以及預后關系密切，早期臨床癥狀隱匿。一個針對223名RA患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，病例中出現(xiàn)脂代謝異常比例高達41.3%[2]，也證明RA患者有較高的發(fā)生心血管疾病的風險。究其發(fā)生原因，可能與RA炎癥活動、抗風濕藥物的長期使用以及患者本身缺乏鍛煉有關[3]。二者互相影響，病情遷延難控，降低病人的生活質量。類風濕關節(jié)炎的西醫(yī)治療方案一般分為非甾體類抗炎藥物、糖皮質激素、常用抗風濕藥物以及生物制劑，當臨床上出現(xiàn)合并脂代謝異常時，則在抗炎癥的基礎上使用他汀類藥物等。但西醫(yī)治療效果有一定局限性，不能做到兼顧關節(jié)癥狀減輕和脂蛋白濃度的穩(wěn)定[4]，有可能出現(xiàn)其他系統(tǒng)的毒副作用。中醫(yī)藥在臨床治療類風濕關節(jié)炎伴脂代謝異常安全有效，越來越受到患者信賴。痰、瘀關系密切，二者互根互結，是本病的重要病機所在。對于本病，吾師曹煒教授重視“痰瘀同治”理論，在祛風通絡的同時，祛痰并重化瘀，順氣機平調人身效果頗佳。筆者有幸跟師門診，受益匪淺。

1 類風濕關節(jié)炎伴脂代謝異常的中醫(yī)認識

類風濕關節(jié)炎合并脂代謝異常沒有明確的中醫(yī)病名，但其屬于中醫(yī)“痹證、歷節(jié)病”以及“痰證”“瘀證”范疇，古代醫(yī)家對于其有較多的論述。

1.1 類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)認識

類風濕關節(jié)炎屬于中醫(yī)學“痹證”范疇。痹證最早的記載見于長沙馬王堆漢墓出土的醫(yī)書[5]。在病因病機方面，《素問·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”,《儒門事親》云：“夫痹之為狀，麻木不仁，以風濕寒三氣合而成之”[6]，表明了外邪是痹證產(chǎn)生的重要誘因?！毒霸廊珪吩疲骸叭粍t諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之，而為此諸證”[7]，闡釋了素體虧損是痹證產(chǎn)生的本因。因此，痹證多為經(jīng)年外感侵襲，附以內傷為基礎而得病。

1.2 脂代謝異常的中醫(yī)認識

古代醫(yī)籍雖然沒有脂代謝異常的病名，但有與現(xiàn)代醫(yī)學血脂概念相似的 “膏”“脂”及 “血濁”“濕濁”等表述，以及對其引發(fā)的相關病癥，如“眩暈”“中風”的論述?！饵S帝內經(jīng)》中尚無“痰”字，《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流陰股?！彼冉蛞航?jīng)脾胃運化進而轉換為膏，這里的膏指代滋潤榮養(yǎng)全身的精微物質。膏脂隨著津液流轉全身，與血液、津液密不可分。《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱?！笨梢娖⒌倪\化功能正常是水谷精微生成、轉化和輸布的前提。如果脾胃虛弱或濕邪困脾，導致其運化無能就會導致痰飲的形成，進而造成瘀濁停滯?！案唷北臼茄}中正常的物質，但在脾胃運化功能失調、三焦氣運不暢、全身氣機失調等病理情況下，就會凝滯停留形成痰飲，增加血液中滯留的有毒物質，并且干涉血液運行，產(chǎn)生“濕濁黏膩”的病理狀態(tài)并影響臟腑，發(fā)生現(xiàn)代醫(yī)學疾病中的脂代謝異常等疾病。

2 “痰瘀同治”理論與類風濕關節(jié)炎伴脂代謝異常的聯(lián)系

“痰瘀同治”與“痰瘀同源”理論密不可分?！疤叼鐾础崩碚撈鹪从凇饵S帝內經(jīng)》?！鹅`樞·決氣》提到：“中焦受谷之氣……輸脾達臟，由黃白而漸變?yōu)槌?，以奉生身者，是謂之血”；《靈樞·營衛(wèi)生會》：“營衛(wèi)者，精氣也，血者，神氣也。故血之與氣，異名同類焉?！敝薪惯\化水谷精微轉化營氣，即化為血，隨經(jīng)脈周行于全身來濡養(yǎng)四肢末節(jié)。《成方便讀》[8]有提到：“痰者，其源不同，其來各異，有燥、濕之分，寒、熱之別，皆津液所化?！苯蛞哼\轉不暢，停留于全身各處，均可化為痰。張景岳[9]加以解釋為：“蓋精氣津液血脈，無非氣之所化也?！苯蛞和６?，血不動即為瘀，二者都是由水谷精微轉化而來，由氣機調控，這就從來源和轉化形式上解釋了痰瘀同源的問題。

痹病與痰瘀之間聯(lián)系密切，痰瘀是痹病及重要的病理產(chǎn)物及致病因素，均與營衛(wèi)氣血關系緊密?！妒備洝酚性疲骸瓣枮闅猓帪檠?；氣為衛(wèi)，血為營……陽多者，行流散徙而靡常；陰多者，凝泣滯礙而有著。[10]”葉天士[11]有云：“經(jīng)以風寒濕三氣，合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡。”《血證論》：“瘀血在經(jīng)絡臟腑之間。則周身作痛。以其堵塞氣之往來。故滯礙而痛。所謂痛則不通也。[12]”若平時起居無常，素體脾胃虛弱，肝肺氣機升降失利，營衛(wèi)運轉失常易形成痰瘀，日漸布于全身臟腑經(jīng)絡肌表。如遇外邪循經(jīng)侵襲，氣血會更難濡養(yǎng)全身則發(fā)為痹證?！夺t(yī)碥》有云：“寒能滯氣澀血，濕能停痰聚液，觀之瘀血痰飲之為痹，而初無外感者，可見矣，不特此也。[13]”內生寒濕也會造成瘀血痰飲產(chǎn)生，一定程度時沒有明顯的外感也會造成痹證的發(fā)生。

《景岳全書》曰：“痰，即人之津液，無非水谷之所化……但化得其正，則形體強，榮衛(wèi)充；而痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎。[7]”痹病發(fā)生之后，瘀血與痰飲滯留在關節(jié)及人體的各個部位互相影響，會加重造成人體各種不適，痰瘀互結會反向影響脾胃的運化功能，以及妨礙其他臟腑的正常運轉，形成惡性循環(huán)，造成現(xiàn)代醫(yī)學中類風濕關節(jié)炎伴脂代謝異常的發(fā)生。

3 從“痰瘀同治”治療類風濕關節(jié)炎伴脂代謝

3.1 治療原則

中醫(yī)臨床對于類風濕關節(jié)炎伴脂代謝異常并沒有統(tǒng)一的辨證分型，各位醫(yī)家對其有著獨特的見解。本病與痰瘀互結息息相關，因此曹煒在治療時常注重“痰瘀同治”的原則，雙向齊下，祛痰而不加重瘀血，活血而重氣運行，不留痰涎，常見以下治療原則。

3.1.1 清熱活血，祛風通絡 現(xiàn)代人由于生活方式和生活水平的變化，多食肥甘厚味，體質多有變化，濕熱體質人群占比較前增多，也是心血管疾病近年來日益高發(fā)的原因之一[14]。類風濕關節(jié)炎的主要病機之一即為濕熱瘀阻[15]。外邪侵襲人體之后，存于筋骨經(jīng)絡之間，日久化熱則出現(xiàn)肢節(jié)紅腫疼痛、肢體沉重、舌紅苔黃膩、脈弦滑等癥狀，治療可使用自擬清熱活血方加減[16]，清利濕熱為主，輔以祛風通絡藥物，

3.1.2 疏肝行氣，祛痰化瘀 患病之人善思善想，五志過極，肝失條達，從而血行不暢，血不行則為瘀。肝肺失調會導致氣機不能正常升降，津停液滯進而加重痰瘀形成，出現(xiàn)情緒易躁易怒、兩肋脹痛、關節(jié)拘攣、筋脈不舒、口苦食欲差、舌淡紅苔白膩、脈弦滑等癥狀。臨床上應重視疏肝行氣，恢復正常氣機運轉，防止痰瘀的過度形成。

3.1.3 滋腎益脾，養(yǎng)陰固本 《素問·痹論篇》曰：“榮者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也?！薄毒霸廊珪吩疲骸把咚戎?源源而來，而實生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎。[7]”脾主生化營血，痰之源在脾；腎主全身之精，痰之根在腎。外邪久侵人體發(fā)病，人體痰瘀互結日久，或者用藥激進，痰飲與瘀血會作為病理產(chǎn)物影響人體，導致脾胃失陷，脾氣不利，痰壅加重；腎陰受損，津液煎迫，痰瘀聚于腎而不能散，出現(xiàn)四肢腰背酸軟無力，關節(jié)疼痛，舌暗紅苔白少，脈弦細的情況。因此在治療時要注意滋腎益脾，固護根本。

3.2 常用藥對

3.2.1 半夏配伍厚樸 半夏味辛平，主入脾、肺經(jīng)，是治痰良藥且味薄?！稖罕静荨穄：“有痰者以半夏為佐。[17]”現(xiàn)代醫(yī)學研究證明，半夏具有止咳平喘、化痰、抗炎、鎮(zhèn)靜、減脂等藥理作用[18-19]。厚樸味苦辛，主入脾、肺、胃、大腸經(jīng)，性濁而微降?！蹲C類本草》：“厚樸，溫中益氣，消痰下氣”[20]，二者相伍，合用時辛能散結，苦能燥濕，順脾胃之喜好降逆化痰，調暢氣機運行，加強散結化痰的作用。

3.2.2 青風藤配伍絡石藤 青風藤味辛苦，氣溫，主入肝、脾經(jīng)?！侗静荼阕x》中描述其為：“溫達肝脾，用使搜風兼勝濕，功能蠲痹并舒筋”[21]。根據(jù)研究顯示，青風藤中的主要成分有抗炎作用[22]。絡石藤味苦、性溫、微寒，善走筋脈、通達肢節(jié)，有通經(jīng)活血之功?！渡褶r本草經(jīng)疏》有云：“絡石，苦溫通氣血，血屬陰，陰寒入血而除熱之效也。又能除邪氣，養(yǎng)腎。[23]”藤類植物枝條形似人體四肢末節(jié)，曹煒在臨床善用藤類藥物祛風通絡，治療痹病引起的手足屈伸不利和關節(jié)問題。青風藤偏溫性，絡石藤微寒，有涼血消瘀之功兼入腎經(jīng)，二者性味配伍得當，兼顧多種病因引起的痹病。

3.2.3 牛膝配伍黃柏 牛膝味苦酸、氣平，主入腎經(jīng)。《神農本草經(jīng)疏》云其：“稟陽氣所生，性入肝腎，益補肝則筋舒，下行則理膝，行血則痛止。[23]”《本經(jīng)逢原》言其：“丹溪言：牛膝能引諸藥下行，筋骨痛風在下者，宜加用之。[24]”牛膝可填精益髓，活血通經(jīng)，引藥下行，益陰壯陽，護衛(wèi)根本。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，牛膝可以通過調節(jié)抑制MAPK/AKT信號通路來減輕軟骨細胞的破壞[25]，并具有降血脂的功效[26]。黃柏味苦、性寒，主入腎、膀胱經(jīng)。寒能清熱，苦可燥濕，因此黃柏可清腎經(jīng)濕熱、燥濕化痰，二者并用一活血一化痰，在行津利血的同時固護腎經(jīng)，事半功倍。

4 典型病案

患者李某，女，47歲，2019年9月3日初診：主訴全身多關節(jié)疼痛1年余，加重1個月。自述1年前外出受涼后出現(xiàn)雙腕關節(jié)疼痛癥狀，后雙手關節(jié)、雙膝關節(jié)逐漸出現(xiàn)疼痛，頸背僵硬，無規(guī)律服用藥物。1個月前關節(jié)疼痛加重，特來就診?？滔掳Y見雙膝關節(jié)腫大屈伸不利，活動時加重，關節(jié)附近皮色偏暗紅。頸背僵硬，雙手及雙腕關節(jié)活動不利，晨僵明顯。平素情緒急躁，自覺肢體沉重，周身乏力，活動后汗出明顯，口干口苦，偶有呃逆、納差、眠少，大便每日2行不成型，小便可。舌暗紅苔白膩，根黃，邊有齒痕，舌底絡脈青紫，脈沉弦滑。西醫(yī)診斷類風濕關節(jié)炎、高脂血癥，中醫(yī)診斷痹病。處方：蒼術15 g，當歸20 g，黃柏15 g，生薏苡仁30 g，防己15 g，生黃芪20 g，茯苓30 g，法半夏9 g，大棗20 g，絡石藤15 g，野菊花10 g，青風藤15 g，牛膝15 g，川芎30 g，金銀花15 g，厚樸12 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

9月17日二診：服藥14劑后，雙手關節(jié)、雙膝關節(jié)疼痛明顯較前緩解，汗出減少，乏力、四肢沉重感較前減輕，納可、眠差、口干口苦癥狀減輕但仍在。于上方基礎去金銀花、野菊花、防己，茯苓減為15 g，薏苡仁減為25 g，加煅磁石30 g安神定志，香附10 g、玫瑰花10 g疏達肝脾、理氣解郁。舌暗紅苔白根稍黃邊有齒痕，脈沉弦滑，7劑煎服法同前。

9月25日三診：關節(jié)疼痛減輕，情緒較前穩(wěn)定，乏力減輕，體質量較前減輕，納眠均可，繼服上方。

按語：患者為中年女性，平素飲食不節(jié)，嗜肥甘甜膩食物，作息不規(guī)律，導致脾胃運化失常，津液不行而成痰，血行失健而成瘀，痰涎充斥肌表，故肌肉松軟腠理不堅，體型較為肥胖，痛處固定；平時工作家庭生活壓力過大，情緒急躁，肝氣郁結；患者本就脾胃虛衰，肝失調達氣機失常，氣血兩虛，痰瘀內藏，再加外邪侵襲入內化火引動而成痹病。方中蒼術、黃柏、防己、金銀花、野菊花清利濕熱；生黃芪、當歸補益氣血；茯苓、川芎、法半夏、厚樸、生薏苡仁祛濕利水，行氣化痰，健脾和胃；絡石藤、青風藤祛風除濕通絡；牛膝活血祛瘀，補益肝腎；大棗調和諸藥，平和藥性，諸藥并行共治疾病。

5 小結

異常的脂代謝現(xiàn)象與類風濕關節(jié)炎的炎癥反應通過多種通路互相影響，加重關節(jié)癥狀，并可引發(fā)心腦血管疾病、血糖異常等合并癥[27]。痰瘀是類風濕關節(jié)炎合并脂代謝異常發(fā)病的重要病因病機和病理產(chǎn)物。多種中藥具有抗炎和降脂的效果，越來越成為一種治療類風濕關節(jié)炎伴脂代謝異?；颊擢毺厍也豢扇鄙俚寞煼ā２軣樦匾暋疤叼鐾巍崩碚?，在多年臨床實踐中結合藥物的性味功效加以配伍，在治療上遵守化痰祛瘀、調暢氣機、祛風通絡的原則，注重用藥時機，獲得較好的臨床效果。