李曉英，張紹良，盧大為，陳少東，沈翠蓉，李鵬程，賴鵬華△

(1.廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廈門 361102； 2.涼山彝族自治第一人民醫(yī)院，西昌 615099；3.中國(guó)人民解放軍陸軍廈門特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)五科，福建 廈門 361002)

疾病發(fā)病形式提示病邪輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱，有助判斷疾病的淺深、輕重和發(fā)展趨勢(shì)，是臨床確定治法的一個(gè)重要依據(jù)，因此正確判斷疾病發(fā)病類型有助于正確指導(dǎo)治療。溫病中新感溫病起病多為表證，由表及里傳變。然暑熱病邪為病，雖為新感但因暑熱酷烈、發(fā)病驟猛、易直中為病，出現(xiàn)高熱、咳血、神志改變等危重證[1]，若辨證不當(dāng)易失治誤治甚則威脅生命。隨著全球氣候變暖，夏暑之際高溫?zé)崂祟l發(fā)，“暑邪”為病高發(fā)。為更深入理解“暑邪直中”的臨床意義，從而進(jìn)行有效的防治，筆者試對(duì)其來(lái)源和特點(diǎn)進(jìn)行梳理與分析并總結(jié)如下。

1 “直中”發(fā)病方式源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》

“直中”的發(fā)病方式最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載，如《靈樞·邪氣臟腑病形》 中“邪之中人，或中于陰，或中于陽(yáng)，上下左右，無(wú)有恒?！?，即外邪傷人，所中部位不限于陰陽(yáng)等之意，提示邪氣外感發(fā)病形式取決于外邪輕重、正氣強(qiáng)弱，外感六淫皆可直中，非獨(dú)風(fēng)寒。在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》始即有“暑病者,熱極重于溫也”之論，已認(rèn)識(shí)到暑邪為病，因暑熱酷烈，病情較重。《素問(wèn)·氣交變大論篇》曰：“歲火太過(guò)，炎暑流行，金肺受邪”；《素問(wèn)·金匱真言論篇》云：“南風(fēng)生于夏，病在心，俞在胸脅”，此兩條不僅是暑邪直中于里的起源，而且后者基于《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》中“心者,通于夏氣”之論，從五臟與四時(shí)的關(guān)系，提出暑邪為病，病位在心?！峨y經(jīng)·四十九難》曰：“假令心病……何以知傷暑得之……心主臭……故知心病傷暑得之，當(dāng)惡焦臭。其病身熱而煩，心痛，其脈浮大而散”[2]，此條文亦沿襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》“心應(yīng)夏”的理論。

至東漢末年，張仲景《傷寒論》中仍未見(jiàn)“直中”二字，但文中邪不從三陽(yáng)經(jīng)傳入而直入于三陰的論述，是“直中”具體臨床表現(xiàn)的最早論述。因六經(jīng)辨證多以寒熱分陰陽(yáng)，“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”，三陰為病，寒證為多。其后，雖無(wú)明確的“直中”記載，卻有相關(guān)臨床表現(xiàn)的零星記載。如巢元方在《諸病源候論·痢病諸候》[3]載：“血痢者，熱毒折于血，血入大腸故也。”文中“折于血”，即熱毒可直中血分之意，屬溫病直中范圍。

2 宋元時(shí)期“直中為寒”為主導(dǎo)觀點(diǎn)

張仲景之后，“直中為寒，傳經(jīng)為熱”的觀點(diǎn)一直占主導(dǎo)地位。如北宋·朱肱在《南陽(yáng)活人書(shū)·陰證》[4]中載：“有初得病便見(jiàn)少陰證者，直攻少陰，亦不必先自太陽(yáng)次傳而至……入少陰經(jīng)，只惡寒而不發(fā)熱也，三陰中寒微”，文中“直攻”已和“直入”無(wú)二，且提出“中寒”的概念，對(duì)后世影響巨大，很多醫(yī)家甚則專設(shè)“中寒門”論述，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[5]《石室秘錄》[6]《醫(yī)學(xué)傳燈》[7]等。至元末明初，王履[8]在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》言：“今世人多有始得病時(shí)，便見(jiàn)諸寒證，而并無(wú)或熱者，此則直傷陰經(jīng)，即入陰經(jīng)者也”“其傷寒即入陰經(jīng)為寒證者”。王履亦認(rèn)為病邪直入陰經(jīng)為寒證，文中出現(xiàn)了“直傷”“即入”等詞，可見(jiàn)“直中”已呼之欲出。而徐春甫[5]4的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》言：“殊不知中寒之候，先由五臟不足，元?dú)馓摚懊爸?，直入陰?jīng)而為中寒之候，即為陰證是也”，明確指出臟氣虧虛是邪氣直入的基礎(chǔ)。

在此時(shí)期，嚴(yán)用和[9]在《濟(jì)生方》中載：“暑者，在天為熱，在地為火，在人臟為心。是以暑喜傷心，令人身熱頭痛，狀類傷寒，但背寒面垢，此為異耳”，亦從四時(shí)五臟關(guān)系提出暑邪侵襲容易傷心，與傷寒有別?！兜は姆ā分须m未提及暑邪為病容易入里，但其中“暑風(fēng)者，夏月卒倒不省人事者是也”的記載[10]，實(shí)則為后世“暑痙”，亦是暑邪起病即入里的表現(xiàn)。

3 明清時(shí)期“暑邪直中”隨“溫病直中”發(fā)展

3.1 “直中”一詞的始見(jiàn)

至明嘉靖至萬(wàn)歷年間，李梴所撰《醫(yī)學(xué)入門》中 始見(jiàn)“直中”一詞[11]： “三陰利用乎變法，有中有傳……若不自陽(yáng)經(jīng)傳來(lái)，直中三陰之經(jīng)?！敝链?，“直中”一詞逐漸廣泛應(yīng)用。如陳長(zhǎng)卿[12]在《傷寒五法》載：“邪不由陽(yáng)經(jīng)而徑入陰經(jīng)，謂之直中，可溫而已。凡言直中者，言邪不從陽(yáng)經(jīng)而入，為虛為寒?！钡角宕?，秦之禎[13]《傷寒大白》言: “從陽(yáng)經(jīng)先發(fā)熱, 后傳至三陰者, 乃是傳經(jīng)之熱病, 名曰傷寒……若初起不發(fā)熱,乃直中陰經(jīng)之寒病, 名曰陰證?！眳抢ぐ瞇14]《傷寒指掌》載：“夫傳經(jīng)，即邪從三陽(yáng)經(jīng)傳入。直中，即本經(jīng)自受之風(fēng)寒也。”

3.2 “溫病直中”的明確提出

李梴的《醫(yī)學(xué)入門》不僅出現(xiàn)“直中”之詞，在“論六經(jīng)正病”[11]中亦載：“庶乎傳經(jīng)為里熱，直中與變?yōu)槔锖R證參脈，直中三陽(yáng)、傳經(jīng)三陽(yáng)，病在于表，脈浮長(zhǎng)弦；傳經(jīng)三陰，病在于里，脈沉數(shù)實(shí)；直中三陰，病在于經(jīng)，脈沉微緩，此表里虛實(shí)大分，非專以陽(yáng)為熱，陰為寒也”，不僅解釋傳經(jīng)、直中的區(qū)別，且提出二者主要用于辨別表里虛實(shí)，而非專門用以辨別寒熱，然惜其只是略為帶過(guò)未具體闡述。

因受《傷寒論》的影響，執(zhí)“直中為寒”觀點(diǎn)的醫(yī)家以三陰三陽(yáng)分表里輕重。而溫病學(xué)還未形成完整的理論體系，此時(shí)對(duì)“直中溫病”論述多以感邪直中臟腑的形式出現(xiàn)。如楊栗山[15]在《傷寒瘟疫條辨·兩感辨》言：“傷寒得于常氣，受病在經(jīng)絡(luò)；溫病得于雜氣，受病在臟腑?！备噌t(yī)家雖沒(méi)有明確提出溫病可直中臟腑的觀點(diǎn)，但記載了各種溫邪直入各臟腑的臨床表現(xiàn)。如吳又可[16]在《溫疫論·原病》中說(shuō)：“疫者，感天地之癘氣……感之深者，中而即發(fā)”，提出溫疫之邪重則直中深處。吳鞠通的《溫病條辨》、周學(xué)海的《讀醫(yī)隨筆》則記載熱邪直入心包絡(luò)[17]。陳耕道在《疫痧草》提出疫毒直入肺胃心包[18]。這個(gè)時(shí)期，不乏醫(yī)家對(duì)“直中為寒”提出異議，甚則明確提出“直中”也有熱證，其中以陳修園最為直接，其在《傷寒論淺注·讀法》中說(shuō):“凡傳經(jīng)俱為熱證，寒邪有直中而無(wú)傳經(jīng)。數(shù)百年來(lái)相沿之說(shuō)也。余向亦深信其然，及臨證之久，則以為不然。直中二字，《傷寒論》雖無(wú)明文，而直中之病則有之。見(jiàn)三陰寒證者，即宜大溫之；有初病即見(jiàn)三陰熱證者，即宜大涼之、大下之。是寒熱俱有直中，世謂直中皆為寒證者，非也”[19]，說(shuō)明“溫病直中”至此已被充分認(rèn)識(shí)。

3.3 “暑邪直中”理論隨之發(fā)展

暑邪為病屬溫病范疇，綜觀這個(gè)時(shí)期對(duì)直中溫病的論述，雖有燥邪、疫毒、雜氣等之分，但對(duì)暑邪的論述最多。

3.3.1 暑邪直中心包 明·王綸[20]在《明醫(yī)雜著·暑病》云：“夏至日后，病熱為暑，暑者相火行令也。夏月人感之，自口齒而入，傷心包絡(luò)之經(jīng)，其脈虛，或浮大而散，或弦細(xì)芤遲。”文中指出，感受暑邪先侵犯心包，并通過(guò)脈象提示氣陰虧虛在暑邪直入心包中的作用。董宿[21]在《奇效良方》中言：“暑之為氣，在天為熱，在地為火，在人臟為心，且暑之中人者，先著于心，伏為三焦腸胃之間?！蓖蹩咸肹22]《證治準(zhǔn)繩·傷暑》中載：“暑氣入心，身煩熱而腫者，辰砂五苓散，或香薷飲加黃連一錢……暑先入心者，心屬南方離火，各從其類?！标愂胯I[23]在《辨證錄·暑癥門》云：“夫暑熱之入人臟腑也，多犯心而不犯胃。蓋暑與心俱屬火也?！逼渲型蹙]還提出“治暑之法，清心利小便最好”[20]，為后世治療暑病的重要治法。王肯堂則從臟腑相關(guān)理論解釋利尿治療暑氣入心的機(jī)理，并把五苓散列為此法的最佳方劑：“小腸為心之腑，利心經(jīng)暑毒使由小腸中出，五苓散利小便，為治暑上劑也。[22]”這段時(shí)期,幾位醫(yī)家用“先入”“先著”描述暑邪直中于心包絡(luò),并均從心為火臟、暑為火邪，二者“同氣相求”的角度解釋暑邪為犯先侵襲心臟的原因。其中，陳士鐸言：“多犯心而不犯胃”[20],與后世張鳳逵的“不拘表里，不以漸次，不論臟腑”[24]和葉天士“夏暑發(fā)自陽(yáng)明”等認(rèn)識(shí)比較，此時(shí)期對(duì)“暑邪直中”的認(rèn)識(shí)尚局限于以直中于心包絡(luò)為主，受《黃帝內(nèi)經(jīng)》“心應(yīng)夏”影響較明顯。到清代，溫病四大家的王孟英[25]在《回春錄》中曰:“若病初即覺(jué)神情昏躁，而口赤舌干者, 是溫暑直入營(yíng)分?？崾钪畷r(shí)，陰虛之體，及新產(chǎn)婦人，患此最多。”在《溫?zé)峤?jīng)緯》亦載此癥：“直夏令受熱，昏迷若驚，此為暑厥。[26]”并進(jìn)而解釋原因：“暑是火邪，心為火臟，邪易入之。故治中暑者，必以清心之藥為君?！蓖趺嫌⑺浴爸比搿迸c“直中”無(wú)二，且系統(tǒng)、全面論述暑邪直中心營(yíng)的臨床表現(xiàn)、好發(fā)人群、機(jī)理和治療。同為溫病四大家的吳鞠通在《溫病條辨》中對(duì)暑溫亦有“暑先入心，包絡(luò)代受”的論述。其后周學(xué)海[17]《讀醫(yī)隨筆》 指出：“又有邪盛勢(shì)銳，不從氣分轉(zhuǎn)入，不由血脈漸入，而直入心包絡(luò)者，陡然昏厥，其證緩則不過(guò)一日，速則不及一時(shí)告斃，以其直入包絡(luò)，而內(nèi)犯心也”，指出暑邪直入的原因乃邪氣亢盛。到這一時(shí)期，對(duì)“暑邪直入心包絡(luò)”的認(rèn)識(shí)完整且為多數(shù)醫(yī)家認(rèn)可。

3.3.2 暑邪入肺 從《素問(wèn)》提出“歲火太過(guò)，炎暑流行，金肺受邪”后，對(duì)暑邪入肺論述不多。至清代，雷少逸在《時(shí)病論·中暑》中言：“中暑忽然而發(fā)，矢石之中人”[27]，指出暑邪發(fā)病急驟、直中入里的特點(diǎn)外，還詳細(xì)介紹了暑邪直中于肺的原因：“暑咳者，暑熱襲肺而咳逆……暑咳之為病，獨(dú)在暑月也。良由暑熱下逼，先傷乎上，夫五臟之位，惟肺最高，為諸臟之華蓋，暑熱襲之，肺經(jīng)先病者，固無(wú)論矣。且暑中有火，肺體屬金，火未有不克金者也。[27]”在此時(shí)期對(duì)“暑邪直入于肺”的論述逐漸增多，如陳修園言：“暑傷氣，初感即發(fā)，其邪在肺”[28]，邵仙根[15]42亦有“暑從口鼻吸受，先入于肺”之論。

3.3.3 暑邪直入陽(yáng)明胃 清代，溫病四大家之一的葉天士建立 “衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”,提出溫病發(fā)病按衛(wèi)氣營(yíng)血規(guī)律發(fā)展，然暑夏炎熱來(lái)勢(shì)迅猛，初起即可見(jiàn)壯熱、大煩、大渴等陽(yáng)明氣分證候。因此，葉天士《臨證指南醫(yī)案》有“夏暑發(fā)自陽(yáng)明”之嘆。他還引用劉河間以白虎湯治暑、張鳳逵“暑病首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂，不必用下”之云作為佐證。自此，“夏暑發(fā)自陽(yáng)明”常被用以說(shuō)明暑邪為病即見(jiàn)里證的發(fā)病特點(diǎn)。

3.3.3 暑邪入五臟 在明末，張鳳逵[24]的《傷暑全書(shū)》中言：“若暑則變幻無(wú)常，入發(fā)難測(cè)……不拘表里，不以漸次，不論臟腑，冒暑蒸毒，從口鼻入者，直中心包經(jīng)絡(luò)，先煩悶，后身熱，行坐近日，熏爍皮膚肢體者，實(shí)時(shí)潮熱煩渴，入肝則眩暈頑麻，入脾則昏睡不覺(jué)，入肺則喘咳痿，入腎則消渴，非專心主而別臟無(wú)傳入也?！笔状蚊鞔_提出五臟皆可見(jiàn)暑邪直中證而非心臟獨(dú)見(jiàn)，至此對(duì)“暑邪直中”的認(rèn)識(shí)趨于完善。其后，周揚(yáng)俊[29]在《溫?zé)崾钜呷珪?shū)·辨寒暑各異》、程杏軒[30]《醫(yī)述》亦引張鳳逵所述。而陳耕道[18]在其所著《疫痧草》中述：“其感冒疫邪，在肺胃，盛者直陷心包”，亦指出暑熱疫毒可直入各臟腑，若邪盛則直入心包，說(shuō)明暑邪直入某臟腑與邪氣盛衰相關(guān)。

綜上，“直中”有狹義、廣義之分。狹義“直中”為六經(jīng)傳變的一種方式，指“凡病邪不經(jīng)三陽(yáng)經(jīng)傳入，而直接出現(xiàn)三陰經(jīng)癥候者”，廣義直中為“表里辨證”的內(nèi)容，指“外邪直接入里、侵犯臟腑等部位”，包含“直中為寒”“直中溫病”等方式。 “直中”的發(fā)病方式源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其臨床表現(xiàn)始見(jiàn)于張仲景《傷寒論》。張仲景之后，“直中為寒，傳經(jīng)為熱”的觀點(diǎn)一直占主導(dǎo)地位。至明清溫病學(xué)派發(fā)展達(dá)到鼎盛時(shí)期，溫病學(xué)家對(duì)暑邪直入各臟腑進(jìn)一步闡述，使“暑邪直入”理論不斷得到充實(shí)和發(fā)展。近年夏暑之際高溫?zé)崂祟l發(fā)，影響疾病的發(fā)病率、住院率和死亡率等，其中對(duì)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病的影響尤為明顯。因此，對(duì)“暑邪直中”機(jī)理的深入研究，可為應(yīng)用中醫(yī)理論和方藥防治高溫?zé)崂讼碌男难?、呼吸系統(tǒng)疾病提供依據(jù)和方向。