趙紫薇，詹向紅

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)實(shí)驗(yàn)室，鄭州 450046)

生長(zhǎng)壯老是人類正常的生命歷程，腦老化所致的認(rèn)知功能減退是個(gè)體衰老的重要標(biāo)志。然而，隨增齡部分中老年人腦老化進(jìn)程加速，出現(xiàn)超出相應(yīng)年齡和受教育水平范圍的認(rèn)知損傷，進(jìn)而導(dǎo)致如輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)、阿爾茨海默病(alzheimer’s disease，AD)等老年認(rèn)知障礙疾病的發(fā)生。中醫(yī)古籍中未見老年認(rèn)知障礙病名，但因其輕者記憶減退、重者失智錯(cuò)語、定向失常等臨床特征，將其屬于中醫(yī)學(xué)“健忘”“善忘”“呆病”“癡愚”等范疇，認(rèn)為其病位在腦，病性為本虛標(biāo)實(shí)，正虛髓海不足為本，痰瘀濁毒為標(biāo)。由于目前針對(duì)AD的臨床治療效果有限，故積極尋找導(dǎo)致認(rèn)知衰退過速的原因與機(jī)制，并在MCI甚至更早期階段進(jìn)行有效干預(yù)，或可避免中老年認(rèn)知障礙的發(fā)生和進(jìn)展。

經(jīng)濟(jì)社會(huì)的飛速發(fā)展在提高人們物質(zhì)生活水平的同時(shí)，也給當(dāng)代中老年人的社會(huì)適應(yīng)能力提出了挑戰(zhàn)，身心衰老、社會(huì)角色轉(zhuǎn)變以及家庭養(yǎng)老功能的弱化等因素，使適應(yīng)不良者在日常生活中容易體驗(yàn)到郁悶、煩躁、敵意、孤獨(dú)、無助等不良情緒，長(zhǎng)此以往則會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁等情志疾病的發(fā)生[1]。研究表明，焦慮、抑郁是MCI發(fā)病的高危因素，而且增加患者從MCI向AD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[2，3]。肝主疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)節(jié)精氣血津液代謝和情志活動(dòng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精氣血津液是腦主神明功能得以正常發(fā)揮的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。若長(zhǎng)期情志不暢、肝失疏泄，會(huì)影響全身氣機(jī)的調(diào)暢，致精氣血津液生成不足、布散不利，日久則腦失濡養(yǎng)，神機(jī)失用，出現(xiàn)認(rèn)知障礙在所不免，因此認(rèn)知衰退過速與肝失疏泄密切相關(guān)。結(jié)合中醫(yī)理論及現(xiàn)代研究成果，本文對(duì)此進(jìn)行初步探討。

1 髓海不足、痰瘀阻滯是認(rèn)知衰退過速的基本病機(jī)

腦為髓海，主司意識(shí)、思維、記憶等精神活動(dòng)?！端貑枴っ}要精微論篇》云：“頭者，精明之府?！薄吨貞c堂隨筆·論虛勞》云：“蓋腦為髓之海，又名元神之府。水足髓充，則元神清湛而強(qiáng)記不忘矣。[4]”髓海有余則元神清明，思維敏捷，記憶力強(qiáng)。髓海不足則腦神失養(yǎng)，認(rèn)知功能減退。

腦髓的盈虧與精氣血津液的盛衰密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎中精氣為腦髓生成的根本。如《靈樞·經(jīng)脈》說：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！蓖瑫r(shí)，髓海的充盈亦需依賴后天水谷所化氣血津液的不斷充養(yǎng)。如《靈樞·五癃津液別》說：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓。”《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說》亦言：“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長(zhǎng)肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰髓海。[5]”可見，精氣血津液為腦神正常發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)。若精氣血津液虧虛，則可致髓減腦消，神機(jī)失運(yùn)，出現(xiàn)認(rèn)知功能衰退。如《靈樞·決氣》言：“液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消?！薄鹅`樞·大惑論》載：“虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時(shí)上，故善忘也?！薄夺t(yī)學(xué)從眾錄》云：“精虛則腦?？仗摱^重。[6]”

精氣血津液在體內(nèi)正常周流，才能充盈髓海濡養(yǎng)腦竅。若其布散失常，致水液停聚則為痰，血行不暢則為瘀。腦為元神之府，性喜清寧，而痰為濁物，留著腦竅則致髓海渾濁，清陽蒙蔽，神機(jī)不運(yùn)?！兜は姆āそ⊥酚醒裕骸敖⊥删穸躺僬叨?，亦有痰者。[7]”而《石室秘錄》載：“痰勢(shì)最盛，呆氣最深”[8]，更是進(jìn)一步說明痰濁輕重與癡呆程度的關(guān)系。書中提出“治呆無奇法，治痰即治呆也”，強(qiáng)調(diào)癡呆治療的關(guān)鍵在于祛痰。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瘀血亦是導(dǎo)致認(rèn)知障礙的重要病理因素，瘀血阻滯，腦神失養(yǎng)，認(rèn)知減退?！秱摗吩唬骸捌淙松仆?，必有蓄血?！贝送?，痰濁和瘀血作為病理產(chǎn)物，又可反過來作用于人體。痰瘀留著臟腑，阻滯氣機(jī)，可致臟腑機(jī)能減退，精氣血津液的生成不足、輸布受阻，清陽之氣不能正常上輸充養(yǎng)腦髓，使腦失濡養(yǎng)衰退加速。若痰瘀蘊(yùn)結(jié)日久，又可釀濁化毒、損傷腦絡(luò)，致腦竅壅遏、神明不清，從而加重認(rèn)知障礙病情。

針對(duì)MCI中醫(yī)證型分布人群調(diào)查結(jié)果顯示，MCI患者以脾腎虧虛型最為多見[9]。而對(duì)不同認(rèn)知程度AD患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，AD輕度患者以腎虛脾虛為主要證候，中度患者以痰濁、火熱、血瘀為主要證候，重度患者以毒盛、虛極為主要證候[10]，可見正虛髓海不足是認(rèn)知障礙基礎(chǔ)，痰瘀濁毒為加速認(rèn)知損傷的病理因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。如Wirth等[11]發(fā)現(xiàn)，MCI患者存在局部腦區(qū)的灌注不足和灰質(zhì)萎縮；Buratti等[12]追蹤調(diào)查顯示，頸動(dòng)脈的粥樣硬化改變和腦血流動(dòng)力學(xué)的損傷，可以作為從MCI轉(zhuǎn)變?yōu)锳D的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)，而動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵病機(jī)為痰瘀互結(jié)[13]。總之，精氣血津液虧虛髓海不足貫穿認(rèn)知障礙的始終，精氣血津液輸布失常痰瘀阻滯加速認(rèn)知損傷進(jìn)程，二者為認(rèn)知過速衰退的基本病機(jī)。

2 肝失疏泄加速認(rèn)知衰退

2.1 肝主疏泄,調(diào)節(jié)精氣血津液代謝和情志活動(dòng)

主疏泄是肝的重要生理機(jī)能之一，其本質(zhì)是通過肝氣的升發(fā)和宣散以疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，從而維持各臟腑機(jī)能活動(dòng)的穩(wěn)定有序。脾氣以升為健，胃氣以降為順，二者陰陽相濟(jì)、升降相因，共同納運(yùn)水谷而為后天之本。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，可協(xié)調(diào)脾胃的氣機(jī)升降，從而促進(jìn)飲食物的運(yùn)化。膽汁由肝血所化，藏于膽腑，在需要時(shí)排入腸中以促進(jìn)飲食水谷的消化和吸收，而這一過程離不開肝氣的疏泄作用。三焦為水液和諸氣運(yùn)行的通路，三焦的通利保證了肺脾腎等臟腑輸布津液的通暢；同時(shí)血液循行于脈道之中，脈道的暢通無阻是保證血液正常運(yùn)行的重要因素。肝主疏泄，疏通暢達(dá)全身氣機(jī)，因而可以促進(jìn)血液和津液的運(yùn)行輸布。正常情志活動(dòng)的產(chǎn)生依賴五臟精氣的充盛和氣血運(yùn)行的暢達(dá)，而肝主疏泄促進(jìn)和調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，因而可以調(diào)節(jié)情志活動(dòng)，保持心情舒暢。肝腎同源，二者藏泄互用，從而調(diào)節(jié)男子排精與女子排卵行經(jīng)。綜上所述，肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)精氣血津液代謝和情志活動(dòng)。

2.2 長(zhǎng)期情志不暢是認(rèn)知衰退過速的重要病因

情志是中醫(yī)學(xué)對(duì)情緒的特有稱謂，指?jìng)€(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激所產(chǎn)生的復(fù)雜反應(yīng)，包括內(nèi)心體驗(yàn)、表情及相應(yīng)的生理、行為變化。情志活動(dòng)由臟腑精氣的應(yīng)答而產(chǎn)生?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！鼻橹景l(fā)而有度，無所偏倚，是為正常。若情志過極，則可致氣血逆亂，形神俱損。如《靈樞·口問》載：“大驚卒恐，則血?dú)夥蛛x，陰陽破敗，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通。”《素問·生氣通天論篇》言：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！比欢?fù)性情志若反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，產(chǎn)生積累效應(yīng)，日久亦可為害致病[14]。如《素問·血?dú)庑沃酒吩唬骸靶螖?shù)驚恐,經(jīng)絡(luò)不通,病生于不仁?！薄端貑枴て娌≌撈酚校骸皵?shù)謀慮不決,故膽虛?！薄睹}決闡微》亦載：“婦人之病最難治者,以其性情多郁耳。郁則氣血即不流通。[15]”本課題組在前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，慢性憤怒應(yīng)激能夠抑制機(jī)體抗氧化能力，并過度激活交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸使其功能亢進(jìn)，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元受損，致腦老化進(jìn)程加速[16，17]；病例對(duì)照研究顯示，負(fù)性情緒積累與MCI密切相關(guān)，高憤怒特質(zhì)是AD發(fā)生的危險(xiǎn)因素[18]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，非樂群性和焦慮人格增加MCI患者向AD轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)[19]。情志刺激持續(xù)存在或具有較高的負(fù)性情緒感知傾向，易使個(gè)體長(zhǎng)期處于慢性應(yīng)激狀態(tài)。然而，對(duì)伴隨增齡而至的身體機(jī)能衰弱的不適應(yīng)，亦會(huì)增加老年人的負(fù)性情緒體驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)，疲勞、耐力減退、自由活動(dòng)下降、體質(zhì)量減輕等衰弱指標(biāo)均是抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素[20]。此外，人群調(diào)查結(jié)果顯示，焦慮水平高、經(jīng)歷生活事件多、社會(huì)支持程度差的老年人更易抑郁[21]。而老年抑郁患者存在廣泛的認(rèn)知功能損害，且抑郁程度越重認(rèn)知功能損害越明顯[22]。以上研究結(jié)果表明，長(zhǎng)期情志不暢是引起認(rèn)知衰退過速的重要病因。

2.3 肝失疏泄致髓海不足、痰瘀阻滯，加速認(rèn)知衰退

髓海的充盈需賴精氣血津液的不斷充養(yǎng)。脾胃為精氣血津液生成之源，如《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，有助于脾胃之氣的升降，從而促進(jìn)脾胃的運(yùn)化機(jī)能，故《素問·寶命全形論篇》曰：“土得木而達(dá)。”此外，膽汁為“肝之余氣”，在肝氣的疏泄作用下，正常分泌與排泄以輔助脾胃運(yùn)化。肝失疏泄，則可致脾失健運(yùn)、胃失和降以及膽汁分泌和排泄失常，從而影響機(jī)體對(duì)飲食水谷的運(yùn)化和吸收，致精氣血津液生成不足，髓海失充，腦神失養(yǎng)，認(rèn)知功能加速衰退。

精氣血津液的運(yùn)行和輸布亦與肝的疏泄功能密切相關(guān)。肝主疏泄疏通，暢達(dá)全身氣機(jī)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行無阻，機(jī)能活動(dòng)協(xié)調(diào)平衡，精氣血津液的輸布穩(wěn)定有序，情志平和舒暢。若長(zhǎng)期情志抑郁或郁怒，可致肝氣郁結(jié)，影響脾氣的升清、肺氣的宣降以及三焦水道的通利，使水液輸布受阻，運(yùn)行障礙，停聚而發(fā)為痰飲。肝藏血,腎藏精,肝腎同源。若反復(fù)發(fā)怒或肝氣郁而化火，又可耗損肝陰肝血。肝血不足不能滋養(yǎng)腎精，致腎虛蒸化無權(quán)，津液代謝失常，水濕停積而生痰。血液循脈周流全身，發(fā)揮其營養(yǎng)濡潤的作用。氣為血之帥，血液的循行離不開氣的推動(dòng)。肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)是保證血液正常運(yùn)行的關(guān)鍵。若肝失疏泄、氣機(jī)郁結(jié)則可致血液運(yùn)行不暢而瘀滯，氣郁化火又可煎灼血中津液使血液黏稠運(yùn)行緩慢?？梢?，長(zhǎng)期情志不暢、肝失疏泄影響精氣血津液的正常輸布，導(dǎo)致痰飲、瘀血的形成。痰瘀留滯體內(nèi)又會(huì)加重肝疏泄氣機(jī)的負(fù)擔(dān)，使其對(duì)精氣血津液代謝的調(diào)節(jié)能力更加不足，從而形成惡性循環(huán)，加速認(rèn)知衰退進(jìn)程。

3 結(jié)語

隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，人們經(jīng)歷的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，人際關(guān)系愈趨復(fù)雜，遭受的心理應(yīng)激程度也在不斷增強(qiáng)?，F(xiàn)代研究表明，遭遇生活事件多、社會(huì)支持程度差或具有負(fù)性情緒特質(zhì)等因素，可以使個(gè)體處于慢性情緒應(yīng)激狀態(tài)。長(zhǎng)期情志不暢肝失疏泄是引起認(rèn)知衰退過速的重要病因病機(jī)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精氣血津液是腦主神明功能得以正常發(fā)揮的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。精氣血津液代謝失常致髓海不足、痰瘀阻滯是認(rèn)知衰退過速的基本病機(jī)。肝主疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)節(jié)精氣血津液代謝和情志活動(dòng)。若長(zhǎng)期情志不暢傷肝，致肝失疏泄則可影響精氣血津液的生成和輸布，使髓海不足、痰瘀阻滯。因此，肝失疏泄可加速認(rèn)知功能衰退進(jìn)程。中醫(yī)學(xué)素來強(qiáng)調(diào)“未病先防，既病防變”的“治未病”思想，在當(dāng)前老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻以及認(rèn)知障礙藥物研發(fā)進(jìn)展緩慢的雙重挑戰(zhàn)下，關(guān)注中老年人心理健康，提倡情志養(yǎng)生，應(yīng)成為推進(jìn)健康老齡化工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在對(duì)中老年認(rèn)知障礙疾病的診療中，須重視疏肝暢情志的必要性。