黃蘭英,艾 靜,余小萍,竇丹波,孫卓君
(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 2012032;2.上海市中醫(yī)藥研究院特色診療技術(shù)研究所,上海 201203)
女子年逾16周歲月經(jīng)尚未來潮,或月經(jīng)來潮后又中斷6個(gè)月以上者稱為“閉經(jīng)”。前者稱原發(fā)性閉經(jīng),后者稱繼發(fā)性閉經(jīng),屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)閉”“不月”“月水不來”“血閉”“月事不通”“經(jīng)水不行”“經(jīng)閉不利”“經(jīng)脈不行”“經(jīng)脈不通”“歇經(jīng)”等范疇。古代文獻(xiàn)中有很多關(guān)于女性閉經(jīng)脈象的描述,雖然“閉經(jīng)”概念稍有別于現(xiàn)代,但依然可以通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床體會(huì),梳理女性閉經(jīng)病的各類脈象特點(diǎn),分析閉經(jīng)病脈與妊娠脈的區(qū)別,以供臨床參考借鑒。
《素問·陰陽(yáng)別論篇》講到:“二陽(yáng)之病發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月”,可見女性閉經(jīng)與心脾二臟關(guān)系密切。心脾病可導(dǎo)致化生之源的脾胃被傷,心脾兩虛進(jìn)而引起男子陽(yáng)道不興及女子閉經(jīng)。關(guān)于“隱曲”也有學(xué)者認(rèn)為是“隱情委曲之事”,可能是由于“隱曲”之事導(dǎo)致的憂思郁結(jié)引起心脾俱傷,進(jìn)而導(dǎo)致女性閉經(jīng)。
總之,女子閉經(jīng)病與心脾二臟關(guān)系密切,不論什么原因引起的心脾兩傷都有可能導(dǎo)致經(jīng)閉。古代文獻(xiàn)中也有關(guān)于其脈象特征的描述,如明·李梴《醫(yī)學(xué)入門·婦人脈法》講到:“三月以上,經(jīng)閉難當(dāng)。心脾病發(fā),關(guān)伏寸浮(心事不足,左寸沉結(jié))”[1],認(rèn)為由于心脾病而導(dǎo)致的閉經(jīng),脈象特點(diǎn)是關(guān)脈伏、寸脈浮。由于左寸候心、右關(guān)候脾,故可認(rèn)為此處關(guān)脈伏應(yīng)在右關(guān),寸脈浮更多應(yīng)該是在左寸。若是有心事而心中不滿,心氣不通,則左寸脈反而沉結(jié)。《素問·平人氣象論篇》:“夫平心脈來,累累如連珠,如循瑯玕,曰心平……平脾脈來,和柔相離,如雞踐地,曰脾平。”正常心脈應(yīng)是浮大微洪而滑潤(rùn),正常脾脈應(yīng)是柔和而起伏有節(jié)、從容均勻。由心脾病導(dǎo)致心血不足或心氣不通、脾氣虛弱而引起的經(jīng)閉,其心脾脈象發(fā)生異常,左寸心脈或浮或沉結(jié),右關(guān)脾脈伏而不出。
《素問·上古天真論篇》曰:“女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下。”腎為先天之本,元?dú)庵魃?,為天癸之源、沖任之本,是產(chǎn)生月經(jīng)的根本。而月經(jīng)的周期性來潮也標(biāo)志著腎氣的成熟和充盛,腎虛可導(dǎo)致閉經(jīng),其脈象特點(diǎn)常于尺部顯現(xiàn)。
如《診家樞要·婦人脈法》中講到:“婦人女子,尺脈常盛,而右手大,皆其常也。若腎脈微澀,或左手關(guān)后尺內(nèi)脈浮,或肝脈沉而急,或尺脈滑而斷絕不勻者,皆經(jīng)閉不調(diào)之候也。[2]”女性尺脈充盛尤其是右尺盛大,這是正常脈象。由于尺部候腎,不正常的與腎相關(guān)的閉經(jīng)脈象包括尺部腎脈微澀、左手關(guān)后尺內(nèi)脈浮、尺脈滑而斷絕不勻。腎脈微澀表示腎虛可能有瘀不難理解,但所謂之“關(guān)后尺內(nèi)”是何部位?《難經(jīng)》有云:“從關(guān)至尺是尺內(nèi),陰之所治也……關(guān)之后者,陰之動(dòng)也,脈當(dāng)見一寸而沉”[3],認(rèn)為是寸口從關(guān)至尺的部位,是陰位,此處左手關(guān)后尺內(nèi)是候肝腎之陰的部位,脈象應(yīng)稍沉,見浮則為肝腎陰虧不藏之象,故為閉經(jīng)之病脈?!俺呙}滑”本應(yīng)是腎氣充盛的表現(xiàn),但滑而斷絕不勻卻是閉經(jīng)之病脈。以上這種辨閉經(jīng)脈象特點(diǎn)的論述,又見于《壽世保元》《脈貫》《脈語》《葉氏醫(yī)效秘傳》《鄭氏家傳女科萬金方》等多部著作。
又有明·喻政著《虺后方·佛點(diǎn)頭》一書提到:“如何兩尺全無氣,此病分明是閉經(jīng)。[4]”什么是“兩尺全無氣”?《此事難知·少陽(yáng)證》中講:“經(jīng)閉者,尺中不至。[5]”《脈理求真·新增四言脈要》中提到:“尺脈微遲,經(jīng)閉三月。[6]”左右兩尺乃候腎,女性“尺中不至”“尺脈微遲”,就是兩尺按之了無生氣,甚至兩尺按不到脈,則可能為閉經(jīng)病。婦人以血為主,尺脈宜常盛方為“有氣”之兆。《脈癥治方·補(bǔ)門》中講到:“男子右尺脈細(xì)微如絲者,為陽(yáng)衰精竭,女人左尺細(xì)微如絲者,為陰衰經(jīng)閉,皆不治也。[7]”左脈候血,右脈候氣,因女子以血為用,故左尺細(xì)微如絲,則表示陰衰血少而經(jīng)閉,將判斷腎虛經(jīng)閉的脈象側(cè)重點(diǎn)放在左尺上。
氣滯血阻,瘀血內(nèi)停,沖任阻滯,胞脈不通,則月經(jīng)閉止?!额愖C治裁·經(jīng)閉論治》講到:“脈來狀如琴弦,苦少腹痛,主月水不利,孔竅生瘡。肝脈沉,主月水不利,腰腹痛。[8]”寸口左關(guān)脈候肝,按之沉,表示肝疏泄不利肝郁而導(dǎo)致氣滯血瘀,故月經(jīng)不利,腰腹疼痛。而脈來狀如琴弦,可能是肝疏泄太過,而與肝火相關(guān),并不一定僅顯現(xiàn)在肝脈上,此時(shí)若有少腹疼痛的癥狀則表示經(jīng)閉不暢?!夺t(yī)門補(bǔ)要·脈訣纂要》一書中又講到:“婦人之脈,細(xì)澀難產(chǎn),浮弱血虛,沉遲經(jīng)閉”[9],這里的沉遲可能也是氣滯血瘀型閉經(jīng)的脈象特點(diǎn)。也有日本學(xué)者認(rèn)為:“婦人病之現(xiàn)于脈象者,為右手第二脈。(肝臟脈)凡沉而細(xì)脈,氣短煩悶者為氣郁癥”[10],明確指出肝臟脈沉而細(xì)、氣短煩悶,為氣郁癥,氣郁則血瘀可導(dǎo)致閉經(jīng)。另《女科指要·經(jīng)候門》中有“肝脈緊澀為經(jīng)閉”[11]之說,可能是寒凝氣滯血瘀閉經(jīng)的脈象特點(diǎn)。
《脈診三十二辨·辨滑脈所統(tǒng)有一》中講:“尺滑蓄血,婦人尺滑有斷絕,為經(jīng)閉,和滑為孕。[12]”前面在“腎虛閉經(jīng)”一節(jié)中也提到過“尺脈滑而斷絕不勻”的脈象,是從“尺部候腎”角度而言。此處講“尺滑蓄血”,明確表示胞宮有瘀血內(nèi)蓄,尺脈滑而有斷絕,是閉經(jīng)的病脈。關(guān)于“滑主蓄血”一說,在《四診抉微·滑主血蓄》中有進(jìn)一步解釋:“血液類痰,滋而流利,初停蓄時(shí),尚未凝聚,故脈應(yīng)之則滑,久之經(jīng)血枯燥,脈又變澀而呈象矣。[13]”可見,當(dāng)蓄血尚未凝聚之時(shí),脈象是滑的,久之經(jīng)血枯燥脈反而變澀。故可以理解為滑乃蓄血初期的脈象表現(xiàn),澀是蓄血日久的脈象表現(xiàn)。《竹泉生女科集要·調(diào)血精義》中還講到:“婦人、室女,因血?dú)怵鰷?jīng)閉者,其脈反見滑數(shù),數(shù)則為有熱,滑則為有余,雖未見吐衄諸證,然屬之經(jīng)脈逆轉(zhuǎn),治宜降逆通瘀。[14]”可見,女性因氣滯血瘀而經(jīng)閉的,脈不見沉、遲、細(xì)、澀反見滑、數(shù)的,說明血熱有余,即使沒有吐血、衄血等癥狀,也屬于經(jīng)脈逆轉(zhuǎn),治療時(shí)應(yīng)以降逆通瘀為主。
《竹泉生女科集要·調(diào)血精義》中講到:“大抵血瘀屬實(shí),為有余之證,脈必沉緊滑數(shù)。血枯屬虛為不足之證,脈必散大浮芤,識(shí)此辨之可無誤矣”[14],認(rèn)為這是用脈法來辨別血虛與血瘀的一種大致方法,即血瘀脈多偏實(shí),為沉緊滑數(shù);血虛脈多偏虛,為散大浮芤。但《簡(jiǎn)明醫(yī)彀·調(diào)經(jīng)》中又講到:“澀乃血不流而經(jīng)閉,或三月一來,此謂居經(jīng)。少年脈微,氣血兩虛,治宜補(bǔ)血為主。[15]”而《醫(yī)學(xué)入門·婦人脈法》中則說:“浮澀肋滿經(jīng)不利,澀主肝血虛少,甚則吐逆不能停藏;輕則脅肋脹滿,身痛。婦人血凝氣滯,多月經(jīng)不利。若浮澀而短,則為本經(jīng)賊脈。[1]”可見,“脈微”是氣血兩虛型閉經(jīng)的脈象表現(xiàn)是無疑的,而“澀”既可主血不流的血瘀經(jīng)閉,又可主肝血虛少而致的血虛經(jīng)閉,這是由于血虛如果比較明顯,會(huì)使氣血運(yùn)行速度緩慢并持續(xù)加重,有可能會(huì)導(dǎo)致血瘀。在《診宗三昧·婦人》中有“婦人尺脈微遲為居經(jīng),月事三月一下,血?dú)獠蛔愎室病盵16]之說,尺脈候腎,故此血?dú)獠蛔汩]經(jīng)之“尺脈微遲”與腎精虧虛關(guān)系密切。
清·沈金鰲《婦科玉尺·月經(jīng)》中曾講到:“經(jīng)不調(diào)有三:一脾虛,二沖任損傷,三痰脂凝塞。[17]”肥胖之人,痰脂凝塞胞宮,阻滯沖任,則可出現(xiàn)閉經(jīng),《中醫(yī)婦科學(xué)》[18]中將其脈象特點(diǎn)概括為滑脈。
一般認(rèn)為生理性滑脈是人體氣血充盛的表現(xiàn),而病理性滑脈則主痰飲、食滯、實(shí)熱等。《脈語·諸脈狀主病》中說:“滑而收斂,脈形清者為曰血有余。滑而三五不調(diào),脈形濁者為痰”[16],用清與濁將滑脈的生理以及病理脈象特點(diǎn)闡述清楚了。清·沈金鰲《脈象統(tǒng)類·滑》中說到:“滑為血實(shí)氣壅之候,血不勝于氣也,主痰飲諸病。脈為血府,血盛則脈滑,惟腎宜之。[20]”可見滑脈一般主痰飲,但腎脈若滑則往往都是身體氣血充盛的表現(xiàn)。清·趙晴初《存存齋醫(yī)話稿·卷二》中言:“滑脈多主痰,以津液凝結(jié)故也。然有頑痰阻閡氣機(jī),脈道因之不利,反見脈澀者,開通痰氣,脈澀轉(zhuǎn)滑,見之屢矣”[19],說的是滑脈通常主痰,但如果是頑痰阻塞氣機(jī)的情況則見澀脈,通過一定方法開通痰氣后脈象又可由澀轉(zhuǎn)滑。這就可以解釋臨床上一些肥胖痰濕證病人脈不滑反顯沉伏的現(xiàn)象。
《古今醫(yī)鑒·脈訣》:“滑脈往來流利,應(yīng)指圓滑如珠曰滑,為血實(shí)氣壅之候,蓋不勝于氣也。為嘔吐、為痰逆、為宿食、為經(jīng)閉?;粩嘟^者,經(jīng)不閉;其有斷絕者,經(jīng)閉也。[21]”可見,滑脈主閉經(jīng)也是有文獻(xiàn)依據(jù)的。但《脈診三十二辨·辨滑脈所統(tǒng)有一》有“尺滑蓄血,婦人尺滑有斷絕,為經(jīng)閉”[12]之說,認(rèn)為閉經(jīng)見尺脈滑有斷絕,可能是血瘀蓄血造成,而不一定就是痰濕阻滯胞宮引起。在臨床上我們見到的肥胖閉經(jīng)患者,很多脈象顯沉、伏、澀,而沒有滑之象,也可能是上述所說的頑痰阻塞氣機(jī)而致。
除以上各種閉經(jīng)脈象有特點(diǎn)外,文獻(xiàn)中較多論及女性特殊人群如室女、寡婦、師姑、尼僧閉經(jīng)的脈象特點(diǎn)。
《脈義簡(jiǎn)摩·婦科診略》中講到:“室女經(jīng)閉,固由稟賦薄弱,先天虧損;亦有因小時(shí)曾患傷寒、溫?zé)岽蟛?,癰疽大毒,膿血出多,津液不復(fù),其脈數(shù)細(xì)結(jié)澀;又有因家難頻,仍獨(dú)坐無聊,憂郁成疾者,其脈浮候必略帶弦,沉候數(shù)細(xì)結(jié)澀,止歇頻多。[22]”這里的室女指的是尚未出嫁的閨中女子,認(rèn)為引起其閉經(jīng)的原因有三:一是先天稟賦不足,二是小時(shí)得重病損傷先天腎氣后未恢復(fù),三是憂郁成疾。前兩個(gè)原因?qū)е碌拈]經(jīng)相當(dāng)于現(xiàn)代所謂的原發(fā)性閉經(jīng),其與先天腎氣不足相關(guān),其脈象特點(diǎn)為數(shù)細(xì)結(jié)澀。而第三個(gè)原因引起的閉經(jīng)應(yīng)該是由于憂郁日久而引發(fā)的繼發(fā)性閉經(jīng),其脈象表現(xiàn)為浮取必略帶弦,沉取數(shù)細(xì)結(jié)澀,止歇頻多。
《類證治裁·經(jīng)閉論治》給出了因憂郁日久導(dǎo)致的室女閉經(jīng)的治療方案:“室女經(jīng)行復(fù)閉,羸熱成勞,肝脈弦出寸口上魚際者,急與婚配。宜加味小柴胡湯。[8]”此處需要注意其脈象特點(diǎn)是“肝脈弦出寸口上魚際”,而不是上述所說之“浮候必略帶弦,沉候數(shù)細(xì)結(jié)澀,止歇頻多”?!夺t(yī)學(xué)實(shí)在易·婦人科》中講到:“師尼寡婦,寒熱往來,脈上魚際,將成癆瘵。[23]”可見,“脈上魚際”閉經(jīng)通常是“癆瘵”病之前奏,疾病得之初淺尚有法可治。而當(dāng)脈象為“浮候必略帶弦,沉候數(shù)細(xì)結(jié)澀,止歇頻多”時(shí),病已入膏肓而難治。在《彤園醫(yī)書·經(jīng)閉門》中也講到:“師姑、尼僧、室女、寡婦四者經(jīng)病,治異乎常,醫(yī)若不識(shí)此因,則不能明情志錯(cuò)雜,難名之病狀矣。凡診其脈弦出寸口,則知其心志不遂,情志為病,多屬郁熱。治當(dāng)和肝理脾,清心開郁。加味逍遙散治肝郁經(jīng)閉,脅痛脈弦,往來寒熱。[24]”此處提到的“脈弦出寸口”,認(rèn)為通常是師姑、尼僧、室女、寡婦四者特有的因心志不遂而導(dǎo)致肝郁化火經(jīng)閉的脈象特點(diǎn),用和肝理脾、清心開郁法治之。
一般認(rèn)為孕脈特點(diǎn)為滑,而滑在何部則莫衷一是。《素問·陰陽(yáng)別論篇》說:“陰搏陽(yáng)別,謂之有子?!贝缇雨P(guān)上為陽(yáng),尺居關(guān)下為陰,故陰脈屬尺脈,陽(yáng)脈屬寸脈,意為尺脈搏動(dòng)滑利突出之勢(shì),較之于寸脈有顯著不同,是為懷孕征兆。而在《素問·平人氣象論篇》中,又稱“婦人手少陰脈動(dòng)甚者,妊子也”。此處“手少陰脈”的部位有兩解,一種認(rèn)為是左寸手少陰心脈處,另一種則認(rèn)為是在神門穴尺動(dòng)脈處?!对u(píng)注產(chǎn)科心法·胎前門》中又有“惟見兩關(guān)滑而流利,知是孕也”[4]之說,認(rèn)為孕滑脈現(xiàn)于兩關(guān)。上述諸說均有一定道理,雖然孕脈所現(xiàn)部位不同,但其脈動(dòng)滑利之象是確定無疑的,為學(xué)界所公認(rèn)?!秼D科秘書·脈法》提到:“然有中年受胎及氣血羸弱之婦,則脈見細(xì)小不數(shù)者亦有之,但于微弱之中,亦必有隱隱滑動(dòng)之象。[25]”中年血?dú)赓醯呐杂性校涿}象雖微弱細(xì)小,但仔細(xì)體會(huì)也有隱隱滑動(dòng)的感覺。
滑脈雖然是妊娠的一種特異性脈象,但前面我們也提到過滑脈可主痰濕、熱實(shí)、蓄血、閉經(jīng)等。閉經(jīng)病見滑脈,尤其需要與妊娠滑脈進(jìn)行區(qū)別?!睹}象統(tǒng)類·滑》講:“女人脈滑斷絕不勻,經(jīng)閉之驗(yàn),諸脈調(diào),尺獨(dú)滑,必有胎。[20]”《診家樞要·婦人脈法》有說:“婦人脈,三部浮沉正等,無他病而不月者,妊也,又尺數(shù)而旺者亦然。[2]”講的都是一個(gè)意思,即經(jīng)閉而無病、脈象正常的就說明是妊娠,尤其以尺部脈滑為準(zhǔn);經(jīng)閉而脈象不正常者是閉經(jīng)病,尤其需要注意滑而斷絕不勻之脈。又《脈學(xué)輯要·婦人》中說:“更有虛損陰虛之候,脈亦動(dòng)數(shù)滑疾,經(jīng)閉不行,狀類懷娠,凡此之候,與妊娠幾微之別耳。但妊娠之脈,滑數(shù)中自有和氣可觀。虛損之?dāng)?shù)急,非空小而急,或細(xì)勁而弦,皆屬無神之診。柔和氣象,斷不可見。[26]”所以,虛損陰虛至極的閉經(jīng)病脈象有時(shí)也會(huì)見滑數(shù),有如妊娠脈,唯一的區(qū)別是妊娠脈滑數(shù)中帶有和氣,而虛損閉經(jīng)病滑數(shù)脈中夾有弦疾之感,是無神不和之象?!夺t(yī)宗說約·脈象主病二十九法》中也說:“女子二尺滑而和者,主有子;滑而有斷絕者,主經(jīng)閉(尺脈偏滑疾,面赤如醉,外熱者,主經(jīng)閉為病)。[27]”滑而有斷絕以及滑而疾都屬于滑而不和的閉經(jīng)脈象,多現(xiàn)于尺部。所以不能見滑就判斷為孕脈,還要多加體會(huì)指下滑的感覺有否異樣,并可結(jié)合望、聞、問其他三診信息來判斷,以免錯(cuò)判。
明·馮兆張?jiān)凇杜凭分醒裕骸皨D人經(jīng)閉不行者……寒熱虛實(shí)之迥然不同,總不能遁乎脈之遲數(shù)有力無力間也。[28]”以上根據(jù)不同類型梳理的古代文獻(xiàn)中的特異性閉經(jīng)脈象有5種,即心脾病而致閉經(jīng)者關(guān)伏寸浮或左寸沉結(jié);腎虛閉經(jīng)者,尺脈微澀、尺脈微遲、尺中不至、兩尺全無氣、左手關(guān)后尺內(nèi)脈??;氣滯血瘀閉經(jīng)者肝脈沉細(xì)、肝脈緊澀、脈來狀如琴弦、脈沉遲、脈尺滑有斷絕、脈滑數(shù);氣血虧虛閉經(jīng)者脈虛、脈散大浮芤、脈微、脈澀;痰濕阻滯胞宮閉經(jīng)者脈滑而三五不調(diào)有斷絕,脈形濁或脈沉伏澀。較為重要的是,閉經(jīng)病脈以及妊娠脈的區(qū)別要點(diǎn),在沒有驗(yàn)孕技術(shù)的古代,醫(yī)者通過脈象判斷女子是否懷孕,故在古代文獻(xiàn)中有很多關(guān)于早孕與閉經(jīng)脈象特點(diǎn)比較的論述,歸根結(jié)底主要還是在滑脈上進(jìn)行區(qū)別,孕脈滑而和勻,閉經(jīng)脈滑而不和或弦或疾或斷絕。由于腎主生殖,尺脈候腎,故認(rèn)為辨別孕脈還是以尺部為準(zhǔn),可能更符合女性妊娠生理特點(diǎn)。這種以脈測(cè)孕的方法,即使在現(xiàn)代中醫(yī)臨床上也頗具現(xiàn)實(shí)意義。