金子開，孫 萌，李 凱，郭子為，乙春梅，范孝磊，牛淑平，唐 巍

(安徽中醫(yī)藥大學，合肥 230038)

葉天士，清代溫病大家，《清史稿》云：“大江南北,言醫(yī)者輒以桂為宗,百余年來,私淑者眾。[1]”葉天士一生忙于診務，無暇著述，今傳之《臨證指南醫(yī)案》《溫熱論》《葉案存真》等均系其門人編輯整理而成?！杜R證指南醫(yī)案》載：“痿證”凡二十二案集中體現(xiàn)了葉氏痿證診療思想。其辨治痿證上宗《黃帝內經(jīng)》之余，有在經(jīng)在絡、衛(wèi)氣營血、奇經(jīng)八脈之別，且治痹防痿、未病防變創(chuàng)見顯著。筆者不揣簡陋，將葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中痿證辨治思路分析如下，以饗同道。

1 在經(jīng)在絡，治痿有綱

《靈樞·脈度》云:“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫?！苯?jīng)與絡都是人體氣、血、津液運行的通道，而痿證之發(fā)正是因為氣血不及四末，機體無力，痿而不用，經(jīng)與絡皆為痿證病位所在。葉天士辨治痿證經(jīng)、絡分辨，且對絡病亦有新病入絡與久病入絡之辨，可謂匠心獨具。

1.1 在經(jīng)

葉天士認為“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”。《臨證指南醫(yī)案·痿》中吳某一案：其人外犯雨濕，內傷飲食，兩濕相因而致經(jīng)脈痹阻，漸致筋弛痿弱[2]。此辨為《素問·痿論篇》“五痿”中之“肉痿”，多責之于外感濕氣，其濕邪初入犯經(jīng)而致氣阻，病位尚淺。葉天士給予甘平之大豆黃卷、通草祛濕痹，利關節(jié)，防己、苦杏仁稟金氣、入肺經(jīng)，宣通氣機，而以甘寒之滑石利小便以祛陰邪濕滯，宣通陽氣。初病在經(jīng)者邪入尚淺，正氣未傷，多為氣阻不用而為病。葉天士多以性味平淡輕靈之品理氣、通氣，以祛在經(jīng)之痿。

1.2 在絡

《素問·繆刺論篇》云：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈?！睆倪@一生理角度而言，絡脈的位置淺于經(jīng)脈，故邪之外犯應先犯絡后犯經(jīng)。然葉天士認為“久病入絡”，看似矛盾實則是其強調絡脈的病變范圍廣于經(jīng)脈，受邪日久之深，邪氣龐散，病變范圍亦隨之廣。《針經(jīng)指南》云：“絡有一十五，有橫絡三百余，有絲絡一萬八千，有孫絡不知其紀。[3]”絡脈縱橫周身，無處不至，邪入絡脈而不可獨尋，僅以輕靈理氣行氣之品已難取效。葉天士認為痿證久病可入絡，而新病亦可入絡，然既入絡脈均可以護陰、活血之法治之。

久病入絡如《臨證指南醫(yī)案·痿》沈某一案[2]：其人下元絡脈素虛，又犯濕熱，乃至步趨酸楚，下肢痿廢。陽主氣，陰主血，護陰即護血補血，然多年積弊不可峻補。故葉天士多于熟地黃、當歸等補陰血之品中佐以走而不守之蒼術、辛溫之小茴香，以防滋膩成瘀之弊。絡與經(jīng)一樣以通為用，辛者能散能行，絡以辛為泄，故其于絡脈空虛需滋補之屬緩補之余多以辛溫之品傍之，謂之“辛溫通絡”。而久病絡脈痹阻之屬，葉天士多任用穿山甲、地龍等咸寒之品以“搜邪通絡”?！端貑枴ば魑鍤庹撈吩疲骸跋倘胙保氏毯酚袌躁幥鍩嶂?。而此類靈動之物最善走竄行散，追拔龐雜絡脈中沉混之邪，又可祛瘀活血，推陳致新。然其效雖峻、用多毒，《醫(yī)原》載：“若不知絡病宜緩通治法，或妄用急攻，必犯瘕散為蠱之戒。[4]”因此葉天士多以丸劑或多佐性甘平之品以達“峻藥緩用”之妙。

新病入絡者病位較淺且多為外感，然亦散入絡脈，以尋常行氣之法難效也?！杜R證指南醫(yī)案·痿》：某五歲因邪風入絡所致口眼歪斜而足痿不用[2]。葉天士多以地黃、玄參等滋陰涼血，治血以治風，血行而風滅。羚羊角息風定驚，綿萆薢通利關節(jié)，其治仍在活血，其法仍立通達。

2 衛(wèi)氣營血，辨痿有分

衛(wèi)氣營血辨證理論體系可分為衛(wèi)、氣、營、血4個臨床一般演變階段，根據(jù)其病機的淺深層次來劃分，揭示了外感溫熱病傳變的一般規(guī)律和治則。葉天士不僅將這一理論應用于對溫熱病的診治，同時也將其運用于對痿證的辨治中。

2.1 邪在衛(wèi)分

衛(wèi)分證是溫邪初襲人體，引起以衛(wèi)外功能失調為主要表現(xiàn)的一類證候，屬于外感病表證范疇。葉天士云：“經(jīng)氣受傷，客邪乘衛(wèi)陽之疏而入”“脈小弱，當長夏四肢痹痛，一止之后，筋骨不甚舒展。此衛(wèi)陽單薄，三氣易襲”[2]。病變較淺，即痿在衛(wèi)分?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈罚骸笆枪赎栆蚨希l(wèi)外者也……失其所則折壽而不彰。”衛(wèi)陽不固，外邪由衛(wèi)表而侵入人體易導致病變。葉天士遵《素問·評熱病論篇》“邪之所湊，其氣必虛”，根據(jù)痿證之病因正氣虧虛，后招至邪氣來犯的發(fā)病特點，治以固卻衛(wèi)陽，宣通經(jīng)脈，常用辛溫之桂枝、姜黃、防風等。在表初用辛涼輕劑如連翹、梔子等，諸藥辛解宣通，固衛(wèi)解表，衛(wèi)分之痿自去。

2.2 邪在氣分

氣分證是溫邪在里，引起人體臟腑或組織氣機活動失常的一類證候，屬于外感病里證范疇，同時也包括半表半里證在內。葉天士云：“濕盛生熱生痰，漸有痿痹之狀……今有痛處，治在氣分”[2]。風濕久則化熱，濕盛生熱生痰，導致熱痰壅盛，氣分瘀滯，邪氣內傳，即痿在氣分。《臨證指南醫(yī)案·痿》湯某案云：“有年偏痿，日瘦，色蒼脈數(shù)。從《金匱》肺熱葉焦則生痿躄論。[2]”肺主治節(jié)，上宣發(fā)下肅降，能調節(jié)全身氣血津液輸布，使形體得到滋養(yǎng)?！皽匦吧鲜?，首先犯肺”[5]，肺主藏魄，若肺中溫邪郁熱，津液干涸，亦會傷及人體之魄?！捌侵疄橛?，能動能做”，肢體之基礎運動功能皆仗魄之用，魄之不用，肢體無力，即成痿證[6]。葉天士治以甘寒清上、宣通清解，常用甘寒之玉竹、百合、麥冬寒滋陰，輕解熱邪，佐以桑葉、通草等宣氣肅肺，共奏清解之功、宣泄氣分之邪，使痿邪自除。

2.3 邪在營分

營分證是溫邪犯于營分，引起以邪熱盛于營分、灼傷營陰為主要病理變化的一類證候，屬于外感病里證范疇。葉天士云：“前言辛涼散風，甘淡驅濕，若病仍不解，是漸欲入營也”[5]。溫邪深入營分，人體臟器組織的實質損害較為明顯，多由氣分邪熱失于清泄發(fā)展而來?！杜R證指南醫(yī)案·痿》俞某案：“五旬又四，陽氣日薄，陽明脈絡空乏，不司束筋骨以流利機關，肩痛肢麻頭目如蒙，行動痿弱無力，此下虛上實，絡熱，內風沸起，當入夏陽升為甚，燥濕利痰，必不應病，議清營熱以息內風。[2]”葉天士認為，此為氣分邪熱日久不去，耗傷營陰，多治以清卻營熱，顧護陰液。清卻營熱多以寒涼之地黃、玄參、牡丹皮、羚羊角等清營涼血。熱未盡去，陰已先虛。葉天士云：“大凡藥耳，先由中宮以布諸經(jīng)。中焦為營氣之本，營氣失養(yǎng)，轉旋自鈍”[2]，多用甘溫之人參、大棗、甘草溫補中焦，佐以白芍、當歸養(yǎng)陰柔經(jīng)。營熱散盡，營陰得養(yǎng)，痿證可愈。

2.4 邪在血分

血分證是指邪熱發(fā)展到血分，引起以血熱亢盛動血耗血為主要病理變化的一類證候，屬于外感熱病里證范疇。葉天士云:“熱入陰分血中，致下焦為甚，所謂上焦屬氣，下焦屬血耳。[2]”但下焦之病多屬精血受傷，兩投柔劑溫通之補”[2]。痿在血分階段營陰津液已大為耗傷，加之熱入血分耗血動血，使血液黏稠凝滯脈絡，正虛邪戀?！杜R證指南醫(yī)案·痿》李某案中：其“痿躄在下，肝腎病多，但素飲必有濕熱。熱瘀濕滯，氣血不行，筋縮，肌肉不仁，體質重者難移，無非濕邪之深沉也。若論陽虛不該大發(fā)瘡痍，但久病非速攻，莫計效遲，方可愈疾”[2]。血分證邪多已入絡且久病氣血虧虛，葉天士多治以涼血散血、養(yǎng)血通絡，用藥以苦寒之黃柏清熱涼血，當歸、地黃、川芎養(yǎng)血通絡，乳香、桃仁、地龍活血破瘀、久病及腎，多佐以牛膝引藥下行入下焦。藥有變而法不變，涼散熱去，濕瘀漸消，陰血自生，痿證向愈。

3 奇經(jīng)八脈，論痿有別

葉天士認為十二經(jīng)屬通渠旋轉,循環(huán)無端。而奇經(jīng)如溝，滿溢流入深河，故于痿證辨治多有責于奇經(jīng)八脈?！端貑枴ゐ粽撈诽岢鰶_脈之總領諸經(jīng)氣血，督脈總督陽氣，帶脈約束縱行諸脈等生理功能均能影響?zhàn)糇C轉歸；陰陽蹺脈直司下肢運動，陰陽維脈維絡陰陽。認為痿證多久病，暗耗臟腑氣血之后方入奇經(jīng)損耗精氣。如《臨證指南醫(yī)案·痿》沈某案，葉天士即釋為“肝腎內損，漸及奇經(jīng)諸脈”[2]，且此類久耗之病難以驟取。久虛及奇經(jīng)之病先貴乎“通”，“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例”[2]。久病雖需補益，然不通暢精氣易生滋補膩弊。如吳某案中葉天士除補益腎陽胃陽之外，常倡“久病宜通任督”[2]，陽氣之綱、陰氣之領均為通暢，陰陽自和，論其治痿功在奇經(jīng)，莫若論功在調和陰陽。此一“通”字除氣血通達之意外，亦有匯通之意。在葉天士痿證奇經(jīng)辨治諸案具體配伍中，均伍以淡滲茯苓并云：“本草以陽明本藥能引諸藥入于至陰之界耳”[2]，乃使茯苓為奇經(jīng)八脈之總引經(jīng)藥，匯通臟腑與八脈，必不可少。奇經(jīng)之病在通達之余，補益得法亦至關重要。久病必虛及下元肝腎，肝腎者精血之源，不同于一般臟腑化生之氣血精微，乃生之本也；且肝筋腎骨，在痿證論治中此二臟尤為重要。八脈隸乎肝腎，填補八脈，必以血肉有情以滋生精血，“以草木無情之物為補益，聲氣必不相應……后人不曉八脈之理，但指其虛，剛如桂附，柔如地味，皆非奇經(jīng)治法”[2]。葉天士填補八脈，各根據(jù)其生理功能，法天象地，定以引經(jīng)藥。如督脈以鹿角為引，《神農本草經(jīng)百種錄》云：“鹿之角，于諸獸為最大，則鹿之督脈最盛可知，故能補人身之督脈。[7]”任脈以龜甲為引，龜甲秉壬癸之氣而生，最具靜攝品性，斂陰尤宜。沖脈蓄納十二經(jīng)之氣血，其病逆氣里急，需有紫石英重鎮(zhèn)之；其余如帶脈當歸、陽維桂枝皆有所宜。葉天士從奇經(jīng)治痿以《臨證指南醫(yī)案·痿》黃某一案最具典型[2]：其人冬未藏精，春夏大泄，三年久損，精血之失難量也。葉天士認為此沉疴重疾，非有峻補不得其效，乃以羊肉膠、線魚膠、豬骨髓等血肉有情之品填補精髓。筆者認為多用膠品尤妙，其人素虛，下元難攝，故乃取膠者膠滯之性，使補而留之不漏出。以鹿筋膠引入督脈，振奮陽氣；牛膝走而不守，交通氣血；茯苓匯通八脈，其功乃成。葉天士治痿注重奇經(jīng)之氣，盡析陰陽之實，以通陽攝陰之法治八脈、痿廢，可謂全矣。

4 不通不用，及痿必痹

《臨證指南醫(yī)案·痹》：“其實痹者，閉而不通之謂也。[2]”《醫(yī)方考》云：“痿者，手足不用之義。[8]”痹、痿是《黃帝內經(jīng)》中明確分列的兩大證，在癥狀上亦有不通、不用之別，后世醫(yī)家如張子和因其病機治法不同，力辟兩證之別。而葉天士論痿必及痹，在醫(yī)案中痹痿并稱。葉天士認為痹痿之間有一定傳變規(guī)律。《素問·痿論篇》本有：“有漸于濕，以水為事……痹而不仁，發(fā)為肉痿”之論，外感濕邪膩滯經(jīng)脈，氣血津液傳輸不暢先為痹阻，久為痿廢。且葉天士認為邪中于經(jīng)則痹，邪中于絡則痿。而“初病在經(jīng)，久病入絡”[2]。人之肢體之不用多因痹阻之先起。葉天士辨痿必先知痹，并明確提出由痹傳痿的觀點。如《臨證指南醫(yī)案·痿》吳某案：“經(jīng)脈為痹，始病繼以瘡痍，漸致痿軟筋弛。[2]”而在傳變過程中，濕熱為主要助推力量。濕可阻滯氣機，久而郁結可化熱，濕熱搏結：一則淫爍筋骨，二則逆亂氣機，終致“津液不得升降，營衛(wèi)不肯宣通”，由痹而致痿。在辨治痹痿的過程中，因其濕熱之祟，清熱利濕為常法，葉天士多仿張仲景木防己湯之意，以防己為主藥，利小便而祛濕；石膏辛入肺，甘走胃以散其熱；其余多佐大豆黃卷、薏苡仁等除筋急。而痿者久病，恐其熱入血分耗傷陰液，葉天士多以犀角、連翹、地黃涼血護陰。除此常法之外，認為痹痿因不通而不用，此病之治莫貴乎通，通則首通陽明?！杜R證指南醫(yī)案·痹》宋某案云：“考古圣治痿痹，獨取陽明，惟通則留邪可拔耳。[2]”人體中氣如軸，四維為輪，陽明中氣之通臟腑得用，氣血得生，痿痹可拔。筆者認為，葉天士之匠心在于將治痿的陽明之法用于治療痹證階段，首以黃芪、白術補氣健脾，調暢陽明氣機，次兼以獨活、防風、薏苡仁等祛風利濕之品，既病防變使邪由淺而出。論痿及痹，辨痿知痹及痹知痹的意義在于防痿之生，葉天士之功盡在此矣。

5 通養(yǎng)相濟，祛痿有法

5.1 以通為用

葉天士基于痿證肢體痿而不用的基本癥狀，認為痿之病因不外乎氣血之不通、不榮，不通者固需通之，不榮者除補益氣血外，久病入絡亦需通絡助精微布行。葉天士治痿以“通”字立法，臨證之辨固有經(jīng)絡、奇經(jīng)、氣血、痹痿之別，而“通”法貫穿始終，是基于基本之癥的基本之法，其余甘寒清上、活血涼血、祛風除濕皆在此基本之法上臨證驅之。葉天士臨證辨治，對“通法”多加演繹，病之淺者貴乎宣通，病之深者貴乎掃通。新病之淺往往邪勝而正亦不虛，此時之通宜宣通，宣者宣發(fā)也，秉少陽春生之氣，以性溫之木瓜、桂枝為佳。新病之通為宣通陽氣，亦可“令邪與汗并，熱達腠開”[5]，從而驅邪外出。久病深入，邪氣遷延入絡，邪勝而正虛，此時之通宜掃通，通之力度需大于尋常。葉天士以咸寒之犀角、羚羊角急鎮(zhèn)邪熱，透熱轉氣，涼血散血，防止邪熱入里動血灼液；或以地龍、穿山甲等走竄之品搜刮龐雜之絡，專通久滯宿邪。新邪宜急散，宿邪宜緩攻，然此急緩需隨證馭之，不可拘泥。《醫(yī)學正傳》云 :“但通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也;下逆者使之上升，中結者使之旁達，亦通也;虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。[9]”葉天士領會“通”之要義靈活變通，隨證治之，所立之法各有所長，臨床多相互配合。

5.2 緩養(yǎng)為圖

張子和《儒門事親》釋“勞者溫之”之“溫”為溫存之意，溫溫存之，緩慢養(yǎng)之。葉天士辨治痿證即貫徹此緩養(yǎng)精神，通養(yǎng)相濟?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸靶尾蛔阏?，溫之以氣；精不足者，補之以味?！别糇C患者形體不足，肢體淫爍，且病邪到后期入里化熱，濕與熱搏，濕熱一去陽亦衰微。故多以甘溫之當歸、人參、甘草存其衰竭之陽氣?！八骨尻柫餍胁幌?，肢節(jié)脈絡舒通”[2]，陽氣之存，痿邪之除。另一方面，痿者多虛，虛者常不受補，故取溫養(yǎng)之法緩慢之性，溫升陽氣，助陽氣緩慢生發(fā)，脾受五味，精氣緩慢積累，從而達到“少火之氣壯”的目的[10]。然痿證之虛損之疾，不可峻通傷其正氣，亦不可峻補滋膩正氣，只可通養(yǎng)相濟，養(yǎng)而緩通，通而緩養(yǎng)。葉天士之緩養(yǎng)不僅體現(xiàn)在藥物選用，亦體現(xiàn)在劑型選用。他推崇張仲景蟲蟻搜剔通絡法，用蟲類藥物治療痿證時多以丸劑或佐性甘平之品，取其靈動之性，制其峻速之弊，延長藥效，緩解毒性，緩緩圖之。治療痿證始終以顧護人體正氣為根本，《素問·通評虛實論篇》云：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，講究“緩通緩補”，方可祛邪不傷正，功夫全在一養(yǎng)字耳。

6 結語

痿者大證也，其病因之繁多，病機之紛雜，臨證往往遷延難愈?？v覽葉天士《臨證指南醫(yī)案》中痿證數(shù)案，其辨治痿證有在經(jīng)在絡、衛(wèi)氣營血、奇經(jīng)八脈等多種體系，辨治清晰，歸類詳實，針對不同的辨治體系有不同的治法、方藥，然總不離“通”法一字，“通”之余不忘“養(yǎng)”之意圖，通養(yǎng)相濟可得全功。除針對痿證的本質立下通養(yǎng)大法外，更為珍貴的是其言痿必先知痹，祛痿必先治痹的“治未病”思想，痹可傳痿，且病理過程、臨床癥狀多有相類，均可通法治之，因此如能將病邪扼殺在痹證階段，則痿不復存。葉天士臨證辨治特色鮮明，圓機活法，因病知病，因病祛病，深入挖掘其痿證辨治特色，努力形成契合今日臨床模式的痿證標準化診療方案，形成標準化臨床評價體系，最大程度地提高痿證患者的生存質量[11]。