王文炎，陳 瑞，梁鳳霞

(1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430014；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，武漢 430061；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430022)

當(dāng)前，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，精神心理疾病和生活方式相關(guān)疾病的發(fā)病率逐步升高，嚴(yán)重影響人們的身心健康。管理和調(diào)控精神心理、生活方式是預(yù)防、治療、管理這些疾病的重要方法。意志是人們?cè)谡J(rèn)識(shí)、改造世界的過程中形成的一種高級(jí)的心理品質(zhì)，對(duì)精神心理活動(dòng)、行為活動(dòng)具有重要調(diào)控作用。因此，研究意志的內(nèi)涵和應(yīng)用意志調(diào)控作用，對(duì)于預(yù)防、治療和管理這些疾病，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義，同時(shí)也為臨床預(yù)防、治療及管理這些疾病提供了新的思路。本文根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)意志的論述，歸納總結(jié)、系統(tǒng)分析意志的內(nèi)涵，以及意志的調(diào)治原則與方法，并展望意志的研究。

1 意志的內(nèi)涵

1.1 意志之本——“神”

意志由“神”演變而來，其本質(zhì)仍為“神”?！鹅`樞·本神》云：“兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志”，這句話詳細(xì)闡述了五神的含義，以及人精神活動(dòng)的形成及其相互關(guān)系。“魂魄”是指依附于形體而產(chǎn)生的感知覺、動(dòng)作等行為活動(dòng)和一些與生俱來的、本能的、低級(jí)的精神活動(dòng)，“意志”則是人精神活動(dòng)中高級(jí)的部分[1]。張登本認(rèn)為，魂魄、意志都是心藏“神”的表現(xiàn)方式，“神”與魂魄與生俱來，而意、志后天產(chǎn)生，它們都是由“神”演變而來[2]。

意志的本質(zhì)均為“神”，但二者同中有異，具有不同的含義與特點(diǎn)?！八匀挝镎咧^之心”，“任”即擔(dān)任、負(fù)責(zé)，“物”即一切客觀世界物質(zhì)(物象)，外在一切物象在人體反映形成的信息存儲(chǔ)于心，并由心負(fù)責(zé)處理。這里的信息是最原始、初級(jí)的信息，包括潛意識(shí)和意識(shí)在內(nèi)的大量信息?！靶挠兴鶓浿^之意”，“憶”指回憶、提取，心對(duì)原始信息的回憶、提取，即形成“意”，“意”是指意念、意識(shí)?！耙庵嬷^之志”，“存”指篩選、提煉、存儲(chǔ)，意念通過篩選、提煉、存儲(chǔ)下來的部分稱之為“志”。從陰陽屬性來看，“意”屬陽，“志”屬陰，“意”主動(dòng)，“志”主靜；從運(yùn)行方向來看，“意”呈放射性向四周、向外，“志”方向單一、向內(nèi)。正如張景岳在《類經(jīng)·藏象類篇》[3]中講：“一念之生，心有所向而未定者，曰意”“意已決而卓有所立者，曰志”；《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·神之變化篇》[4]中說：“意是心機(jī)動(dòng)未形，意之所專謂之志”；王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病·神志門篇》[5]中指出：“志是靜而不移，意是動(dòng)而不定”。呂波等通過梳理古代典籍對(duì)“志”和“意”的概念進(jìn)行界定，認(rèn)為“意”是隨感而發(fā)，時(shí)起時(shí)變，尚未決定的意向，相當(dāng)于現(xiàn)代心理學(xué)中意志過程的初級(jí)階段(動(dòng)機(jī)斗爭(zhēng)階段)，帶有任意性非自覺的心理活動(dòng)，具有短期性和偶然性等特點(diǎn)；而“志”則是經(jīng)過“意”的動(dòng)機(jī)斗爭(zhēng)確定具有明確目的性的動(dòng)機(jī)或目標(biāo)，并且去執(zhí)行的過程，相當(dāng)于現(xiàn)代心理學(xué)意志過程的目的執(zhí)行階段，帶有明確目標(biāo)的自覺心理活動(dòng)，具有持久性、穩(wěn)定性等特點(diǎn)[6]。

1.2 意志之舍——脾腎

意志舍居于脾腎，而脾腎為其發(fā)揮生理功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸拔迮K所藏：心藏神……脾藏意，腎藏志，是謂五藏”，指出“神”、意、志各有所藏，舍居于不同臟器，發(fā)揮不同的生理功能。如《素問·靈蘭秘典論篇》說：“心者,君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。肝者，將軍之官，謀慮出焉……脾胃者，倉廩之官，五味出焉……腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉。”脾藏之營(yíng)與腎藏之精是意志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，正如《靈樞·本神》：“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意”“腎藏精，精舍氣”所言。先天之精藏于腎，后天脾胃化生營(yíng)血加以充養(yǎng)，先天后天互滋互養(yǎng)，為意志活動(dòng)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，營(yíng)血、腎精的充盈與否直接影響著意志活動(dòng)。如《本草通玄·卷上篇》所說：“蓋精與志皆腎所藏者，精不足則志衰。[36]”

此外，心、肝、肺、膽等其他臟腑也為意志活動(dòng)提供了臟腑生理基礎(chǔ)?！靶恼?，君主之官，神明出焉”“心者，五臟六腑之大主”，心神統(tǒng)領(lǐng)和主導(dǎo)意志活動(dòng)?！案握撸瑢④娭?，謀慮出焉”“膽者，中正之官，決斷出焉”，肝膽的謀慮、決斷在意志活動(dòng)中都發(fā)揮著重要作用，影響著目標(biāo)的選擇和行動(dòng)的決定。

1.3 意志之用——調(diào)控生命活動(dòng)

人體生命活動(dòng)是一個(gè)循環(huán)無端的活動(dòng)過程?；昶墙邮芸陀^世界物質(zhì)(物象)的刺激，形成初級(jí)、原始的信息，經(jīng)心的“憶”形成“意”，經(jīng)過篩選、提煉、存儲(chǔ)形成“志”，再經(jīng)存變、遠(yuǎn)慕到處物的行為活動(dòng)，經(jīng)魂魄的感知、覺察進(jìn)一步形成有效信息，如此形成循環(huán)無端的生命活動(dòng)過程。從這個(gè)循環(huán)無端的生命活動(dòng)過程來看，意志具有以下特點(diǎn)：一是意志處于整個(gè)生命活動(dòng)的中間階段，具有承上啟下的作用；二是相對(duì)于“魂魄”是與生俱來、本能、低級(jí)的行為活動(dòng)和精神活動(dòng)，“意志”則是后天形成、高級(jí)的精神活動(dòng)[1]，具有主觀能動(dòng)性；意志(信息)是行為活動(dòng)的信息來源，決定行為活動(dòng)。

因此，意志具有調(diào)控生命活動(dòng)的生理作用。正如《靈樞·本臟》言：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也”，意志通過“御”“收”“適”“和”調(diào)控生命活動(dòng)?，F(xiàn)代有醫(yī)者認(rèn)為，意志是在心神統(tǒng)領(lǐng)下最高層次的“五臟神”，可一定程度地代“心君”行使對(duì)機(jī)體的調(diào)控作用[47]，在協(xié)調(diào)精神心理活動(dòng)、統(tǒng)攝調(diào)配七情、適應(yīng)外界活動(dòng)方面中發(fā)揮重要作用[1]。

1.4 意志之平衡態(tài)——和

《靈樞·本臟》曰：“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣；寒溫和則六腑化谷，風(fēng)痹不作，經(jīng)脈通利，肢節(jié)得安矣”，指出意志發(fā)揮調(diào)控生命活動(dòng)、防治疾病的前提條件是達(dá)到平衡態(tài)即和。

意志和，通過調(diào)控精神心理活動(dòng)使精神專直內(nèi)守，真氣從之，魂魄依附不散，情志和暢，無內(nèi)所因，達(dá)到五臟不受邪，無內(nèi)生之疾；意志和，通過意志調(diào)控行為活動(dòng)，適寒溫，使寒溫和，無外所因，經(jīng)脈、肢節(jié)、六腑不受邪，無外感之疾。如《素問·生氣通天論篇》言：“蒼天之氣，清凈則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害也”；相反，若意志不和，精神心理活動(dòng)和行為活動(dòng)失調(diào)，悔怒內(nèi)生，六淫外侵，五臟六腑受邪而疾病起。意志通過調(diào)控精神心理活動(dòng)和行為活動(dòng)，祛除內(nèi)外病因，使五臟六腑不受邪、疾病不起的關(guān)鍵在于達(dá)到平衡態(tài)即和。

中醫(yī)同道提出中醫(yī)學(xué)理論體系的核心應(yīng)是“和”，而“意志和”是其和態(tài)健康觀的重要組成部分。通過對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“血?dú)夂汀薄爸疽夂汀薄昂疁睾汀钡膬?nèi)涵及其關(guān)系進(jìn)行闡釋，提出中醫(yī)學(xué)理論體系的核心應(yīng)是“和”，并認(rèn)為“志意和”通過調(diào)控心理活動(dòng)、調(diào)控情緒、適應(yīng)環(huán)境，為“血?dú)夂汀薄昂疁睾汀碧峁┚裰С帧Ｔ凇爸疽夂汀钡恼{(diào)控下，“血?dú)夂汀薄昂疁睾汀闭０l(fā)揮功能，人體方能安然無病[58]。

2 意志的調(diào)治思路與原則

目前，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，精神心理疾病、生活方式相關(guān)性疾病的發(fā)病率逐漸升高，成為世界性健康問題。對(duì)精神心理與行為方式進(jìn)行良好的管理，有助于預(yù)防、治療、管理這些疾病。意志對(duì)精神心理活動(dòng)和行為活動(dòng)均有很好的調(diào)控作用。充分利用意志對(duì)生命活動(dòng)的這種調(diào)控作用，對(duì)精神心理疾病、生活方式相關(guān)性疾病的預(yù)防、治療、管理具有十分重要的意義。臨床實(shí)踐過程中，從治神、調(diào)形、形神同治3個(gè)方面著手調(diào)治，使意志達(dá)到“和”態(tài)，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性和調(diào)控生命活動(dòng)的重要作用。

2.1 注重治神，充分發(fā)揮意志的調(diào)控作用

《素問·靈蘭秘典論篇》言：“心者,君主之官也,神明出焉?！薄鹅`樞·邪客》:“心者,五臟六腑之大主，精神之所舍也”，指出心“神”是生命活動(dòng)的主宰者和執(zhí)行者[6,79,10]。生命活動(dòng)包括精神心理活動(dòng)、臟腑生理活動(dòng)與行為活動(dòng)。意志在心神的主導(dǎo)下調(diào)控精神心理活動(dòng)、行為活動(dòng)及臟腑生理活動(dòng)等一切生命活動(dòng)[47]?！鹅`樞·大惑論》言：“神勞則魂魄散，志意亂”，強(qiáng)調(diào)“神”在防治疾病中的重要作用，實(shí)際就是意志對(duì)生命活動(dòng)的調(diào)控作用，也就是機(jī)體的主觀能動(dòng)作用。在疾病的防治過程中充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，有助于提高療效，縮短病程，防止復(fù)發(fā)。臨床實(shí)踐過程，醫(yī)者可采用“語言處方”和藥物處方2個(gè)途徑治神。

“語言處方”與藥物處方相互促進(jìn)、相輔相成,提高療效?！罢Z言處方”是指在臨證過程中，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使醫(yī)者具有專業(yè)性指導(dǎo)性的語言轉(zhuǎn)化為患者的意，由意存為志進(jìn)而指導(dǎo)患者的行為，形成醫(yī)者的意→患者的(意→志→行→意→…)模式，充分發(fā)揮意志的主觀能動(dòng)性，提高療效，降低患病率[811]?！罢Z言處方”包括以下幾個(gè)方面：①建議患者學(xué)習(xí)、體悟、踐行天地人“三才”之道，參以術(shù)數(shù)功法(易筋經(jīng)、八段錦、氣功)、琴棋書畫，升華心靈，做到“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守”，如此“病安從來”；②告知患者疾病的特點(diǎn)、危害和嚴(yán)重性，讓其充分認(rèn)識(shí)并重視、減少或消除患者恐懼心理,增加治療疾病的信心和希望；③指導(dǎo)其正確的行為活動(dòng)，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。如“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”“順?biāo)臅r(shí)而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)帷薄?/p>

藥物處方治神，即臨證過程中通過中藥安神定志，使神藏于心，主導(dǎo)意志活動(dòng)。一方面，若主證不在心者，可在辨證的基礎(chǔ)上酌情加一些安神的藥物以治神，如酸棗仁、柏子仁、龍骨、龍齒、牡蠣、遠(yuǎn)志等；另一方面，若主證在心或與心相關(guān)者，辨證施治以治神。心腎不交者用交泰丸或黃連阿膠湯加減交通心腎；心脾兩虛者用歸脾湯加減健脾養(yǎng)心安神；心陰不足者用天王補(bǔ)心丹滋陰清熱、補(bǔ)心安神；虛熱擾心者用酸棗仁湯加減清熱除煩、養(yǎng)血安神；心火亢盛者用朱砂安神丸加減泄火養(yǎng)陰、重鎮(zhèn)安神；痰熱擾心者可用黃連溫膽湯化痰瀉熱安神等。

2.2 強(qiáng)調(diào)調(diào)形為意志活動(dòng)提供良好的臟腑生理基礎(chǔ)

“形者生之舍也”，指形是生命活動(dòng)的載體，也是意志發(fā)揮調(diào)控生命活動(dòng)作用的載體。意志舍居于脾腎，脾腎即為意志之形，是意志活動(dòng)的載體。脾藏之營(yíng)與腎藏之精為意志活動(dòng)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，正如《靈樞·本神》言：“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意”“腎藏精，精舍志”所言。脾腎及其所藏之營(yíng)和精為意志發(fā)揮正常生理功能提供了臟腑生理物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，強(qiáng)調(diào)調(diào)形，保持脾腎的生理功能正常，有助于意志發(fā)揮良好的調(diào)控作用。調(diào)治意志之形，主要在于調(diào)理脾腎，維持其正常的生理功能。脾主運(yùn)化、升清為后天之本，腎藏精為先天之本。臨床實(shí)踐過程中，把握脾腎的生理特點(diǎn)，理脾固腎，顧護(hù)先后天之本，使意志不離其形，在防治疾病中發(fā)揮積極的調(diào)控作用。

脾和胃互為表里，同居中焦，二者生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，表現(xiàn)為納運(yùn)相得，燥濕相濟(jì)，升降相因，故理脾必和胃，調(diào)意之形(脾)在于調(diào)和脾胃。以筆者愚見，可用張仲景首創(chuàng)集“辛開、苦降、甘緩”三大功用于一方的半夏瀉心湯。芩連苦寒瀉熱抑胃納，干姜、參、棗、草甘溫扶陽助脾運(yùn)；辛開苦降復(fù)脾胃之升降；苦能燥濕，甘能潤(rùn)燥，合而燥濕相濟(jì)；黃連苦寒入心，善清心火，具有泄火安神的作用。臨床實(shí)踐過程中病證變化多端，不可拘泥于一方，應(yīng)謹(jǐn)遵圣人之訓(xùn)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。根據(jù)寒熱虛實(shí)之別，納運(yùn)升降之差，靈活選用五瀉心湯加減治療，如出現(xiàn)“中滿”“內(nèi)熱”者皆可選用半夏瀉心湯治之；在此基礎(chǔ)上，熱盛虛少、升多降少者，選用大黃黃連瀉心湯治之；水濕痰飲阻于中焦、氣機(jī)升降失調(diào)者，選用生姜瀉心湯治之；中氣虛、客氣上逆者，選用甘草瀉心湯治之；陽虛惡寒汗出者，選用附子瀉心湯治之。

“腎藏精，精舍志”，調(diào)志之形(腎)在于固腎所藏之精。腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽，腎中陰陽調(diào)和則精固不外泄，腎精充盈則志“閑”而堅(jiān)。腎中陰虛火旺者，可選用三才封髓丹或大補(bǔ)陰丸等加減滋陰瀉火固精；腎中陽虛水寒者，可選用腎氣丸或右歸丸等加減溫腎潛陽固精；邪擾精泄、肝火者，可用龍膽瀉肝湯加減，下焦?jié)駸嵴呖捎盟拿钔杓訙p治之。

2.3 形神同治，重在“和”意志

形與神是一個(gè)統(tǒng)一體，二者相互依存、相互轉(zhuǎn)化、相互協(xié)調(diào)，共同維持正常生命活動(dòng)?！靶巍笔巧顒?dòng)的載體，“形者生之舍也”“神”是生命現(xiàn)象的總體反映，是生命活動(dòng)的主宰者和執(zhí)行者[6,79,10]。意志是由神演變而來，其本質(zhì)仍為“神”。意志舍居于脾腎，脾腎即為意志之形?！昂汀笔且庵景l(fā)揮生理作用的前提條件，正所謂“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”。如果意志不和，不但不能發(fā)揮正常的生理作用，而且還會(huì)導(dǎo)致多種身心疾病。如《靈樞·本臟》曰：“意傷則悗亂，四肢不舉，毛悴色夭”“脾藏意,意舍榮，端正則神志和利,偏傾則善滿善脹也”；《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“志有余則腹脹飧泄?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲撈贰笆且灾鹃e而少欲，心安而不懼……各從其欲，皆得所愿”“獨(dú)立守神”“淳德全道”。因此，臨床實(shí)踐過程中，將調(diào)神和調(diào)形結(jié)合起來調(diào)治意志，使意志達(dá)到“和”態(tài)，充分發(fā)揮其在防治疾病方面的調(diào)控作用。

3 小結(jié)與展望

綜上，意志的內(nèi)涵十分豐富，其本為“神”，居于脾腎，具有調(diào)控生命活動(dòng)的重要作用，而“和”態(tài)是其發(fā)揮生理作用的前提。將意志對(duì)精神心理活動(dòng)、行為活動(dòng)的調(diào)控作用用于臨床預(yù)防、治療、管理精神心理疾病和生活方式相關(guān)疾病，有助于降低這些疾病的發(fā)病率，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。臨床實(shí)踐過程中，從治“神”、調(diào)形、形神同治著手，使意志達(dá)到“和”態(tài)，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性和調(diào)控生命活動(dòng)的重要作用。

基于以上對(duì)“意志”的認(rèn)識(shí)，鑒于“意志”的調(diào)控作用具有重要的臨床意義。筆者認(rèn)為今后有待從以下3個(gè)方面進(jìn)行深入研究。一是梳理中醫(yī)古籍與文獻(xiàn)，開展“意志”理論研究，歸納總結(jié)“意志”的內(nèi)涵、生理功能、病理表現(xiàn)以及與“意志”的方法與方藥；二是在理論研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)而篩選并凝煉出與“意志”的具體方法與方藥，開展和“意志”法的臨床研究?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸笆且灾鹃e而少欲，心安而不懼……各從其欲，皆得所愿”，可以看出和“意志”的主要原則即心安、少欲、志閑。心安神凝，欲(意)少，則志閑(純正)而堅(jiān)。根據(jù)“意志”的理論研究，凝煉出“安神靜意定志”之法調(diào)和“意志”，并開展臨床研究，為和“意志”法防治精神心理疾病和生活方式相關(guān)疾病(如肥胖、糖尿病)提供依據(jù)；三是在中醫(yī)“意志”的理論研究及和“意志”法防治精神心理疾病和生活方式相關(guān)疾病的基礎(chǔ)之上，構(gòu)建中醫(yī)“意志”預(yù)防、治療與管理相關(guān)疾病的理論體系，促進(jìn)中醫(yī)理論創(chuàng)新與發(fā)展，開拓精神心理疾病和生活方式相關(guān)疾病的診療思路。