朱 文，汪 悅△，謝 瑜，郝冬林

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029； 2. 江蘇省中醫(yī)院， 南京 210029；3. 南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院，江蘇 蘇州 210029； 4. 蘇州市中醫(yī)醫(yī)院， 江蘇 蘇州 215003)

原發(fā)性干燥綜合征(primary sjogren's syndrome，pSS)是一種以侵犯唾液腺和淚腺與其他外分泌腺體，并可伴有多處臟器受累的自身免疫性疾病，以受累臟器組織內(nèi)的大量淋巴細(xì)胞浸潤為主要病理特點，可檢出以抗SSA、SSB抗體為主的多種自身抗體[1]。pSS屬于中醫(yī)學(xué)“燥證”“燥痹”等范疇，目前針對本病臨床尚未形成統(tǒng)一而又療效確切的診療方案?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“亢則害，承乃制”，針對本病免疫系統(tǒng)的亢盛之機(jī)，筆者根據(jù)臨床跟師所得并總結(jié)歷代醫(yī)家對亢害承制理論的認(rèn)識提出“調(diào)肝理肺法”治療本病，以期于早期抑制本病進(jìn)展，現(xiàn)在此論述如下。

1 從“亢害承制”理論探討干燥綜合征病機(jī)

國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)診療方案》將燥痹分為陰虛津虧、陰虛熱毒、陰虛血瘀和氣陰兩虛證4個證型[2]。干燥綜合征早期最常見的癥狀為口眼干燥，臨床多辨證為陰虛津虧證，而有兼夾熱毒、瘀血、氣郁之不同，治療多以增液布津活血改善癥狀為主。干燥綜合征的臨床表現(xiàn)雖與陰虛津虧關(guān)系密切，但病機(jī)中的亢性病機(jī)亦不可忽視，“亢而反燥”“陰虛致燥”二者互為因果而成燎原之勢。經(jīng)云：“亢則害，承乃制”。干燥綜合征作為一種自身免疫系統(tǒng)疾病，本身就以自體免疫系統(tǒng)的過度活化為特征，正合“亢則害”這一病理特點。金·劉完素《素問玄機(jī)原病式》云：“己亢過極，則反似勝己之化”[3]，無論是“風(fēng)能勝濕而為燥”或“風(fēng)木太過則反燥”總離不開“風(fēng)氣內(nèi)動”這一病機(jī)。驗之于臨床，常規(guī)滋陰生津、調(diào)氣潤燥之法多以改善癥狀為主，而免疫系統(tǒng)的“亢則害”卻難平復(fù)，正所謂“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服”，此之謂也。干燥綜合征最常見的癥狀是口眼干燥，隨著疾病的發(fā)展多可出現(xiàn)各系統(tǒng)的受累，如果有針對性的對其亢盛的內(nèi)在病機(jī)采用承制之法或可抑制本病的疾病進(jìn)展。導(dǎo)師汪悅教授[4]既往基于肺與大腸相表里的理論，提出肺腸合治法治療干燥綜合征，認(rèn)為其基本病機(jī)為津液的生成與輸布異常,在臨床治療上采用宣肺布津、增液潤腸的方法，肺腸合治以契合干燥綜合征發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。前期研究發(fā)現(xiàn)，肺腸合治法可以提高小鼠唾液腺VIP5表達(dá)，改善小鼠唾液流率，調(diào)節(jié)Thl/Th2、Th17/Treg平衡，并減輕唾液腺淋巴細(xì)胞的浸潤[5]。近來汪悅根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“亢害承制理論”提出干燥綜合征的病機(jī)主要在于免疫系統(tǒng)“亢則害”，治療當(dāng)遵“承乃制”之法?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，pSS患者唾液腺上皮細(xì)胞亦可呈現(xiàn)出致病作用，因表達(dá)諸如BAFF、IL-7、IL-22、IL-6、CXCL10、CXCL12、CXCL13等多種細(xì)胞因子參與免疫系統(tǒng)的活化[6-7]。且足厥陰肝經(jīng)循行“循股陰，入毛中，環(huán)陰器……從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”。無論是干燥綜合征的口眼干燥或者陰道干澀，均與其循行分布密切相關(guān)，故提出“肝木偏亢，肺體失養(yǎng)”這一病機(jī)在干燥綜合征發(fā)病機(jī)制中起到關(guān)鍵作用。正如明·王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集》云：“夫人之氣也，固亦有亢而自制者，茍亢而不能自制，則湯液針石導(dǎo)引之法以為之助……學(xué)人能本之太仆河間，而參之此論，則造化樞紐之詳，亦庶矣乎。[8]”治療此病當(dāng)遵“承乃制”之法，或滋水以涵木，或涼血以平肝，或疏肝以調(diào)氣，總不離抑其所亢，補(bǔ)不足之肝體，瀉其過剩之肝氣兼佐勝己之肺金以制之。

2 調(diào)肝理肺法立論依據(jù)

基于亢害承制理論制定疾病診療的模范當(dāng)首推“隔二、隔三之治”，其主要為依據(jù)五行之間的生克乘侮規(guī)律制定的治法。關(guān)于隔二、隔三之治較早記載于《證治準(zhǔn)繩》，但其應(yīng)用可追溯至《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾……肝虛則用此法，實則不再用之”[9]。正如清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》載：“肝虛不傳脾虛反受肺邪之病。故治肝虛、脾虛之病，則用酸入肝，以補(bǔ)已病之肝……使火生土，土制水，水弱則火旺，火旺則制金，金被制則木不受邪，而肝病自愈矣。此亢則害……隔二隔三之治。[10”此肝虛是指肝氣不足、肺金來克之證，故采用補(bǔ)土制水則火旺制金之法。同理，針對肝之實證則可采用補(bǔ)水制火、佐金平木之法。清·喻嘉言《醫(yī)門法律》云：“凡治燥病須分肝、肺二藏見證”[11]，亦說明肝肺二臟為診治燥病之關(guān)鍵。故針對本病病機(jī)中的亢害承制關(guān)系提出采用調(diào)肝理肺法進(jìn)行治療。調(diào)肝是為補(bǔ)肝體之虛、疏肝木之氣、制肝用之亢，以斂其亢盛之氣，順其調(diào)達(dá)之性，而制其亢盛之本。理肺則為潤肺體、調(diào)肺氣、疏調(diào)水之上源，使津充氣行則燥愈以制其標(biāo)，且肺金來復(fù)又可起平木之功。

3 調(diào)肝理肺法方藥探析

《景岳全書》云：“燥證之辨，亦有表里。經(jīng)曰：清氣大來，燥之勝也，風(fēng)木受邪，肝病生焉。此中風(fēng)之屬也。蓋燥勝則陰虛，陰虛則血少，所以或為牽引，或為拘急，或為皮腠風(fēng)消，或為臟腑干結(jié)，此燥從陽化，營氣不足，而傷乎內(nèi)者也。治當(dāng)以養(yǎng)營補(bǔ)陰為主。[12]”針對本病病機(jī)的肝氣亢盛反似勝己之肺金燥化，采用調(diào)肝理肺之法以滋養(yǎng)營陰，亦兼顧肝木偏亢之病機(jī)。

調(diào)肝理肺法組成：炒白芍、麥冬、菊花、百合、桑葉、紫菀、杏仁、銀花、石斛、生地黃、丹參、郁金、白蒺藜、烏梅、炙甘草等。方中白芍養(yǎng)肝陰、柔肝體、平肝陽而解肝郁；麥冬養(yǎng)肺潤燥，針對燥之本氣，上2味共為君藥。常配伍百合、紫菀、杏仁養(yǎng)肺陰兼宣暢上焦氣機(jī)，使津布?xì)鈺场櫠辉?；白蒺藜、烏梅養(yǎng)肝陰、疏肝氣兼平肝陽之亢；桑葉、菊花平肝陽兼引諸藥達(dá)肺肝二經(jīng)；丹參、郁金疏肝、涼血、活血三法兼具，涼血即平肝，肝平則不致亢則為害，郁舒則肝性順，血行則津液布；銀花、石斛、生地黃清熱生津，寓增水行舟之意，又可兼顧在里之虛熱，遵葉天士“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”[13]之意，以防其生變而為佐助之功；炙甘草甘以緩急又可調(diào)和藥性，配烏梅、白芍又可奏酸甘化陰之效為佐使之用。正合《黃帝內(nèi)經(jīng)》： “風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之”之旨。

4 調(diào)肝理肺法臨證加減

然法有定法，方無成方。臨證時多根據(jù)其口眼干偏甚及兼有血瘀、熱毒等不同隨證加減。當(dāng)患者伴有關(guān)節(jié)疼痛等氣血瘀滯表現(xiàn)時加用牛膝、片姜黃、川芎等化瘀活血之品，出現(xiàn)目赤腫痛、口瘡頰腫等熱毒較甚表現(xiàn)時，加用夏枯草、焦梔子等清熱解毒，消腫散結(jié)；若患者伴有乏力便溏、納差食少等脾胃虛證表現(xiàn)時則去白芍，于上方加入太子參、生黃芪、干姜等補(bǔ)氣溫中以顧護(hù)后天脾胃之氣，俾脾胃健則化物有源。臨床亦可見干燥綜合征患者出現(xiàn)血液、呼吸等系統(tǒng)受累表現(xiàn)，往往在西藥控制病情基礎(chǔ)上隨證加減，起到增效減毒、促進(jìn)激素及免疫抑制劑撤減的效果。如伴見肺間質(zhì)受累，表現(xiàn)為干咳少痰、胸悶氣短者多合用百合固金湯加減，選藥如熟地黃、玄參、浙貝母、桔梗以增強(qiáng)潤肺化痰之力；若伴見血小板減少則多屬血熱熾盛之證，常合用犀角地黃湯加減，選藥如水牛角、赤芍、腫節(jié)風(fēng)、羊蹄根等增強(qiáng)清熱涼血解毒之效。

5 典型病案

竇某某，女，36歲，江蘇南通人，2018年3月13日初診：主訴“口干、雙膝不適3年余”。患者近3年表現(xiàn)以口、眼干、乏力、雷諾現(xiàn)象為主。2年前于某三甲醫(yī)院行唇腺活檢及相關(guān)抗體檢查，診斷“干燥綜合征”后一直服用羥氯喹治療。現(xiàn)患者為求中醫(yī)治療遂至我院門診就診，就診時患者口、眼干，吞咽干性食物需飲水，乏力，雙手散在皮疹，無瘙癢，納食欠佳，寐可，大便干結(jié)，月經(jīng)調(diào)。既往有“橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退”病史，已停服優(yōu)甲樂4個月。2018年2月28日輔助檢查 總ANA >1∶1000，核顆粒型；ESR 30 mm/L；免疫8項：IgG 22.3 g/L，補(bǔ)體C3 0.72 g/L，補(bǔ)體C4 0.11 g/L；甲功7項： TT3 0.62 ng/mL，TT4 23.2 ng/mL，TSH >100 uIU/mL，F(xiàn)T3 2.1 pg/m，F(xiàn)T4 0.32 pg/mL，TGAb 955.35 IU/mL，TMAb >1000 IU/mL。辨證屬肝亢肺燥證，治宜調(diào)肝理肺、佐金制木。方藥：炒白芍15 g，麥冬30 g，玄參15 g，菊花10 g，百合10 g，谷精草15 g，生地30 g，石斛15 g，銀花15 g，丹參30 g，土茯苓30 g，陳皮6 g，鬼箭羽15 g，生石膏先30 g，知母15 g，當(dāng)歸10 g，火麻仁10 g，虎杖15 g，桃仁10 g，西藥同前。

2018年3月27日復(fù)診：訴口干仍顯，眼睛稍干，藥后乏力、便干好轉(zhuǎn)，視物稍糊，無關(guān)節(jié)痛，納食欠佳，飽腹感顯，大便每日2～3行，舌紅苔薄膩，脈細(xì)弦，給予原方加枳實10 g、制首烏10 g。

2018年5月22日三診：訴口眼干較前明顯好轉(zhuǎn)，皮疹較前減輕，唯留乏力依然，大便每2 d 1行，舌紅苔薄黃，脈細(xì)弦。調(diào)整方藥：玄參15 g，麥冬30 g，生地30 g，石斛10 g，黃芪30 g，黃精15 g，銀花10 g，白芷30 g，知母10 g，土茯苓30 g，徐長卿15 g，黃芩10 g，陳皮6 g，麥芽10 g。

2018年6月11日四診：訴口眼干不顯，稍感疲乏，余情尚可，復(fù)查ESR35 mm/h，甲功：TT3 0.77 ng/mL,TT4 4.94 ng/mL，TSH 42.77 μuIU/mL，TGAb 593.67 IU/mL，TMAb 938.57 IU/mL；IgG 20.5 g/L；ANA滴度1∶1000，血常規(guī)正常。故給予原方加虎杖30 g以增清熱活血之力，續(xù)服1個月以求收功。

按：患者為中年女性，已確診干燥綜合征2年余，初診時多種免疫指標(biāo)異常升高，可見其免疫系統(tǒng)亢盛之本，參其病癥整體以陰虛液虧為主，雖有乏力之癥，但總以免疫系統(tǒng)“亢則害”為主要病機(jī)。為平其亢害之勢而用承制之方，總體以調(diào)肝理肺法加減。白芍養(yǎng)肝陰、柔肝體、平肝陽而解肝郁；麥冬養(yǎng)肺潤燥，二者相伍為君；百合養(yǎng)肺陰、菊花平肝，銀花、石斛、生地黃則清熱生津，且有透熱轉(zhuǎn)氣、防其生變之效；丹參涼肝解郁，谷精草引諸藥達(dá)肝經(jīng)，亦能散肝經(jīng)郁熱而明目；虎杖、土茯苓、陳皮、鬼箭羽解毒祛痰活血兼顧其頸前癭疾，亦寓血行津布之效。因其兼有皮疹、便干，故仿消風(fēng)之意加用石膏、知母、當(dāng)歸、火麻仁以清其肌腠間郁熱兼可潤腸通便。二診諸癥稍減但不顯，故知其亢盛之機(jī)未平，守法不變再服2個月，另加用枳實、制首烏對癥通便。三診時諸癥大減，考慮肝氣漸平、肺金未復(fù)，此時可兼顧其虛象，治以潤肺生津、益氣除熱為主兼顧透疹。用玄參、麥冬、生地、石斛、知母、黃芪、黃精潤燥生津益氣，銀花、白芷、土茯苓、徐長卿、黃芩清熱燥濕透疹，陳皮、麥芽理氣和胃。四診復(fù)查血清抗體滴度、免疫球蛋白IgG均較前下降，仍感疲乏，且血沉指標(biāo)未見改善，故加用虎杖加強(qiáng)清熱之力以求收功。2個月后隨訪患者已無明顯不適，現(xiàn)仍規(guī)律復(fù)診，病情相對穩(wěn)定。