楊宗珂，劉清源 綜述，王德林△ 審校

(1.重慶市墊江縣人民醫(yī)院泌尿外科 408300；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

前列腺癌是危害中老年男性健康的最常見惡性腫瘤[1]，根據(jù)臨床分期的不同，治療方法的選擇也大相徑庭，可采用手術(shù)、內(nèi)分泌治療、放療、化療等一種或多種方式進行治療。前列腺癌根除術(shù)(radical prostatectomy，RP)是早期局限性前列腺癌的首要治療方案[2]。其術(shù)后尿失禁，尤其是早期尿失禁發(fā)生率極高，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量及心理健康。RP術(shù)后尿失禁的發(fā)生與多種因素有關(guān)(即患者術(shù)前的一般狀態(tài)、手術(shù)方式和入路、手術(shù)技巧、術(shù)后恢復(fù)情況等)。本文對影響RP術(shù)后尿控的手術(shù)相關(guān)因素進行綜述。

1 手術(shù)方式

根據(jù)手術(shù)輔助器械的不同，RP可以分為傳統(tǒng)的開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助腹腔鏡手術(shù)。1992年有學(xué)者率先完成了腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)，隨后GASTON將LRP進行了標準化[3]。隨著技術(shù)的普及，LRP在世界各國的較大醫(yī)學(xué)中心廣泛開展，與開放性前列腺癌根治術(shù)(open radical prostatectomy，ORP)相比，LRP可以明顯減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)、科學(xué)技術(shù)的不斷進步，為了滿足微創(chuàng)精準的手術(shù)需要，機器人輔助前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted laparoscopical radic prostatectomy，RALRP)應(yīng)運而生，2001年BINDER等[4]首次報道了RALRP。與LRP相比，RALRP具有如下優(yōu)點：(1)達芬奇機器人具有極高的分辨率和立體的視野，便于術(shù)者準確地辨認盆腔內(nèi)重要器官、血管、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)；(2)機器人腹腔鏡有7個高自由度的機械腕，大大降低了腹腔鏡下縫合的難度，增加了吻合的準確性；(3)機械臂在狹小的盆腔空間內(nèi)靈活操作，提高了術(shù)者的操控性，極大地減少手術(shù)時間；(4)術(shù)者的手部抖動可被機械臂濾除，使術(shù)中分離更精細，保留重要的解剖結(jié)構(gòu)[5]。RALAP正在逐步取代LRP成為前列腺癌的首選治療方式。

2 手術(shù)入路

不同的手術(shù)入路治療同一種疾病是泌尿外科專家在前列腺癌診治領(lǐng)域不斷探索和創(chuàng)新的結(jié)果。2001年，BINDER等[4]初次報道了RALRP，其仍采取前方進入的手術(shù)方式，由于分離較多的前列腺周圍組織，破壞了正常的血管、神經(jīng)束，干擾了患者的術(shù)后尿控及勃起功能。GALFANO等[6]在9年后提出了后入路RALRP(即Bocciardi入路)。

前入路RALRP與傳統(tǒng)的LRP手術(shù)過程相似，適合RALRP的初學(xué)者。前入路RALRP最大的特點是打開 Retzius 間隙，隨后需切開盆底內(nèi)筋膜，并縫扎背深靜脈復(fù)合體(dorsal vessel complex，DVC)。這一操作過程，切斷了恥骨前列腺韌帶，破壞了前列腺靜脈叢[7]，損傷了一系列對于尿控有重要作用的尿道支撐結(jié)構(gòu)。相對于傳統(tǒng)的前入路手術(shù)，保留了Retzius間隙是后入路RALRP最大特點[8-10]，因此避免了損傷此間隙內(nèi)的恥骨前列腺韌帶、恥骨后眾多小血管及其他支撐結(jié)構(gòu)；手術(shù)過程對DVC的保留也保護了其下方的尿道括約肌[11]。這些都為RALRP患者術(shù)后尿控的恢復(fù)起到了積極的作用[12-14]。因保留 Retzius 間隙，后入路RALRP需要術(shù)者有更高超的解剖技巧和豐富的手術(shù)經(jīng)驗，同時由于操作空間狹小，使手術(shù)難度明顯增大。因此，術(shù)前直腸指檢和影像學(xué)評估，可明確前列腺大小及其與周圍臨近組織、器官的關(guān)系，將為RALRP術(shù)式選擇提供有意義的參考。需要引起外科醫(yī)師重視的是，無論選擇前入路，還是后入路，無瘤原則是根本，在完整徹底切除腫瘤的同時，盡量保留正常的解剖結(jié)構(gòu)，盡早恢復(fù)尿控和性功能是手術(shù)追求的最終目標。泌尿外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情結(jié)合自身的手術(shù)經(jīng)驗選擇合適的手術(shù)方式及入路[15]。

3 手術(shù)技巧

術(shù)中技巧因術(shù)者的經(jīng)驗不同而各有差異，關(guān)于RP術(shù)中改善術(shù)后尿控的手術(shù)技巧主要包括兩方面：(1)保留有尿控功能的解剖結(jié)構(gòu)，如尿道括約肌及相關(guān)神經(jīng)血管、足夠長度的功能尿道、膀胱頸口、恥骨前列腺韌帶、神經(jīng)血管束(neurovascular bundles，NVB)、前列腺側(cè)筋膜等；(2)重建與尿控相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)[16]，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，提高RP術(shù)后尿控率的重建方式有多種，最主流的方式為前方重建、后方重建、全重建、解剖性全重建。

3.1 保留有尿控功能的解剖結(jié)構(gòu)

3.1.1恥骨前列腺韌帶

恥骨前列腺韌帶位于恥骨聯(lián)合外側(cè)及尿道外括約肌與前列腺的交界處，起于盆腔內(nèi)筋膜，止于恥骨下1/5處，既可以支持外括約肌，又能維持尿道在盆底的位置。最初認為，恥骨前列腺韌帶終于前列腺的表面，因此被命名為恥骨前列腺韌帶，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)恥骨與膀胱前壁之間通過此韌帶相連。因而，部分學(xué)者建議，將其更名為恥骨膀胱韌帶，目前臨床醫(yī)師仍習(xí)慣性地稱其為恥骨前列腺韌帶。有研究發(fā)現(xiàn)保留恥骨前列腺韌帶有利于最大程度保持前尿道的完整性，有益于術(shù)后的早期尿控恢復(fù)。

3.1.2膀胱頸

膀胱頸由膀胱逼尿肌、尿道內(nèi)括約肌和前列腺近端組織所構(gòu)成。尿道內(nèi)括約肌為不隨意肌，在儲尿期處于緊張狀態(tài)，因此在尿控方面的作用非常重要，同時在射精時，可關(guān)閉膀胱頸，防止逆行射精，對維持正常的性活動，意義非凡。因此，為改善術(shù)后控尿，RP術(shù)中膀胱頸的保留非常必要。NYARANGI-DIX等[17]報道顯示，對于完整保留膀胱頸的患者，其中85%在術(shù)后3個月能實現(xiàn)尿控。有meta研究表明，應(yīng)用保留膀胱頸技術(shù)，患者術(shù)后3～6個月的尿控得到顯著提高，而術(shù)后2年的尿控沒有明顯差別。

3.1.3功能性尿道長度

功能性尿道是后尿道的一部分，該段尿道存在尿道外括約肌，可增加有效的尿道靜息壓，提升尿道張力，是有效控尿的重要因素之一。當功能性尿道彈性降低，腹(盆)內(nèi)壓和尿道外括約肌壓力無法完全將其關(guān)閉，致使影響控尿[18]。RP術(shù)中保存長度足夠的功能尿道有利于術(shù)后早期的尿控恢復(fù)。由于存在10%～40%的功能性尿道被前列腺尖部所遮蓋，為了盡可能延長此段尿道長度，保留前列腺內(nèi)的膜性尿道成分是手術(shù)的關(guān)鍵操作。因此，術(shù)中精準辨別膜性尿道和前列腺尖部交界處的解剖十分必要。術(shù)前的影像學(xué)檢查，有助于明確功能性尿道的長度和前列腺尖端的形態(tài)，為術(shù)中盡可能保留功能尿道十分有益。SCHLOMM等[19]運用分層解剖分離法，逐層顯露橫紋括約肌和平滑括約肌，并保存全長的功能尿道，在拔出尿管1周后，完全尿控率達到50.1%，社會性尿控率約為76.2%。NAKANE等[20]采用磁共振測定膜部尿道的長度，發(fā)現(xiàn)控尿功能早期恢復(fù)的患者平均膜部尿道長度為18.5 mm，而延遲恢復(fù)的患者為16.9 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038)。但是，保留盡可能長的功能性尿道，也會增加切緣陽性率[21]，故術(shù)前需要對腫瘤分期進行準確的評估，甚至需要結(jié)合術(shù)中快速病理來確定保留功能尿道的長度。

3.1.4NVB

多項研究已經(jīng)表明，保留NVB在RP術(shù)后尿控，特別是早期尿控中作用明確[22]。前列腺切除通常有3種路徑，分別為筋膜外、筋膜間和筋膜內(nèi)切除。筋膜內(nèi)切除主要沿著前列腺假包膜表面切除，保存了前列腺前側(cè)方、后側(cè)方和前列腺后筋膜(prostate posterior fascia,PPF)/精囊筋膜(seminal vesicle fascia,SVF)前方的前列腺外周筋膜，使NVB全部保留。筋膜間切除的平面在前列腺外周筋膜之間，由于切除的層面不同，導(dǎo)致保留NVB的完整性不同。筋膜間切除較筋膜內(nèi)切除在瘤控方面更加安全。筋膜外切除主要沿肛提肌筋膜與 PPF/SVF的后方進行手術(shù)，該術(shù)式能取得最令人滿意的控瘤效果，但完全切除了NVB，假如在前列腺雙側(cè)均行該術(shù)式，那么將導(dǎo)致術(shù)后患者完全的勃起功能障礙[23]。與歐美發(fā)達國家的前列腺癌患者不同，我國前列腺癌患者的分級較高，分期較晚，完整保留NVB十分困難。meta分析證明，如果以雙側(cè)筋膜內(nèi)切除(最大限度保留雙側(cè)NVB)的術(shù)后尿控為基線；雙側(cè)不保留NVB，術(shù)后尿失禁的風險為2.8；一側(cè)保留部分NVB的風險為2.0，雙側(cè)筋膜間切除(雙側(cè)保留部分NVB)的風險為1.6；一側(cè)筋膜間切除、另側(cè)筋膜內(nèi)切除(一側(cè)完全保留，一側(cè)部分保留)的風險為1.03[24]。由此可知，NVB在術(shù)后尿控中具有舉足輕重的作用。泌尿外科醫(yī)師應(yīng)考慮患者的腫瘤局部情況，在無瘤原則的基礎(chǔ)上，盡可能完整切除腫瘤并保留NVB。

3.2 重建與尿道相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)

3.2.1后方重建

后方重建包括恢復(fù)狄氏筋膜連續(xù)性及重建膀胱后三角支持結(jié)構(gòu)等步驟。完整切除前列腺后，行尿道后方重建可以為尿道后壁提供支撐作用，防止尿道的收縮，提高盆底及括約肌的張力。因此，無論采用COELHO等[25]的雙層后方重建，還是實施DAL MORO等[26]的完全后方重建，重建組的早期尿控率明顯高于未重建組，尿失禁率則顯著降低。

3.2.2前方重建

前方重建是對前列腺前方的支撐結(jié)構(gòu)進行重建，如保留或重建恥骨前列腺韌帶、懸吊背深靜脈復(fù)合體(DVC)或懸吊膀胱頸等[27]。通過前方重建使尿道和尿道括約肌保留在正常的解剖部位，并為尿道前壁提供支撐，從而達到改善尿控的目的，提升患者術(shù)后尿控率。僅行前方重建尚缺乏相關(guān)的隨機對照研究，現(xiàn)有的隨機對照研究主要集中在前后方的聯(lián)合重建[28]。前方重建是固定吻合口于其前方的支撐結(jié)構(gòu)上，降低腹腔內(nèi)壓對吻合口的壓迫，減少了術(shù)后尿失禁[29]。

3.2.3全重建和解剖性全重建

TEWARI等[30]最先提出全重建的概念，他們認為，需要在前方重建和后方重建的基礎(chǔ)上，采取保留盆內(nèi)筋膜、恥骨前列腺韌帶、前方懸吊、弓形腱重建的技術(shù)。全盆底重建的概念由HOSHI等[31]提出，除表述方法略有不同外，其內(nèi)容與全重建基本相同。完全解剖性重建是PORPIGLIA等[32]最早闡述，在全重建的同時，增加了保存膀胱頸、前方多層重建等技術(shù)。解剖性全重建不僅強調(diào)重建，還需要保留正常解剖結(jié)構(gòu)，如恥骨前列腺韌帶、功能尿道和NVB等。因此，解剖性全重建同時包括了解剖結(jié)構(gòu)的保留和重建。PORPIGLIA等對252例解剖性全重建的患者進行了回顧性非隨機研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后5～7 d拔除尿管的即刻、1周、4周、3月、半年的尿控率分別為71.7%，77.8%，89.3%，94.4%和98.0%，優(yōu)于既往的文獻報道。解剖性全重建術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極低，其術(shù)后半年內(nèi)僅3.2%的患者發(fā)生尿潴留，1.2%的患者發(fā)生尿瘺。

4 小 結(jié)

RP因其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)野狹小，且需重建尿道，從而成為泌尿外科較高難度的手術(shù)之一。RP術(shù)后的切緣陽性、術(shù)后尿控的恢復(fù)、性功能的保護、術(shù)后生化復(fù)發(fā)等[33]成為最受關(guān)注的方面，尤其術(shù)后早期尿失禁是RP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，成為影響患者生活質(zhì)量，困擾精神健康的重要因素[34]。為了取得術(shù)后良好的早期尿控效果，泌尿外科醫(yī)師應(yīng)不斷改進手術(shù)技巧，術(shù)中操作的關(guān)鍵點主要集中于保護和重建兩方面。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，機器人腹腔鏡技術(shù)為實現(xiàn)更精準、更微創(chuàng)的前列腺癌手術(shù)治療提供了新的平臺。在臨床工作中，泌尿外科醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者的身體條件、腫瘤特點等情況制訂個性化的手術(shù)方案，為廣大前列腺癌患者帶來最理想的效果。