申穎，黃星，于佳，李虹，陳恩然，孔燕，韋思羽，吳華貝，趙越，張鑫，左延莉*

2010年，國家發(fā)展改革委等六部委聯(lián)合發(fā)布《開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作實施意見》（發(fā)改社會〔2010〕1198號）［1］，旨在為農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)具備本科學歷的全科醫(yī)生，改善我國農(nóng)村基層醫(yī)師人力資源匱乏的狀況。同年，全國23個省份51所高等醫(yī)科院校正式啟動農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生招生和培養(yǎng)工作［2］。截至2018年，根據(jù)文件規(guī)劃，首批農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生已完成5年醫(yī)學本科教育和3年全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并返回農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院履行為期3年的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)合約。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)工作的目標，不僅是為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)足夠數(shù)量的高素質(zhì)全科醫(yī)生，彌補農(nóng)村基層醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的巨大缺口，也期冀通過提高農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)師保留率，使更多醫(yī)學人才在農(nóng)村長期工作，進而構(gòu)建穩(wěn)定、優(yōu)質(zhì)的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍。因此，了解農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作狀況，分析其在農(nóng)村地區(qū)長期工作的意愿及影響因素具有重要的現(xiàn)實意義。另一方面，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生是經(jīng)過本科醫(yī)學教育和全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的高素質(zhì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才，其定向培養(yǎng)過程充分體現(xiàn)了面向農(nóng)村的特色，包括強調(diào)農(nóng)村背景的招生策略、突出農(nóng)村衛(wèi)生和全科醫(yī)學的課程體系、固定期限的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生履約服務(wù)等。因此，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生長期在農(nóng)村工作的意愿及影響因素可能會呈現(xiàn)出不同于其他農(nóng)村衛(wèi)生人員的特點和趨勢。但目前我國對基層衛(wèi)生人才的研究多集中在資源現(xiàn)狀與需求、培養(yǎng)及能力提升等方面［3-7］，對人才流失或保留的研究相對較少，尤其缺乏從農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生角度探討長期農(nóng)村工作意愿及影響因素的研究。且由于培養(yǎng)周期較長，現(xiàn)有的關(guān)于農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生的研究多以在校生或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員為研究對象［8-9］，很少涉及已在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院履約的畢業(yè)生。本研究以廣西醫(yī)科大學2015屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生（于2018年開始定向在農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作）為調(diào)查對象，采用半結(jié)構(gòu)焦點小組訪談法，了解其在農(nóng)村地區(qū)工作情況，并探究其在服務(wù)期滿后繼續(xù)留在農(nóng)村地區(qū)工作的意愿及影響因素，以期解鎖促進農(nóng)村地區(qū)長期保留醫(yī)療衛(wèi)生人才的要素和機制，為減少農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才流失、穩(wěn)定農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍提供理論參考和研究基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的性抽樣，以廣西醫(yī)科大學2015屆全體農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生為研究對象，其于2015年6月醫(yī)學本科畢業(yè)，2015年8月至2018年8月接受全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，2018年8月返回農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。本研究獲得廣西醫(yī)科大學倫理委員會批準（批準號：20210166），于2019年1月向96例在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)的2015屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生發(fā)出加入研究的邀請。邀請函中詳細說明了研究目的和內(nèi)容，并附征求研究對象同意的知情同意書。截至2019年3月，共計收到64例畢業(yè)生參與研究的肯定回復和書面知情同意書。最終納入訪談的64例農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生，分別在南寧市、柳州市、北海市、欽州市、防城港市、玉林市、貴港市7個城市64所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。其中，男31例（48.4%）、女33例（51.6%），年齡為25～28歲，平均年齡為（26.3±1.0）歲，碩士研究生13例（20.3%）、本科生51例（79.7%），職稱為住院醫(yī)師64例（100.0%），執(zhí)業(yè)注冊為全科醫(yī)師64例（100.0%），工作年限8～11個月。

1.2 訪談方法 本研究采用標準質(zhì)性研究方法中的半結(jié)構(gòu)式焦點小組訪談法，具體研究過程遵循質(zhì)性研究報 告 標 準（standard for reporting qualitative research，SRQR）［10］。

1.2.1 訪談分組 根據(jù)研究對象所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的城市屬地，將64例受訪者分為7個焦點小組，分別為南寧市組（10例）、柳州市組（9例）、北海市組（9例）、欽州市組（9例）、防城港市組（9例）、玉林市組（9例）、貴港市組（9例）。于2019年4—8月，分別在以上7個城市完成7場焦點小組訪談。當7場焦點小組訪談結(jié)束后，根據(jù)研究目的未能再獲取新的信息，視為訪談已達信息飽和，無須擴大樣本量。

1.2.2 訪談地點 7場焦點小組訪談的地點均為市衛(wèi)生健康委員會辦公樓的會議室。每次訪談前，向受訪者所在單位發(fā)出公函，告知訪談時間和地點，受訪者自行前往各市衛(wèi)生健康委員會辦公樓指定會議室。

1.2.3 訪談數(shù)據(jù)收集 根據(jù)相關(guān)文獻檢索結(jié)果［9-12］和本研究組成員的討論，各焦點小組訪談大綱包含5個問題：（1）農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的薪酬和待遇如何？（2）農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作內(nèi)容和工作氛圍如何？（3）農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作條件如何？（4）農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生3年服務(wù)期滿后留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的意愿如何？（5）哪些因素會影響農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生長期留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作？正式開展訪談前，由本研究組成員以電話訪談形式對南寧市郊區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的5例農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生開展預調(diào)查，并根據(jù)訪談情況修訂訪談大綱。每場焦點小組訪談均由2名研究者負責：1名擔任訪談主持人，負責提問并協(xié)調(diào)訪談過程，使訪談不偏離主題，確保焦點小組充分討論訪談大綱中的問題，平衡焦點小組中每位受訪者的參與度；另1名在征得受訪者同意后進行全程錄音，并做相關(guān)紙筆記錄。每場訪談約持續(xù)180 min。

1.2.4 訪談數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量控制 由4名研究者將訪談錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字資料，由另1名研究者核對轉(zhuǎn)錄資料。將轉(zhuǎn)錄的文字資料反饋至7個焦點小組，請受訪者核實文字資料的真實性和完整性。由4名轉(zhuǎn)錄錄音內(nèi)容的研究者采用主題分析法［11-12］，獨立編碼所有文字資料，初步提取主題，如遇分歧，經(jīng)協(xié)商后決定。由研究組所有成員對初步形成的主題進行討論、審定，最終確定主題內(nèi)容、表述及引用話語。

1.2.5 研究者自反性 本研究組全部成員均長期工作在農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生本科教育一線，每年均帶領(lǐng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生到農(nóng)村進行社會實踐，了解本研究受訪者的工作環(huán)境、條件等，且均參與過質(zhì)性研究，具有一定實踐經(jīng)驗。其中，6名研究者擔任過訪談對象在本科教育階段的輔導員、班主任或授課老師，這樣的等級關(guān)系可能會導致社會期望偏倚，造成受訪者按自認的研究者喜好回答問題。為避免此類偏倚出現(xiàn)，由余下的5名研究者進行焦點小組訪談，訪談數(shù)據(jù)分析時采用屏蔽個人信息的方式，以便所有研究者參與數(shù)據(jù)分析。作為一個團隊，研究組成員在研定訪談大綱、數(shù)據(jù)分析時召開討論會，反思自身農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)工作體會和質(zhì)性研究經(jīng)驗對本次研究的影響，以提高數(shù)據(jù)分析的準確性。

2 結(jié)果

根據(jù)7個焦點小組關(guān)于薪酬待遇、工作內(nèi)容和工作氛圍、工作條件、長期農(nóng)村工作意愿及影響因素5個問題的訪談資料，共計得出11個主題。

2.1 薪酬待遇與職業(yè)發(fā)展

2.1.1 主題1：薪酬水平達到預期，但呈現(xiàn)地域差異化

農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的薪酬水平從<2 000元/月到>9 000元/月不等。3.1%（2/64）月收入>9 000元，7.8%（5/64）月收入7 001～9 000元，48.4%（31/64） 月 收 入 5 001～7 000元，28.1%（18/64）月收入3 001～5 000元，7.8%（5/64）月收入2 000～3 000元，4.7%（3/64）月收入<2 000元。大部分農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生表示薪酬水平符合預期，但地域差異化明顯。不同城市、縣的不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間，或處于同一城市、縣的不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間，均存在薪酬差異。

“我的收入和預想的差不多，每月大概6 000元出頭。但是和工作在南寧或玉林等地的同學相比就比較有差距，他們有些可達到每月七八千的收入?！薄菔薪M

“我與另外一個同學在同一城市同一縣城不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，我們之間相隔不到100 km，兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)人口數(shù)差不多，我們都是同一年到崗工作，職稱也一樣，但是每月收入?yún)s相差足足有2 000元之多?！薄?防城港市組

2.1.2 主題2：兌現(xiàn)入編、“五險一金”等待遇，基本解決住房問題 全部受訪者均已在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入編，兌現(xiàn)了養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險及住房公積金待遇。62.5%（40/64）農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生可住單位自建周轉(zhuǎn)房或得到公租房優(yōu)惠。

“我到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作不久就順利入編了?！咫U一金’也很快出現(xiàn)在工資條上。雖然單位沒有周轉(zhuǎn)房給我們新入職的職工，但單位幫我爭取到了公租房的優(yōu)惠，房租便宜、實惠?！薄蠈幨薪M

2.1.3 主題3：進修培訓機會少 90.6%（57/64）的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生自到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作以來沒有外出進修、外派參加學術(shù)會議/培訓班或參加在線培訓的機會。僅9.4%（7/64）曾被外派參加短期臨床技能培訓班。

“我到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作已經(jīng)8個月，但從來沒有得到單位報銷外出進修或培訓的機會，網(wǎng)上培訓或參加學術(shù)會議也沒有報銷。我曾經(jīng)問過年紀大一些的同事是否外出進修或培訓過，他們總是說衛(wèi)生院工作多、時間緊，外出培訓的機會很難得。”——欽州市組

“我還沒有外出進修或者得到培訓過，連網(wǎng)上培訓都少。我問過衛(wèi)生院財務(wù)，在線培訓也沒有經(jīng)費報銷。而我本身在衛(wèi)生院從早忙到晚，回家已經(jīng)很晚，工作日能用來培訓的時間太少。但周末還是能擠出時間參加網(wǎng)絡(luò)培訓，網(wǎng)絡(luò)培訓也不需要外出，不影響本職工作，但是還沒有機會?！薄焙Ｊ薪M

2.1.4 主題4：職務(wù)晉升空間大 7.8%（5/64）的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生已被提拔為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長或臨床科室負責人。57.8%（37/64）表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長在與自己談話時提出如果表現(xiàn)好會有優(yōu)先職務(wù)晉升的機會。

“我到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作5個月的時候被提拔為衛(wèi)生院副院長。這讓我很吃驚。但是我是衛(wèi)生院里第一個本科學歷的醫(yī)師，并且經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，拿到了醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證，這些經(jīng)歷在當?shù)貛缀跏菦]有的。院長在和我談提拔的時候也提到我的這些履歷很重要，在擔任院領(lǐng)導時能促進一線醫(yī)生提高業(yè)務(wù)，帶領(lǐng)衛(wèi)生院更好地發(fā)展?！薄莱歉凼薪M

“我到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，衛(wèi)生院院長第一次找我談話時就問過我是否想過擔任衛(wèi)生院中層領(lǐng)導，比如臨床科室的負責人，甚至是院領(lǐng)導。他再三強調(diào)我的履歷在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生系統(tǒng)很難得，結(jié)合工作表現(xiàn)和個人意愿，提拔為領(lǐng)導很合適?！薄窳质薪M

2.2 工作內(nèi)容和工作氛圍

2.2.1 主題1：工作內(nèi)容以臨床診療活動為主，部分還涉及醫(yī)技工作 39.1%（25/64）的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生目前工作內(nèi)容以門急診、外出到村/屯診療等為主；32.8% （21/64）既需要進行門急診、外出診療等活動，也負責一定量的住院床位；28.1%（18/64）主要進行住院患者診療服務(wù)。4.7%（3/63）的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尚未開展住院服務(wù)。除臨床診療活動外，20.3%（13/64）的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生還涉及X線檢查、B超檢查、心電圖檢查等工作。21.9%（14/64）的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生表示工作量大。

“現(xiàn)在我在住院部工作。之前在門急診，每天大概30～40個門急診患者。住院患者大概每個月30～40個?，F(xiàn)在我每天工作14 h，回到家累得倒頭就睡?！薄F港市組

“我所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在3年前（2016年）政府投入購買了一臺X線機，讓需要X線檢查的當?shù)匕傩詹挥迷俚?20 km外的縣醫(yī)院去檢查。但是沒有人會操作，也不會出檢查報告，這臺X線機一直在角落里積灰。我來了以后，開始買書自學怎么操作X線機，還要自己學出X線檢查報告。這個（自學）過程很難?，F(xiàn)在除了門急診的工作，我還要對骨折、肺炎及腸梗阻的患者進行X線片檢查并出報告。同時也還要花時間學新的影像學知識?，F(xiàn)在每天都有7～8個患者來做X線片檢查。”——防城港市組

2.2.2 主題2：工作氛圍和諧，競爭感不強，院負責人重視 所有農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生均以“溫暖、平等、友好”等詞來描述鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作氛圍，表示在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感受不到太多像在三級醫(yī)院里的競爭感和迫切感，且其與醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員、實驗室及管理人員的溝通絕大部分是通暢的。同時，比起其他人員，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生更容易受到院負責人的關(guān)注。

“我覺得這里的工作氛圍友好、平等，沒有那種如果想問問題，又怕別人笑話的擔心。當我說話的時候，我覺得其他人在聽，也在考慮我的話。和護士或者實驗室人員溝通也是順暢的。”——南寧市組

“我感受比較深的是這里沒有在三甲醫(yī)院輪轉(zhuǎn)時感受到的很強的同事之間的競爭和緊迫感。我的帶教老師們會經(jīng)常討論課題、文章或者做過的手術(shù)、看過多少類似的患者，他們每天就像后面有鞭子打人一樣，很緊迫。但是這里的醫(yī)生、護士節(jié)奏要慢一些。”——玉林市組

“作為這里為數(shù)不多的本科學歷，且已經(jīng)拿到了醫(yī)師資格證的醫(yī)生，我覺得院領(lǐng)導更喜歡找我談話，關(guān)注我在工作中的表現(xiàn)，在一些臨床問題的決策上也會給機會發(fā)表意見?！薄菔薪M

2.3 工作條件

2.3.1 主題1：基本藥物不足，所學難以致用 所有參加訪談的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生均在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開藥時遇到過基本藥物不足的難題，這讓其所學難以致用。

“我經(jīng)常遇到一些2型糖尿病患者，口服降糖藥已經(jīng)不能控制他們的血糖水平，按照指南有使用胰島素的指征。但是我所工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有胰島素，這樣的患者只能上轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院。但實際上，如果有胰島素，我是可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)節(jié)患者血糖，解決他們的問題的。他們也不需要每個月跑到縣醫(yī)院開藥。這讓我覺得我所學的東西在這里無法發(fā)揮足夠的作用?！薄獨J州市組

“我遇到過兩個慢性阻塞性肺疾病患者，一個是開米粉店的老板，每個月到縣醫(yī)院開長效沙丁胺醇和長效布地奈德噴劑，慢性阻塞性肺疾病控制得不錯，大概1年只會因氣喘住院1次；另一個是農(nóng)民，因為我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有長效支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素，他每個月都要因為氣喘來我們這里住院。我在規(guī)培輪轉(zhuǎn)的時候已經(jīng)很熟悉如何使用這些藥物，我知道如何緩解患者的氣喘，但在這里我卻無法控制好患者。”——防城港市組

2.3.2 主題2：實驗室檢查設(shè)備落后，衛(wèi)技人員匱乏，無法開展多種常用檢查 60.9%（39/64）的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實驗室檢查設(shè)備落后、衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏，如心臟彩超、X線機、檢眼鏡、鼻鏡、喉鏡檢查，以及糖化血紅蛋白、電解質(zhì)檢測等常用檢查手段無法實施，影響疾病診斷和病情評估。

“當我想要給一個糖尿病患者檢查糖化血紅蛋白的時候，了解過去2～3個月的血糖情況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有試劑可以做。糖化血紅蛋白在糖尿病患者評估中非常常用?！薄焙Ｊ薪M

“我有一些風濕性心臟病心力衰竭的住院患者，需要檢查心臟彩超看心臟瓣膜的情況。這里既沒有心臟彩超的機器，也沒有會做的人。想要明確風濕性心臟病的診斷和評估病情，如評估換瓣手術(shù)的可能，只能到縣醫(yī)院。這在規(guī)培醫(yī)院輪轉(zhuǎn)時是必須掌握、考核的內(nèi)容，在這里沒有心臟彩超很難準確評估患者病情。”——貴港市組

2.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長期工作意愿 主題：服務(wù)期滿后繼續(xù)留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的意愿未明確。78.1% （50/64）的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生表示目前還未能明確決定在服務(wù)期滿后是否繼續(xù)留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，14.1%（9/64）明確表示在服務(wù)期滿后會離開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到縣醫(yī)院或市醫(yī)院另謀工作，7.8%（5/64）愿意繼續(xù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)。

“我還沒想好3年服務(wù)期滿后會不會留下來工作。剛來的時候，確實很不適應這里的工作，缺藥、缺檢查，工作忙。但是3個月過后，似乎又適應了一些，看患者的時候沒有那么手忙腳亂，沒有藥、沒有檢查也比剛來的時候應對得好?！薄焙Ｊ薪M

“我很猶豫。我本來就是這里農(nóng)村長大的，我很樂意能為家鄉(xiāng)百姓看病，做點事情。但是我也期望能出去看一看，提高自己的技術(shù)和能力?！薄蠈幨薪M

“現(xiàn)在我還不知道服務(wù)期滿后會不會繼續(xù)留在這里。但是我看到國家對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入不斷加大，雖然現(xiàn)在這里的工作條件還是不夠好，但是比起5年前是有很大改善的；我們這些在農(nóng)村工作的全科醫(yī)生在職稱晉升上還有優(yōu)惠，比如，可以減少年限，不要求課題和論文。今年，我就可以報考主治醫(yī)師職稱考試，但在城市工作的其他同學還要等2～3年才有資格晉升。我會再看看?！薄莱歉凼薪M

2.5 影響長期留任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的因素

2.5.1 主題1：支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)展的國家政策、明晰的職業(yè)發(fā)展、友好的工作氛圍、解決農(nóng)村衛(wèi)生問題的意愿、在農(nóng)村地區(qū)工作獲得的成就感等是農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生長期留任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的促進因素 支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)展的國家政策和明晰的職業(yè)發(fā)展被所有農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生認為是重要的促進長期留任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的外部因素。聚焦鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)展的政策，尤其是支持農(nóng)村衛(wèi)生和全科醫(yī)生發(fā)展的政策，通常會改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作條件和環(huán)境，提高全科醫(yī)生薪酬待遇，在農(nóng)村基層醫(yī)師職稱晉升方面給予傾斜。明晰的職業(yè)發(fā)展被構(gòu)建為在職稱晉升、亞專業(yè)發(fā)展、研究生學位教育、繼續(xù)教育等方面應有明確的路徑和傾斜策略等。除此之外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較城市醫(yī)院更友好、和諧的工作氛圍被39.1%（25/64）的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生視為促進長期留任的外部因素。解決農(nóng)村衛(wèi)生問題的意愿和在農(nóng)村地區(qū)工作獲得的成就感被32.8%（21/64）的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生認為是促進長期留任的重要內(nèi)在因素。

“從我在醫(yī)學院讀書開始，老師們就給我們講了國家頒布了很多支持農(nóng)村衛(wèi)生和全科醫(yī)生發(fā)展的政策。等我真正到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作，也體會到了這些政策給鄉(xiāng)鎮(zhèn)帶來的變化。我自己也正在享受政策帶來的好處。比如，去年（2018年）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)師培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》的文件就規(guī)定了同工同酬、職稱晉升傾斜等不少優(yōu)惠條件，而且這些條件都落地了。我覺得這種來自國家的支持是穩(wěn)定我們繼續(xù)在農(nóng)村服務(wù)的很重要的因素?！薄菔薪M

“好的職業(yè)發(fā)展是讓我們安心在農(nóng)村工作的另一個很重要因素。我覺得好的職業(yè)發(fā)展應該不僅是職稱晉升有希望，還應該包括有辦法讓我們發(fā)展亞專業(yè)。”“還有可以去讀研究生，提高學歷?！薄斑€應該有很好的繼續(xù)教育，讓我們能持續(xù)磨煉專業(yè)知識和技能?！薄蠈幨薪M

“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院里友好的工作氛圍最讓我想長期待在這里。大家同事不用開口閉口都是課題文章，沒有那么大的壓力，專心做好臨床，挺好的。”——玉林市組

“我從小在農(nóng)村長大，我的父母、兄弟姐妹也是農(nóng)村人。我從小就知道在農(nóng)村看病不容易。特別能理解農(nóng)村人為了看病要跑多遠才能看到好醫(yī)生，而且很花錢?，F(xiàn)在我在這里當醫(yī)生，能讓百姓在家門口就看到好醫(yī)生，是我一直想做的事情。而且我在醫(yī)學院讀書時，很多實踐活動都在培養(yǎng)我們?yōu)檗r(nóng)村服務(wù)的理念?！薄F港市組

“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件不比我們規(guī)培的醫(yī)院，藥物、設(shè)備都不夠。在這樣艱苦的條件下工作，能解決一點來找我看病的百姓的問題，都讓我覺得自己還蠻能干。我自學X線機，出報告，讓患者不用跑到縣醫(yī)院去做X線檢查，省了他們來回的奔波，我就很高興。這種感覺很好，讓我覺得長期在農(nóng)村工作也沒有那么可怕?！薄莱歉凼薪M

2.5.2 主題2：基本藥物短缺、醫(yī)療設(shè)備落后、培訓進修機會缺乏、工作繁重及收入水平偏低等是農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生長期留任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的阻礙因素 78.1%（50/60）的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生對于哪些因素會妨礙自身長期留任農(nóng)村有著一致的看法，其認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院貧乏的工作條件（包括基本藥物短缺和醫(yī)療設(shè)備落后）、培訓進修機會缺乏是降低其長期留任農(nóng)村意愿的重要因素。21.9%（14/64）提及工作量大、收入偏低是其長期留任農(nóng)村的不利因素。

“基本藥物不足，醫(yī)療設(shè)備落后，一些常用檢查沒法做，是我每天工作都要碰到的難題。每次因為藥物不足或者一些常用檢查沒法做，患者只能上轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院的時候，我心里挺難受的。覺得這樣的轉(zhuǎn)診其實是可以避免的。而且，我也擔心，長期沒有某些藥物和不做某些檢查，慢慢地不再熟悉這些藥物和檢查的意義、指征或者禁忌證，然后再也不會用這些藥和檢查了。這讓我覺得長期留在農(nóng)村工作臨床水平會下降?！薄窳质薪M

“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作條件和我規(guī)培的醫(yī)院相比，差距太大了。我能看好、管好的病，卻因為基藥不足、檢查不夠而轉(zhuǎn)診的時候，我覺得好像自己不能在農(nóng)村施展出學到的東西。我不想長期這個樣子?！薄獨J州市組

“我很在意在農(nóng)村地區(qū)是否有機會培訓進修。但這里缺乏繼續(xù)教育的機會，很多更新的觀念、知識和技能都沒辦法得到。這讓我擔心長期在農(nóng)村工作后我的專業(yè)能力和留在城市或者醫(yī)院的同學相差太多?！薄焙Ｊ薪M

“我以前沒想到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作量這么大。我在這里每天工作12～16 h，回到宿舍累得什么都不想干，什么也不想想。每天像個陀螺一樣在衛(wèi)生院轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，也沒有時間看看書、查查文獻。長期這樣忙下去，壓力太大了。”——貴港市組

“我在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入太低了，刨去‘五險一金’，就不到2 000元。值個夜班12元，就是一碗米粉的價格。這樣低的收入水平很難長期留住人的?！薄莱歉凼薪M

3 討論

3.1 薪酬待遇提升，收入水平不是影響農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生留任農(nóng)村地區(qū)的主要因素 本研究結(jié)果顯示在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生現(xiàn)有的薪酬待遇基本落實了相關(guān)政策要求［13-15］，收入達到預期，實現(xiàn)了入編、有“五險一金”、解決住房問題、職務(wù)晉升優(yōu)先考慮等。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生在訪談中反復提及其感受到了國家政策對農(nóng)村基層全科醫(yī)生薪酬、聘用管理、職稱晉升等方面的改善和促進，這也讓其認為來自政策層面的持續(xù)利好和關(guān)注是促進農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生長期留任農(nóng)村工作的重要因素。同時，薪酬待遇的提升讓大部分參與訪談的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生認為收入水平并不是阻礙其服務(wù)期滿后繼續(xù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的主要因素，這說明國家對農(nóng)村基層醫(yī)師薪酬激勵制度已經(jīng)初顯成效。國內(nèi)、外薪酬水平與醫(yī)生基層工作意愿和長期留任相關(guān)性的研究結(jié)果并不一致。王子岳等［16］采用多因素回歸分析國內(nèi)四所高校農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生的基層工作意愿，結(jié)果提示收入水平是唯一可以提高農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生基層工作意愿和增加基層工作年限的因素。宋娟等［17］對陜西某高校農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生履約情況開展調(diào)查，結(jié)果顯示收入因素與履約情況呈負相關(guān)。來自英國［18］和加拿大［19］的類似研究表明，薪酬激勵并不能明顯增加農(nóng)村地區(qū)醫(yī)師的保留，但收入偏低會降低基層醫(yī)師工作滿意度，加速醫(yī)師流失。菲律賓［20］及尼泊爾［21］等中低收入國家的研究依然強調(diào)收入水平與醫(yī)師農(nóng)村地區(qū)保留率密切相關(guān)。MOHAMMADIAGHDAM等［22］發(fā)現(xiàn)薪酬收入是決定中低收入國家農(nóng)村醫(yī)師招聘和保留的主要因素之一，但在高收入國家，缺乏證據(jù)支持薪酬收入對農(nóng)村基層醫(yī)師的招聘和保留產(chǎn)生積極作用。隨著農(nóng)村基層醫(yī)師薪酬水平的提升，仍需深入探究收入水平與農(nóng)村基層醫(yī)師招聘和保留的關(guān)系，進一步完善農(nóng)村基層醫(yī)師的薪酬激勵制度。

3.2 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生長期留任農(nóng)村意愿不明確，工作條件貧乏和繼續(xù)教育短缺是阻礙其留任農(nóng)村的主要因素 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生長期留任農(nóng)村的意愿不明確，從其提出的促進和阻礙因素來看，國家尚需加大力度出臺相關(guān)激勵政策。絕大多數(shù)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生認為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作條件貧乏、基本藥物不足、醫(yī)療設(shè)備落后及醫(yī)技人員缺乏等問題突出。其在日常工作中經(jīng)常遭遇因基本藥物不足而需要上轉(zhuǎn)患者，或者因醫(yī)療設(shè)備落后、缺乏相應醫(yī)技人員，導致無法做某項常用實驗室檢查，進而影響病情評估的問題，這些情況使其認為在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法完全施展所學，同時產(chǎn)生臨床診療水平下降的擔心。缺乏培訓進修機會、繼續(xù)教育短缺是農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生認為的另一個在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作導致專業(yè)技術(shù)水平下降、職業(yè)發(fā)展受限的原因。工作條件貧乏和缺乏繼續(xù)教育也被國內(nèi)、外類似研究證實是增加農(nóng)村醫(yī)師流失的重要原因［23-24］。筆者認為，相較于現(xiàn)有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師隊伍，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生經(jīng)過高等醫(yī)學本科教育和規(guī)范的畢業(yè)后教育，其擁有足夠的醫(yī)學知識、技能和資質(zhì)使用一些三級甲等醫(yī)院常用但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不常用的藥物、影像學檢查及實驗室檢查，這使得其認為在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“缺醫(yī)少藥”的工作條件下難以發(fā)揮自己的能力，長此以往還會降低自身的臨床專業(yè)水平。故在基本藥物目錄遴選中應考慮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療能力隨著農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生的加入而有所提升的可能，從而增加相應入選藥物；同時也應提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備配置，招聘醫(yī)學技術(shù)人員，增加常用實驗室檢查設(shè)備。值得注意的是，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生在訪談中明確提出，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中明晰的職業(yè)發(fā)展應包括亞專業(yè)發(fā)展、繼續(xù)教育、研究生學位教育，以及職稱晉升等方面有明確路徑和傾斜政策，這可以為政府出臺配套激勵政策提供參考。

3.3 解決農(nóng)村衛(wèi)生問題的意愿和在農(nóng)村地區(qū)工作獲得的成就感是促進農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生長期留任的內(nèi)在因素 32.8%（21/64）的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生在訪談中提出，促進其長期留任農(nóng)村地區(qū)的內(nèi)在因素包括解決農(nóng)村衛(wèi)生問題的意愿和在農(nóng)村地區(qū)工作的成就感。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究，個人內(nèi)在因素是影響農(nóng)村基層醫(yī)師招聘和留任的重要因素。周曉峰等［25］研究提示，對全科醫(yī)學感興趣和為家鄉(xiāng)人民服務(wù)的信念可以提升農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生基層就業(yè)的意愿。FANG等［26］發(fā)現(xiàn)，能從工作中獲得成就感的鄉(xiāng)村醫(yī)生不易產(chǎn)生離職意向，在農(nóng)村地區(qū)工作的時間更長。國外相關(guān)研究表明，可增強基層醫(yī)師長期留任農(nóng)村地區(qū)的常見個人內(nèi)在因素包括：對農(nóng)村地區(qū)懷有深厚感情，到農(nóng)村地區(qū)或欠發(fā)達地區(qū)工作意愿強烈，有志于照護弱勢群體，對農(nóng)村基層執(zhí)業(yè)興趣濃厚，對農(nóng)村居民的生活懷有同情和理解之心等［27-30］。院校教育階段和規(guī)范化培訓階段是培育、促進學員長期留任農(nóng)村地區(qū)個人內(nèi)在因素的良好時機。國內(nèi)外農(nóng)村基層醫(yī)師培養(yǎng)教育項目［31-32］的經(jīng)驗顯示：實施突出農(nóng)村衛(wèi)生和全科醫(yī)學的課程體系，增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的見習、實習及輪轉(zhuǎn)，加強“扎根基層、服務(wù)基層”的專業(yè)思想教育等措施，均可有效加深學生和住院醫(yī)師對農(nóng)村基層的了解與認識，幫助其培養(yǎng)對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的興趣，強化其服務(wù)農(nóng)村基層的意識和責任感。挖掘促進農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生農(nóng)村留任的內(nèi)在因素，也可為農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生德育人文方面的培養(yǎng)提供參考。

3.4 本研究的局限性和下一步研究方向 本研究的訪談對象僅為廣西醫(yī)科大學首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生，其工作所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也僅涵蓋南寧市、柳州市、防城港市、欽州市、北海市、玉林市及貴港市7個地市，未涉及廣西其他醫(yī)學院校的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生及其他城市，故在結(jié)果外推時需謹慎。本研究的結(jié)論顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物不足、醫(yī)療設(shè)備落后及繼續(xù)教育短缺是農(nóng)村地區(qū)長期保留農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生的主要障礙。鑒于此，如何改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作條件及加強繼續(xù)教育，強化院校教育和畢業(yè)后教育中相關(guān)德育人文教育，并評價相關(guān)措施效果將是本領(lǐng)域下一步研究方向。

綜上，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生對長期在農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的意愿不明確。薪酬水平不是影響農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生服務(wù)期滿后繼續(xù)留在農(nóng)村基層工作的主要因素，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物不足、醫(yī)療設(shè)備落后及繼續(xù)教育短缺成為農(nóng)村地區(qū)長期保留農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生的主要障礙。建議相關(guān)激勵政策關(guān)注改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作條件及加強繼續(xù)教育，院校教育和畢業(yè)后教育強化相關(guān)德育人文教育，從而增強農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生農(nóng)村基層工作和長期留任的意愿。

作者貢獻：申穎、左延莉負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、可行性分析；申穎、黃星、于佳負責文獻檢索、初步設(shè)計訪談大綱及預訪談、修訂訪談大綱；黃星、陳恩然、吳華貝、趙越、張鑫負責焦點小組訪談、數(shù)據(jù)收集；黃星、陳恩然、吳華貝、趙越負責數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄及核對；全體作者參與編碼、提取主題；申穎、左延莉撰寫文章；左延莉?qū)ξ恼抡w負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。