程昊哲 ，王子岳 ，張柏松 ，王惠娟 ，魏添添 ，程曉冉，李明月，胡丹，劉曉云*

基層衛(wèi)生服務(wù)是實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋和可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的基石［1］?，F(xiàn)階段我國仍存在基層醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏、衛(wèi)生人力地區(qū)分布嚴(yán)重失衡的問題，制約了基層衛(wèi)生服務(wù)水平的提高［2］。為加強(qiáng)基層的衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，我國于2010年出臺(tái)《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見》，著力為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才［3］。目前，已有2015、2016屆兩屆訂單定向畢業(yè)生完成了5年本科教育和3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，前往基層從事全科醫(yī)生工作。針對(duì)新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情防控，衛(wèi)生健康委于2020年1月發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，提出要做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的感染控制［4］。廣大基層是全國疫情防控的主戰(zhàn)場，基層全科醫(yī)生對(duì)于控制疫情擴(kuò)散起著重要的作用［5］。訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生作為基層全科人才隊(duì)伍的一部分，其在疫情防控中的工作情況值得關(guān)注。另一方面，已發(fā)表的訂單定向醫(yī)學(xué)生相關(guān)研究多關(guān)注培養(yǎng)模式［2，6］、工作意愿和滿意度［7-8］、履約就業(yè)情況［9-11］等，缺乏關(guān)于訂單定向醫(yī)學(xué)生參與基層疫情防控工作的研究，更缺乏訂單定向畢業(yè)生與其他臨床本科畢業(yè)生的對(duì)比研究。本研究調(diào)查了中西部地區(qū)4所醫(yī)學(xué)院校訂單定向畢業(yè)生在疫情期間的工作情況，并將其與同期畢業(yè)的其他臨床五年制醫(yī)學(xué)生對(duì)比，探究訂單定向畢業(yè)生在疫情防控中做出的貢獻(xiàn)，以及工作過程中存在的問題與挑戰(zhàn)，從而為包括訂單定向畢業(yè)生在內(nèi)的基層醫(yī)務(wù)工作者的相關(guān)政策優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于“訂單定向醫(yī)學(xué)生隊(duì)列研究”項(xiàng)目，該隊(duì)列選取中西部3個(gè)省級(jí)行政區(qū)的4所承擔(dān)國家訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項(xiàng)目的院校（青海大學(xué)、廣西醫(yī)科大學(xué)、九江學(xué)院、贛南醫(yī)學(xué)院），對(duì)每個(gè)院校從2015年起每年選取所有訂單定向畢業(yè)生和1個(gè)班的其他臨床五年制畢業(yè)生建立隊(duì)列并做基線調(diào)查，連續(xù)隨訪若干年。本次研究為2020年9月的隨訪調(diào)查，研究對(duì)象為2015—2019屆共5屆畢業(yè)生。本研究經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：IRB00001052-15027）。

1.2 調(diào)查工具 本次隨訪采用線上問卷調(diào)查的方法，使用“問卷星”平臺(tái)設(shè)計(jì)電子問卷。調(diào)查內(nèi)容包括畢業(yè)生的基本信息、基本工作情況、疫情期間工作情況等。其中，基本信息包括畢業(yè)院校、畢業(yè)年份、性別、婚姻狀況等；基本工作情況包括工作單位類別、編制情況等；疫情期間工作情況包括是否參與疫情防控工作、參與疫情防控工作類別、參與疫情防控工作面臨的挑戰(zhàn)，以及除疫情防控工作外的日常臨床工作量和日常公共衛(wèi)生工作量變化情況。

1.3 調(diào)查與質(zhì)控方法 在各院校每個(gè)班級(jí)的研究對(duì)象中選取1～2名聯(lián)絡(luò)員。完成電子問卷設(shè)計(jì)后，課題組成員通過微信平臺(tái)將問卷發(fā)放給聯(lián)絡(luò)員，由聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)將問卷發(fā)放給其他研究對(duì)象，問卷由研究對(duì)象本人填寫。隨訪期間，由課題組成員每日對(duì)線上回收問卷進(jìn)行逐份審核，對(duì)于基線未納入、重復(fù)填寫及在填空題填寫大量無關(guān)內(nèi)容的問卷予以刪除。調(diào)查完成后，通過“問卷星”平臺(tái)導(dǎo)出數(shù)據(jù)。隊(duì)列基線調(diào)查的有效問卷共3 617份，其中訂單定向畢業(yè)生2 041份、其他臨床五年制畢業(yè)生1 576份；本次隨訪回收的有效隨訪問卷共2 640份，其中訂單定向畢業(yè)生1 631份、其他臨床五年制畢業(yè)生1 009份，隨訪率分別為79.91%和64.02%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 從“問卷星”平臺(tái)導(dǎo)出數(shù)據(jù)后，采用Excel軟件進(jìn)行整理，采用R 4.0.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)置為0.05。

2 結(jié)果

2.1 畢業(yè)生的基本情況 有效隨訪的2 640例畢業(yè)生中，男1 340例（50.76%）、女1 300例（49.24%），已婚729例（27.61%）、未婚/離異/其他1 911例（72.39%）。86.27%（1 407/1 631）的訂單定向畢業(yè)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，50.44%（509/1 009）的其他臨床五年制畢業(yè)生在縣級(jí)及以上公立醫(yī)院工作；94.73%（1 545/1 631）的訂單定向畢業(yè)生有編制，19.13%（193/1 009）的其他臨床五年制畢業(yè)生有編制，見表1。

表1 4所院校訂單定向畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生的基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic demographic information of target admission medical graduates and other clinical medical graduates trained with a five-year undergraduate degree program for clinical medical students from 4 universities

2.2 畢業(yè)生參與疫情防控工作情況 剔除了無工作的畢業(yè)生后，訂單定向畢業(yè)生、其他臨床五年制畢業(yè)生的疫情防控工作參與率分別為70.18%（1 113/1 586）、51.58%（293/568），二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。2015、2016、2017、2019屆的兩類畢業(yè)生疫情防控參與率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；2018屆的兩類畢業(yè)生疫情防控參與率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 2015—2019屆訂單定向畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生的疫情防控工作參與率比較〔%（n/N）〕Table 2 Comparison of the rate of participating in combating COVID-19 pandemic between target admission GPs and other clinical medical graduates admitted during 2015—2019

2.3 不同情況訂單定向畢業(yè)生的疫情防控工作參與率比較 男性和女性訂單定向畢業(yè)生的疫情防控工作參與率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2015—2016屆和2017—2019屆訂單定向畢業(yè)生的疫情防控工作參與率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；已婚和未婚/離異/其他訂單定向畢業(yè)生的疫情防控工作參與率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同工作單位、編制情況訂單定向畢業(yè)生的參與率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 不同情況訂單定向畢業(yè)生疫情防控工作參與率比較〔n（%）〕Table 3 Rate of participating in combating COVID-19 pandemic among target admission GPs by demographic

2.4 畢業(yè)生的各類疫情防控工作參與情況 在參與疫情防控工作的訂單定向畢業(yè)生中，參與較多的工作類別為健康宣傳與教育〔88.59%（986/1 113）〕、社區(qū)防疫與管理〔85.62%（953/1 113）〕、核酸檢測與篩查〔67.30%（749/1 113）〕。訂單定向畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生的健康宣傳與教育、社區(qū)防疫與管理、疫情信息管理工作參與情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 訂單定向畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生參與各項(xiàng)疫情防控工作情況比較〔n（%）〕Table 4 Proportions of participating in different services concerning COVID-19 containment among target admission GPs and other clinical medical graduates

2.5 畢業(yè)生參與疫情防控工作面臨的挑戰(zhàn) 參與疫情防控的訂單定向畢業(yè)生認(rèn)為缺少防護(hù)設(shè)備是其面臨的最大挑戰(zhàn)〔77.72%（865/1 113）〕，其次是工作量和/或工作壓力太大〔41.87%（466/1 113）〕、擔(dān)心自己或家人被感染〔37.56%（418/1 113）〕。訂單定向畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生參與疫情防控工作面臨的挑戰(zhàn)及評(píng)價(jià)比較見表5。

表5 訂單定向畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生對(duì)參與疫情防控工作面臨挑戰(zhàn)的評(píng)價(jià)比較〔n（%）〕Table 5 Challenges that target admission GPs and other clinical medical graduates reported when combating COVID-19 pandemic

2.6 疫情防控期間畢業(yè)生日常工作量的變化情況參與疫情防控工作的訂單定向畢業(yè)生中，57.50%（640/1 113）認(rèn)為日常臨床工作量增多，62.26%（693/1 113）認(rèn)為日常公共衛(wèi)生工作量增多。參與疫情防控工作的其他臨床五年制畢業(yè)生中，44.37%（130/293）認(rèn)為日常臨床工作量增多，59.04%（173/293）認(rèn)為日常公共衛(wèi)生工作量增多。參與疫情防控工作的訂單定向畢業(yè)生和其他臨床五年制畢業(yè)生對(duì)疫情防控期間日常臨床工作量變化情況的評(píng)價(jià)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；二者對(duì)疫情防控期間日常公共衛(wèi)生工作量變化情況的評(píng)價(jià)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

表6 訂單定向畢業(yè)生與其他臨床五年制畢業(yè)生對(duì)疫情防控期間日常臨床工作量和日常公共衛(wèi)生工作量變化的評(píng)價(jià)比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of the changes in daily clinical work and public health work during the anti-COVID-19 pandemic period performed by target admission GPs and other clinical medical graduates

3 討論

3.1 訂單定向畢業(yè)生積極參與疫情防控工作 本研究結(jié)果表明，超過70%的訂單定向畢業(yè)生參與了疫情防控工作，參與較多的工作類別為健康宣傳與教育、社區(qū)防疫與管理、核酸檢測與篩查，與既往研究結(jié)果相似［12］。其中，2015屆和2016屆畢業(yè)生作為訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策出臺(tái)后最早的兩批訂單定向畢業(yè)生，疫情防控工作參與率均超過80%，高于2017—2019屆畢業(yè)生。主要原因是2015—2016屆畢業(yè)生已經(jīng)完成3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并已在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，相比之下需承擔(dān)更多的疫情防控任務(wù)。值得一提的是，相較于其他臨床五年制臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，訂單定向畢業(yè)生的疫情防控工作參與率明顯更高?？梢?，訂單定向醫(yī)學(xué)生經(jīng)過了5年的本科教育和3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，已經(jīng)成為優(yōu)秀的全科醫(yī)生，作為基層疫情防控的一線人員發(fā)揮了重要作用，這也說明了訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策對(duì)基層衛(wèi)生人力的壯大有著重要意義。然而，有研究結(jié)果顯示，基層衛(wèi)生工作人力缺乏和應(yīng)急能力不足的問題依然嚴(yán)峻［13-14］。新冠肺炎疫情暴發(fā)早期，基層醫(yī)療衛(wèi)生工作在一定程度上緩解了三級(jí)醫(yī)院的壓力，但以武漢市為例，其三級(jí)醫(yī)院的負(fù)荷依然較重［13］。湖北省幾乎所有基層工作者參與了疫情防控，武漢市203家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有199家設(shè)立了發(fā)熱門診［14］，但仍未能及時(shí)解決三級(jí)醫(yī)院“人滿為患”的問題?？梢姡M(jìn)一步加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)和服務(wù)能力提升勢在必行。

3.2 訂單定向畢業(yè)生在疫情防控過程中面臨的最大挑戰(zhàn)是缺少防護(hù)設(shè)備 77.72%的訂單定向畢業(yè)生認(rèn)為面臨的挑戰(zhàn)是缺少防護(hù)設(shè)備，在所有挑戰(zhàn)中選擇率最高；其他臨床五年制畢業(yè)生的此項(xiàng)比例為62.46%，同樣也是選擇率最高的挑戰(zhàn)。這可能是因?yàn)樾鹿谝咔楸┌l(fā)后，防護(hù)物資的供應(yīng)流向以重大醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，沒有足夠的物資流向基層［15］。疫情防控期間，很多基層醫(yī)務(wù)工作者參與了核酸檢測采樣、發(fā)熱門診接診等高風(fēng)險(xiǎn)或較高風(fēng)險(xiǎn)的工作［16］。向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)供應(yīng)足夠的防護(hù)物資，對(duì)于保障基層醫(yī)務(wù)工作者參與疫情防控的可持續(xù)性和工作效率具有重大意義［15］，缺乏個(gè)人防護(hù)設(shè)備會(huì)明顯增加一線衛(wèi)生工作者感染新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)［17］。在部分國家，因?yàn)榭谡值葌€(gè)人防護(hù)設(shè)備主要供應(yīng)于醫(yī)院而忽視了基層，導(dǎo)致一些家庭醫(yī)生在疫情期間停止了提供醫(yī)療服務(wù)［18］。另外，醫(yī)療衛(wèi)生資源“重醫(yī)院、輕基層”的現(xiàn)象不僅在疫情防控期間突顯，在非疫情防控期間也同樣存在［19］。對(duì)此，相關(guān)部門還需加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的物資調(diào)配，滿足基層醫(yī)務(wù)工作者的個(gè)人防護(hù)需求。

3.3 訂單定向畢業(yè)生疫情防控期間存在工作量/工作壓力太大的問題 本研究中，工作量和/或工作壓力太大也是訂單定向畢業(yè)生在疫情防控中面臨的主要挑戰(zhàn)之一，且超過半數(shù)的訂單定向畢業(yè)生認(rèn)為疫情期間自身日常臨床工作和日常公共衛(wèi)生工作增多。相比于其他臨床五年制畢業(yè)生，訂單定向畢業(yè)生認(rèn)為疫情防控期間日常臨床工作量增加的人員占比更高。以上結(jié)果表明，部分基層醫(yī)務(wù)工作者疫情防控工作負(fù)擔(dān)較重。近期研究結(jié)果顯示：部分基層醫(yī)務(wù)工作者表示當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人力嚴(yán)重缺乏，自己被要求做長時(shí)間的消毒、殺菌等低技能工作；部分基層醫(yī)務(wù)工作者表示自身能力不足以應(yīng)對(duì)艱巨的任務(wù)；也有部分基層醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為，照顧新冠肺炎患者會(huì)給其帶來相當(dāng)大的精神壓力［20］。種種原因可能會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)工作者產(chǎn)生焦慮、無助、憤怒等不良情緒，甚至引起創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［21］。因此，相關(guān)部門應(yīng)做好疫情防控期間的基層醫(yī)務(wù)工作者心理干預(yù)和支持工作，保障基層疫情防控工作的順利進(jìn)行。

作者貢獻(xiàn)：程昊哲、劉曉云負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂；程昊哲、王子岳、張柏松、王惠娟、魏添添、程曉冉、李明月負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；程昊哲負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文撰寫；程昊哲、王子岳、劉曉云負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋；李明月負(fù)責(zé)英文翻譯；胡丹、劉曉云負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。