周英達(dá) ，卓書雄 ，金花 ，于德華 *

未分化疾病是指醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀或指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統(tǒng)的疾病［1］。由于未分化疾病顯現(xiàn)出的癥狀就診導(dǎo)向、病情轉(zhuǎn)歸的不確定性等特點(diǎn)，其臨床診療對(duì)全科醫(yī)生的識(shí)別和診療能力提出了更高要求。如何科學(xué)地處理未分化疾病，使疾病在早期就得到診治，是全科醫(yī)生必須掌握的基本技能。未分化疾病的診療與常規(guī)慢性病管理不同，目前有關(guān)全科醫(yī)生對(duì)于未分化疾病認(rèn)知度和診療現(xiàn)況等方面的研究相對(duì)較少。本研究通過對(duì)上海市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，了解上海市社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)于常見未分化疾病的認(rèn)知度、診療能力及其影響因素，為進(jìn)一步提高全科醫(yī)生未分化疾病診療能力提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年6月至2020年6月，采用分層抽樣的方法，抽取上海市城區(qū)和郊區(qū)的32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的320例醫(yī)務(wù)人員為研究對(duì)象。具體抽樣方法為：截至2018年底，上海市共有246家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，根據(jù)行政區(qū)所屬及地理位置，在城區(qū)和郊區(qū)各隨機(jī)抽取5個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；最終納入愿意參加的城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心17家，郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15家，共32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與此次調(diào)查。具體調(diào)查中，要求在每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機(jī)選取全科醫(yī)生10例。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)全科相應(yīng)工作的全科醫(yī)生；（2）能夠填寫問卷并進(jìn)行正常溝通；（3）自愿參與問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 制定調(diào)查問卷 本研究在個(gè)人訪談及專家咨詢的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前全科診療特色，自制未分化疾病診療相關(guān)調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括4個(gè)部分：（1）基本情況，包括性別、學(xué)歷、全科工作年限、職稱、是否完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及工作所在區(qū)域（調(diào)查問卷的基本情況中并未調(diào)查年齡，因?yàn)樵陬A(yù)試驗(yàn)中納入年齡后，發(fā)現(xiàn)其與工作年限、職稱存在較大相關(guān)性，且其統(tǒng)計(jì)結(jié)果沒有工作年限和職稱顯著，故在正式調(diào)查中剔除且沒有納入影響因素分析）；（2）社區(qū)常見未分化疾病基本認(rèn)知情況，包括未分化疾病概念及定義的了解程度、未分化疾病國(guó)內(nèi)外主要研究進(jìn)展的了解程度〔包括基層醫(yī)療國(guó)際分類系統(tǒng)（ICPC）的提出，未分化疾病三種主要治療方法（行為療法、藥物治療和綜合治療）的內(nèi)容與優(yōu)劣等〕、未分化疾病相關(guān)書籍及指南的了解程度（包括對(duì)于國(guó)內(nèi)外全科教材、學(xué)者相關(guān)論著、基層疾病診療期刊指南等），以Likert 5級(jí)評(píng)分量表由醫(yī)務(wù)人員自評(píng)，從完全不了解到完全了解對(duì)應(yīng)分值為1～5分；（3）全科醫(yī)生對(duì)于社區(qū)常見未分化疾病診療能力，其中包括常見未分化疾病常規(guī)診療能力、未分化疾病急危重癥急救處理能力（指全科醫(yī)生面對(duì)未分化疾病患者易在疾病轉(zhuǎn)歸過程中出現(xiàn)的不同急危癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常時(shí)相應(yīng)的處理能力）、未分化疾病轉(zhuǎn)診能力（檢索教科書及未分化疾病相關(guān)資料，按提及率排序最終選取發(fā)熱、水腫、腹痛、胸痛、頭暈、蛋白尿6種提及率較高的未分化疾病），以Likert 5級(jí)評(píng)分量表由醫(yī)務(wù)人員自評(píng)，從非常差到非常好對(duì)應(yīng)分值為1～5分；（4）全科醫(yī)生在未分化疾病診療過程中的難點(diǎn)及進(jìn)一步需求，要求被調(diào)查全科醫(yī)生判斷所列條目的重要程度并進(jìn)行排序，若有未提及條目可由受調(diào)查全科醫(yī)生進(jìn)行填空補(bǔ)充。

1.2.2 質(zhì)量控制 利用問卷星平臺(tái)進(jìn)行匿名調(diào)查，電子問卷由單位科教管理人員統(tǒng)一發(fā)放至各全科醫(yī)生，并在問卷說明中介紹本問卷的研究背景及研究目的。參與調(diào)查的全科醫(yī)生均自愿并獨(dú)立完成問卷。調(diào)查結(jié)束后，回收問卷并核實(shí)問卷填寫情況，將填寫時(shí)間明顯小于平均填寫時(shí)間及選項(xiàng)單一重復(fù)的問卷（如所有問題答案均選擇同一選項(xiàng)）視作無效問卷，以保證調(diào)查數(shù)據(jù)的有效性。本次調(diào)查共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷283份，問卷有效回收率為88.4%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、率（%）描述；計(jì)量資料符合正態(tài)分布用（±s）描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位間距）〔M（QR）〕表示。采用逐步線性回歸分析全科醫(yī)生未分化疾病診療能力的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參加調(diào)研全科醫(yī)生基本情況 283例全科醫(yī)生中，女177例（62.5%），男106例（37.5%）；學(xué)歷為大專及以下6例（2.1%），本科214例（75.6%），碩士及以上63例（22.3%）；全科工作年限<5年50例（17.7%），5～10年 124例（43.8%），>10年 109例（38.5%）；職稱為初級(jí)34例（12.0%），中級(jí)217例（76.7%），高級(jí)32例（11.3%）；完成全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)184例（65.0%），未完成規(guī)范化培訓(xùn)99例（35.0%）；工作地點(diǎn)在城區(qū)148例（52.3%），郊區(qū)135例（47.7%）。

2.2 全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病的認(rèn)知度 283例全科醫(yī)生中，10例（3.5%）全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)未分化疾病定義和概念完全不了解，148例（52.3%）聽說過但了解不多，125例（44.2%）比較了解～完全了解。不同性別、學(xué)歷、全科工作年限、職稱、工作所在區(qū)域全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病認(rèn)知度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病概念及定義、未分化疾病國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展、未分化疾病相關(guān)書籍及指南認(rèn)知度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。調(diào)查顯示，全科醫(yī)生每年接受未分化疾病相關(guān)培訓(xùn)或考核的中位次數(shù)為1.00（1.00）次，多以本院或本科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)為主〔121例（42.8%）〕。

表1 不同特征全科醫(yī)生未分化疾病認(rèn)知度比較（±s，分）Table 1 Self-rated capability of identifying medically unexplained physical symptoms by general practitioners by demographic characteristics

表1 不同特征全科醫(yī)生未分化疾病認(rèn)知度比較（±s，分）Table 1 Self-rated capability of identifying medically unexplained physical symptoms by general practitioners by demographic characteristics

基本情況 例數(shù) 未分化疾病概念及定義未分化疾病國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展未分化疾病相關(guān)書籍及指南性別男106 3.29±0.828 2.75±0.892 2.26±0.949女177 3.36±0.849 2.79±0.927 2.36±0.979 t值 -0.669 -0.323 -0.722 P值 0.504 0.747 0.441學(xué)歷大專及以下 6 3.00±0.894 2.50±0.837 1.83±0.753本科 214 3.31±0.799 2.78±0.852 2.27±0.914碩士及以上 63 3.44±0.963 2.79±1.109 2.56±1.118 F值 1.085 0.287 2.999 P值 0.339 0.751 0.051全科工作年限（年）<5 50 3.36±0.776 2.82±0.962 2.56±1.013 5～10 124 3.31±0.798 2.71±0.834 2.25±0.916>10 109 3.36±0.918 2.83±0.977 2.29±0.994 F值 0.133 0.610 1.917 P值 0.876 0.544 0.149職稱初級(jí) 34 3.18±0.999 2.68±1.199 2.38±1.256中級(jí) 217 3.32±0.821 2.77±0.871 2.28±0.907高級(jí) 32 3.59±0.756 2.91±0.856 2.53±1.016 F值 2.164 0.526 1.009 P值 0.117 0.591 0.366是否完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是184 3.51±0.761 2.95±0.928 2.53±1.019否99 3.01±0.886 2.46±0.799 1.94±0.726 t值 4.979 4.361 5.087 P值 <0.001 <0.001 <0.001工作所在區(qū)域城區(qū) 148 3.40±0.879 2.86±0.990 2.45±1.032郊區(qū) 135 3.27±0.794 2.69±0.815 2.18±0.871 t值 1.322 1.562 2.409 P值 0.187 0.120 0.057

2.3 全科醫(yī)生未分化疾病診療能力自我評(píng)價(jià)情況 被調(diào)查全科醫(yī)生自評(píng)獲得的未分化疾病常規(guī)診療能力平均得分為（3.32±0.567）分、未分化疾病急危重癥急救處理能力平均得分為（3.42±0.677）分、未分化疾病轉(zhuǎn)診能力平均得分為（3.38±0.654）分。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、全科工作年限、職稱的全科醫(yī)生未分化疾病診療能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；不同學(xué)歷、工作所在區(qū)域的全科醫(yī)生未分化疾病常規(guī)診療能力及轉(zhuǎn)診能力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生未分化疾病常規(guī)診療能力、急危重癥院內(nèi)急救能力、未分化疾病轉(zhuǎn)診能力與未完成者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 不同特征全科醫(yī)生未分化疾病診療能力比較（±s，分）Table 2 Self-rated capability of diagnosing and treating medically unexplained physical symptoms by general practitioners by demographic characteristics

表2 不同特征全科醫(yī)生未分化疾病診療能力比較（±s，分）Table 2 Self-rated capability of diagnosing and treating medically unexplained physical symptoms by general practitioners by demographic characteristics

基本情況 例數(shù)未分化疾病常規(guī)診療能力未分化疾病急危重癥急救處理能力未分化疾病轉(zhuǎn)診能力性別男1 0 6 3.3 1±0.5 6 1 3.4 1±0.6 4 4 3.3 2±0.6 1 0女1 7 7 3.3 2±0.5 7 1 3.4 4±0.6 9 7 3.4 1±0.6 7 8 t值 -0.0 6 4 -0.3 5 3 -1.1 4 2 P值 0.9 4 9 0.7 2 4 0.2 5 4學(xué)歷大專及以下 6 2.9 7±0.0 6 8 3.3 3±0.5 1 6 2.8 3±0.4 0 8本科 2 1 4 3.2 5±0.5 4 3 3.3 9±0.6 5 4 3.3 4±0.6 2 1碩士及以上 6 3 3.5 6±0.5 9 9 3.5 4±0.7 5 8 3.5 6±0.7 3 6 F值 0.7 9 6 1.7 2 9 0.6 1 5 P值 <0.0 0 1 0.3 0 0 0.0 0 8全科工作年限（年）<5 5 0 3.4 4±0.4 8 5 3.5 4±0.5 7 9 3.5 8±0.6 4 2 5～1 0 1 2 4 3.2 8±0.5 1 1 3.3 4±0.6 6 1 3.3 1±0.6 1 6>1 0 1 0 9 3.3 0±0.6 5 2 3.4 7±0.7 2 7 3.3 6±0.6 8 7 F值 1.4 1 2 1.9 6 2 3.0 6 7 P值 0.2 4 5 0.1 4 2 0.0 8 4職稱初級(jí) 3 4 3.2 5±0.6 3 5 3.4 1±0.7 0 1 3.3 2±0.7 2 7中級(jí) 2 1 7 3.3 2±0.5 5 6 3.4 2±0.6 7 0 3.3 7±0.6 4 8高級(jí) 3 2 3.3 8±0.5 7 3 3.4 7±0.7 1 8 3.4 7±0.6 2 1 F值 0.4 3 4 0.0 8 0 0.4 3 0 P值 0.6 4 8 0.9 2 3 0.6 5 1是否完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是1 8 4 3.4 2±0.6 0 0 3.5 2±0.6 6 9 3.4 6±0.6 4 3否9 9 3.1 1±0.4 3 4 3.2 4±0.6 5 6 3.2 2±0.6 4 8 t值 4.5 3 1 3.3 7 2 2.9 8 3 P值 <0.0 0 1 <0.0 0 1 <0.0 0 1工作所在區(qū)域城區(qū) 1 4 8 3.4 1±0.5 8 5 3.4 9±0.6 7 5 3.4 8±0.6 4 4郊區(qū) 1 3 5 3.2 1±0.5 3 0 3.3 6±0.6 7 4 3.2 7±0.6 4 9 t值 2.8 6 1 1.6 3 1 2.7 7 0 P值 <0.0 0 1 0.1 0 4 <0.0 0 1

2.4 全科醫(yī)生未分化疾病診療能力影響因素分析 以常見未分化疾病診療能力自評(píng)得分、未分化疾病急危重癥急救處理能力自評(píng)得分、未分化疾病轉(zhuǎn)診能力自評(píng)得分為因變量（賦值：以具體值納入），以性別、學(xué)歷、全科工作年限、職稱、是否完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、工作所在區(qū)域?yàn)樽宰兞窟M(jìn)行逐步線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結(jié)果顯示：是否完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、學(xué)歷、職稱、工作所在區(qū)域是全科醫(yī)生未分化疾病常規(guī)診療能力的影響因素（P<0.05）；是否完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是全科醫(yī)生急危重癥未分化疾病患者急救處理能力的影響因素（P<0.05）；是否完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、工作所在區(qū)域是全科醫(yī)生未分化疾病患者轉(zhuǎn)診能力的影響因素（P<0.05），見表3。

表3 全科醫(yī)生未分化疾病診療能力影響因素的逐步線性回歸分析Table 3 Stepwise linear regression analysis of factors associated with general practitioners' self-rated capability of diagnosing and treating medically unexplained physical symptoms

2.5 全科醫(yī)生在未分化疾病診療中面臨的難點(diǎn)及需求

（1）在本次調(diào)研中，255例（90.1%）全科醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)常見未分化疾病的識(shí)別、診療、轉(zhuǎn)診能力是全科醫(yī)生必備的專業(yè)素質(zhì)之一。216例（76.3%）認(rèn)為全科在未分化疾病的診療方面會(huì)更優(yōu)于專科科室（包括但不局限于首診確診率、周轉(zhuǎn)科室數(shù)量、確診所需醫(yī)療花費(fèi)等），其中181例（64.0%）認(rèn)為注重對(duì)于患者的人文關(guān)懷、以患者為中心，而不僅關(guān)注確診患者的疾病、對(duì)患者進(jìn)行隨訪或持續(xù)關(guān)注其診療效果對(duì)于診療未分化疾病有利。（2）283例全科醫(yī)生中，246例（87.0%）表示在過去的未分化疾病診療中曾試圖以明確的疾病來解釋已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀，并且由于擔(dān)心誤診、漏診，導(dǎo)致患者可能接受了更多的實(shí)驗(yàn)室檢查；278例（98.2%）表示盡管沒有明顯的轉(zhuǎn)診指征，但由于病情轉(zhuǎn)歸的不穩(wěn)定性，曾對(duì)未分化疾病患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診或讓患者至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診。（3）283例（100.0%）被調(diào)查全科醫(yī)生認(rèn)為目前全科醫(yī)生對(duì)于未分化疾病的識(shí)別、診療、轉(zhuǎn)診能力仍有不足，其可能原因排序見表4。

表4 全科醫(yī)生認(rèn)為未分化疾病診療能力不足的可能原因Table 4 Potential causes of investigated general practitioners with insufficient diagnosis and treatment capability for medically unexplained physical symptoms

3 討論

由于研究人群和研究方法有差異，國(guó)內(nèi)外未分化疾病的定義及其門診就診人群比例的統(tǒng)計(jì)結(jié)果均有所不同。國(guó)外有研究指出，在英國(guó)普通診所及綜合醫(yī)院就診人群當(dāng)中，未分化疾病患者占比可分別達(dá)到1/2和1/3［2］；而在北美，因胸痛、呼吸困難、眩暈、頭痛等原因首次就醫(yī)的患者，只有16%能查出軀體性病變［3］。國(guó)內(nèi)某全科診室半年門診統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，就診人次最多的前7位疾病依次為腹痛、胃炎、高血壓、乏力、糖尿病、水腫、消瘦，有4種為未分化疾?。?］，與其他國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似［5-6］。且多項(xiàng)研究均認(rèn)為在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的未分化疾病患者比例可能更高［7］。并且隨著我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中“首診在社區(qū)”及“分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療服務(wù)模式進(jìn)一步深化，位于醫(yī)療保健系統(tǒng)最前線的社區(qū)及全科醫(yī)生作為“健康守門人”，門急診工作中遇到未分化疾病患者的數(shù)量必然進(jìn)一步增大。全科醫(yī)生是否全面掌握對(duì)未分化疾病的識(shí)別和有效診療能力，將直接影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)能力，進(jìn)而影響社區(qū)首診、分級(jí)診療政策的推行。本研究基于全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力和診療需求匹配度開展調(diào)查，對(duì)全科醫(yī)生未分化疾病認(rèn)知度及診療情況進(jìn)行了初步探索。根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析，仍需對(duì)以下幾個(gè)問題予以進(jìn)一步關(guān)注和解決。

3.1 全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病的認(rèn)知和了解需要進(jìn)一步提升 參加調(diào)研全科醫(yī)生中，10例（3.5%）對(duì)未分化疾病定義和概念完全不了解，148例（52.3%）聽說過但了解不多；每年接受未分化疾病相關(guān)培訓(xùn)或考核次數(shù)僅為1.00（1.00）次。盡管在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的全科醫(yī)生培訓(xùn)“十三五”規(guī)劃教材系列叢書中，已有多本教材著重強(qiáng)調(diào)社區(qū)未分化疾病的診療流程和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，如《全科醫(yī)生手冊(cè)》《全科醫(yī)生臨床實(shí)踐》《全科醫(yī)學(xué)》等（這可能是完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病認(rèn)知度更高的原因）。全科醫(yī)生對(duì)于未分化疾病國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展及相關(guān)書籍、指南認(rèn)知度較差提示，在全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)后的繼續(xù)教育中，需要加強(qiáng)未分化疾病新研究進(jìn)展及其相關(guān)內(nèi)容的普及和學(xué)習(xí)。

3.2 發(fā)揮全科醫(yī)生在未分化疾病診療的綜合優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提升診療能力 雖然有很大一部分未分化疾病患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)過初步診治后，會(huì)被轉(zhuǎn)診至醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較高的綜合醫(yī)院［8-9］。但研究表明，全科診室收治的未分化疾病患者在確診率、周轉(zhuǎn)科室數(shù)量、確診所需時(shí)間、醫(yī)療花費(fèi)、每日與主管醫(yī)生及護(hù)士交流時(shí)間、患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度及隨訪率等方面優(yōu)于?？疲?0］。盡管該研究納入比較的是綜合醫(yī)院全科診室，但不可否認(rèn)全科醫(yī)生經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)后，相較于專科醫(yī)生更具備整體觀、綜合觀的診療思維，強(qiáng)調(diào)以人為中心，利用“生物-心理-社會(huì)”新型醫(yī)學(xué)模式從復(fù)雜的癥狀入手，更能全面探索未分化疾病的發(fā)病機(jī)制和根源，達(dá)到其他專科所不及之處［11］。若能讓社區(qū)和全科醫(yī)生有效發(fā)揮這種優(yōu)勢(shì)，一方面有助于直接提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療能力；另一方面，也有助于改善患者對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生的認(rèn)知觀念，使其可能成為我國(guó)全科醫(yī)療發(fā)展瓶頸問題的重要突破口。

本次研究通過對(duì)全科醫(yī)生主觀認(rèn)知測(cè)評(píng)，分析了全科醫(yī)生對(duì)于常見未分化疾病的診療情況。研究結(jié)果顯示，學(xué)歷為碩士及以上、所在區(qū)域?yàn)槌菂^(qū)的全科醫(yī)生對(duì)于未分化疾病常規(guī)診療能力及轉(zhuǎn)診能力更高；完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生未分化疾病常規(guī)診療能力、未分化疾病急危重癥急救處理能力、未分化疾病轉(zhuǎn)診能力更高。此外，是否完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、學(xué)歷、職稱、工作所在區(qū)域是全科醫(yī)生未分化疾病常規(guī)診療能力的影響因素，是否完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是全科醫(yī)生急危重癥未分化疾病患者急救處理能力的影響因素，是否完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、工作所在區(qū)域是全科醫(yī)生未分化疾病患者轉(zhuǎn)診能力的影響因素?？紤]原因可能為：學(xué)歷為碩士及以上的63例被調(diào)查者中有53例（84.13%）完成了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；城區(qū)醫(yī)療資源配置及醫(yī)療聯(lián)合體聯(lián)動(dòng)能力都遠(yuǎn)勝于郊區(qū)，使城區(qū)的全科醫(yī)生在未分化疾病轉(zhuǎn)診能力上得以更多地發(fā)揮相應(yīng)的醫(yī)療職能，從而在未分化疾病患者的綜合診療水平中更具優(yōu)勢(shì)。由此可見，全科醫(yī)生，尤其是未全面開展全科規(guī)范化培訓(xùn)地區(qū)的全科醫(yī)生，未分化疾病診療能力仍有較大的提升空間，在全面展開全科規(guī)范化培訓(xùn)的同時(shí)，也應(yīng)逐步開展執(zhí)業(yè)后未分化疾病診療能力相關(guān)的培訓(xùn)及考核，從而使全科醫(yī)生在未分化疾病診療中的優(yōu)勢(shì)得以充分發(fā)揮。

3.3 應(yīng)為全科醫(yī)生在未分化疾病診療過程中提供更有效的臨床決策循證理論依據(jù)和資源支持 在全科醫(yī)生的疾病診療過程中，一方面，職業(yè)特性往往讓醫(yī)生試圖以明確的疾病來解釋已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀，并且由于擔(dān)心誤診，醫(yī)生往往傾向于盡可能多地開展實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)于醫(yī)療資源產(chǎn)生不同程度的浪費(fèi)［12-14］；另一方面，過多的實(shí)驗(yàn)室檢查經(jīng)常引起患者的投訴，為了避免醫(yī)患矛盾，醫(yī)生也極有可能在診療時(shí)存在一定的低估病情程度的傾向性，以致錯(cuò)過了某些急危重癥早期干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)［15］。與其他疾病相比，未分化疾病的過度診療更易發(fā)生，且其帶來的弊端也更大。其原因主要有：（1）患者對(duì)社區(qū)和全科醫(yī)生的信任是“基層首診”的前提，而過度診療作為產(chǎn)生醫(yī)患矛盾常見的原因之一，長(zhǎng)期且普遍發(fā)生的過度診療必然會(huì)成為基層衛(wèi)生綜合改革最大阻礙，并且過度診療過程中所造成的醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也與政府大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的初衷不符；（2）未分化疾病與患者心理及精神狀態(tài)高度相關(guān)，過度診療勢(shì)必會(huì)對(duì)患者的心理精神狀態(tài)產(chǎn)生進(jìn)一步不良影響［16］，從而導(dǎo)致甚至加重未分化疾病的病情進(jìn)展，并可能誘發(fā)進(jìn)一步的過度診療，形成惡性循環(huán)。此外，未分化疾病的疾病特性也更易結(jié)合醫(yī)患雙方的諸多因素，從而導(dǎo)致過度診療行為的發(fā)生［17］。從患者層面來看，未分化疾病患者可能因反復(fù)出現(xiàn)的癥狀經(jīng)久未愈或因首診后無果繼而選擇其他科室及醫(yī)生再次就診，由于缺少診療連貫性而反復(fù)就診于不同醫(yī)院、不同科室并嘗試多種診斷和治療方法以逐一排除各種假設(shè)，不可避免地導(dǎo)致對(duì)于未分化疾病的過度診療；從醫(yī)生層面來看，“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”三級(jí)預(yù)防的概念早已在全科醫(yī)生的診療思維中“根深蒂固”，而未分化疾病易向急危重癥轉(zhuǎn)歸的疾病特點(diǎn)，使全科醫(yī)生力爭(zhēng)在疾病早期階段進(jìn)行及時(shí)干預(yù)以遏止或延緩疾病進(jìn)展，也是未分化疾病產(chǎn)生過度診療的原因之一。而如何準(zhǔn)確把握其轉(zhuǎn)診節(jié)點(diǎn)，是全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病的診療過程中另一個(gè)無法回避的難題。醫(yī)聯(lián)體的協(xié)同作用較弱、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源及水平有限、缺乏明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)等均是制約全科醫(yī)生對(duì)于未分化疾病實(shí)施有效轉(zhuǎn)診的原因［18］。并且現(xiàn)實(shí)中為了更加聚焦，政府和學(xué)者都已將目光放在了病程長(zhǎng)、人群集中的慢性病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)制定上，且尚未得到完善的分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)并施以推行。未分化疾病的煩瑣、復(fù)雜更阻礙了其轉(zhuǎn)診的具體實(shí)踐過程，使之成為懸而未決的難題之一。無論是西方國(guó)家通過制定適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的ICPC來代替目前的國(guó)際疾病分類法（ICD），還是國(guó)內(nèi)未分化疾病相關(guān)的教科書和指南、手冊(cè)的編撰，都提示各方目前已開始給予社區(qū)未分化疾病診療越來越多的關(guān)注。然而，由于藥物、治療操作等內(nèi)容有待細(xì)化等原因，ICPC暫時(shí)還未大范圍在我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用，而國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生教材及相關(guān)手冊(cè)指南對(duì)于未分化疾病的治療和轉(zhuǎn)診大多以“診斷不明者”“治療效果欠佳者”“病情嚴(yán)重者”等由全科醫(yī)生主觀判斷的各項(xiàng)因素為主要節(jié)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)［19-20］。以上舉措短期內(nèi)對(duì)全科醫(yī)生在未分化疾病診療方面的幫助仍極為有限。目前有限的研究也已充分證實(shí)當(dāng)前全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病處理能力較薄弱，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)未分化疾病診療相關(guān)的管理仍不足［21］。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢查和治療手段及全科醫(yī)生未分化疾病診療能力難以快速提升的前提下，更具臨床適用性和實(shí)用性的未分化疾病指南與手冊(cè)的頒布，以及基于電子化、信息化構(gòu)建的，可與當(dāng)前全科門診醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）匹配的臨床輔助決策系統(tǒng)，或許是解決目前全科醫(yī)生對(duì)于未分化疾病診療困境的方向之一［22］。

本研究主要不足：首先，由于未分化疾病涉及多種癥狀、多個(gè)系統(tǒng)，雖然本研究中所納入的未分化疾病為臨床最常見、多發(fā)的6種癥狀，但以此得出的研究結(jié)論仍可能存在一定程度的偏差；其次，基于同樣原因，本研究中對(duì)未分化疾病認(rèn)知了解程度、診療能力水平的評(píng)價(jià)較為主觀，未來研究結(jié)論可能需要通過更多的客觀題來反饋，最終通過更完善的研究結(jié)論，作用于社區(qū)未分化疾病的診療實(shí)踐中，以推動(dòng)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，隨著“首診在基層”的服務(wù)模式不斷深化，社區(qū)未分化疾病診療能力的問題將愈加凸顯。針對(duì)未分化疾病，提高全科醫(yī)生相關(guān)認(rèn)知度、診療能力水平，充分發(fā)揮全科醫(yī)生在未分化疾病診療中的作用和優(yōu)勢(shì)，借此提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)能力，或許是進(jìn)一步強(qiáng)化社區(qū)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，并成為有效推動(dòng)分級(jí)診療政策的實(shí)行及推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要契機(jī)之一。

作者貢獻(xiàn)：周英達(dá)負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；周英達(dá)、于德華負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；卓書雄負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；金花負(fù)責(zé)論文的修訂；于德華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。