孟佳，杜少英*，王彥，婁士寧

本文要點：

（1）信息-動機(jī)-行為技巧模型（IMB模型）主要針對個體信息、動機(jī)、行為技巧傳遞健康信息，挖掘并激發(fā)內(nèi)在動機(jī)，提供客觀行為技巧，從而引導(dǎo)患者采納并維持健康行為。（2）動機(jī)性訪談以患者為中心，側(cè)重探索和解決關(guān)于改變的矛盾心理，是一種保持行為動力的臨床護(hù)理診療技術(shù)，是激發(fā)患者動機(jī)的常用方法。（3）IMB模型聯(lián)合動機(jī)性訪談有助于提高社區(qū)冠心病患者參與心臟康復(fù)的自我效能，改善社區(qū)冠心病患者自我管理行為和運動依從性。

以社區(qū)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)是冠心病規(guī)范康復(fù)不可缺少的組成部分，可以恢復(fù)和改善患者的功能、預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)和死亡［1-2］。然而，患者常因缺乏執(zhí)行心臟康復(fù)推薦行為的信心而難以長期參與［3-4］。30%～40%的患者在參與心臟康復(fù)6個月后會退出此項目，50%的患者在1年后會退出心臟康復(fù)［5-6］。如何幫助患者增強(qiáng)推薦行為的執(zhí)行時限，甚至日?；?，已成為廣大醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點。信息-動機(jī)-行為技巧模型（IMB模型）主要針對個體信息、動機(jī)、行為技巧傳遞健康信息，挖掘并激發(fā)內(nèi)在動機(jī)，提供客觀行為技巧，從而引導(dǎo)患者采納并維持健康行為［7］。其中IMB模型的動機(jī)要素常采取交流會［8］、案例引導(dǎo)［9］、動機(jī)性訪談［10-11］等方法，但前兩者維持患者長久動機(jī)的收效甚微，可能存在短時間有效、持久力不足的現(xiàn)象。而動機(jī)性訪談以患者為中心，側(cè)重探索和解決關(guān)于改變的矛盾心理，是一種保持行為動力的臨床護(hù)理診療技術(shù)，是激發(fā)患者動機(jī)的常用方法［10-11］。為此，本研究將IMB模型和動機(jī)性訪談相結(jié)合，應(yīng)用于社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)教育中，期望提高患者參與心臟康復(fù)的信心，增強(qiáng)其自我管理行為，提高其心臟康復(fù)的依從性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年5—6月在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站招募符合要求的冠心病患者82例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：居住在社區(qū)且發(fā)生心血管病事件1年后的患者（經(jīng)社區(qū)醫(yī)生評估為低?；颊撸?；具有基本讀寫、理解能力；聽、視力不影響口頭、書面交流；能自如活動；對本研究知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、未控制的心律失常、收縮壓>220 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、惡性腫瘤患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將82例冠心病患者分為2組，其中對照組42例，試驗組40例。本研究已獲取河北大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 以講座形式，分4次講解心臟康復(fù)概述、運動療法、飲食療法和規(guī)范服藥、心身療愈和危險因素的管理，1次/周，45 min/次，為期1個月。同時向患者分發(fā)《冠心病患者心臟康復(fù)指導(dǎo)手冊》以供其后續(xù)查閱。講座結(jié)束后，患者有任何問題可通過微信、電話或到衛(wèi)生站咨詢。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上執(zhí)行IMB模型聯(lián)合動機(jī)性訪談。IMB模型：（1）信息，主要針對冠心病患者在社區(qū)心臟康復(fù)運動、服藥、飲食、心理和危險因素的管理中認(rèn)識不足之處。（2）動機(jī)，采用動機(jī)性訪談。（3）行為技巧，重點是運動康復(fù)指導(dǎo)。對于有鍛煉習(xí)慣的患者，指導(dǎo)其在活動時間、頻率、強(qiáng)度上需要調(diào)整和注意的內(nèi)容，以及運動中的自我保護(hù)事項；對于無鍛煉習(xí)慣的患者，結(jié)合患者的運動能力和意愿，指導(dǎo)其定期運動（室外走路、健身器械、健心操［12］、力量訓(xùn)練、柔韌性拉伸、穩(wěn)定性練習(xí)等），并做好運動記錄。動機(jī)性訪談：（1）首次訪談，探索動機(jī)來源。研究者在文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上擬定訪談內(nèi)容，經(jīng)研究團(tuán)隊審核修改后形成最終訪談提綱并實施，以剖析患者心臟康復(fù)行為為目的，歸納總結(jié)可能引發(fā)個體行為改變與堅持的動機(jī)來源。具體訪談提綱為：在一個1～10的數(shù)字尺上，1代表完全不重要，10代表對你來說很重要，參加心臟康復(fù)對您來說有多重要？您選擇這個數(shù)字的原因？能夠讓您選擇更大數(shù)字的可能方法有哪些？您如何看待冠心病的預(yù)后？您覺得做好心臟康復(fù)可能會給您帶來什么樣的改善？患病后家屬/社區(qū)居委會/社區(qū)醫(yī)院有給您提供什么樣的幫助？您如何看待這些幫助對您的影響？曾經(jīng)和其他冠心病患者一起交流過康復(fù)過程嗎？您生命中最珍視的是什么？在生活中，您有什么心愿或者希望實現(xiàn)的目標(biāo)？（2）第二次訪談在初次訪談2 d后進(jìn)行，根據(jù)患者心臟康復(fù)行為動機(jī)的“重要性評分”［13］（由1～10的數(shù)字尺上）選擇不同的談話主題，采取不同的談話策略。（3）第三次訪談在第二次訪談5 d后進(jìn)行，詢問患者行為改善情況，結(jié)合“重要性評分”的變化采取不同的談話策略進(jìn)行溝通，見圖1。

圖1 動機(jī)性訪談式心臟康復(fù)教育Figure 1 Motivational interviewing in cardiac rehabilitation education

1.3 觀察指標(biāo) 患者被納入研究時收集基本情況，在干預(yù)3個月、6個月后分別收集兩組患者的一般自我效能、自我管理行為問卷，統(tǒng)計兩組患者的運動依從性。

1.3.1 一般自我效能量表（General Self-efficacy Scale，GSES） 該量表共10道題，采用Likert 4級評分法，即完全不正確、有點正確、多數(shù)正確、完全正確分別賦值為1、2、3、4分，總量表得分是所有問題得分的總和除以10。得分越高代表患者的一般自我效能越高，內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach'sα系數(shù)）為0.846［14］。

1.3.2 冠心病自我管理行為量表（Coronary Artery Disease Self-management Scale，CSMS） 此量表是任洪艷等［15］2009年編制，調(diào)查患者過去3個月的自我管理行為，共3個維度（日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理），27個條目。每個條目采用Likert 5級評分，總分為各條目得分之和，得分越高代表患者的自我管理行為越好，內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach'sα系數(shù)）為0.913。

1.3.3 運動依從性 以隨訪期間患者運動行為是否與所提供的建議相一致作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，以患者書面運動日志記錄（若未及時記錄運動日志的患者，則以頻率、持續(xù)時間和強(qiáng)度3個問題要求患者回顧是否具備依從性條件）為判斷依據(jù)，運動頻率在3～7次/周、每次20～40 min、自覺強(qiáng)度在中等強(qiáng)度的個體即具備依從性［16］，反之則不具備依從性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher's確切概率法；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩樣本獨立t檢驗。用重復(fù)測量方差分析衡量干預(yù)前、后不同時間點患者自我效能、自我管理行為的變化。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況 干預(yù)后3個月，試驗組3例分別因腿疾、創(chuàng)傷、失訪等原因退出研究，隨訪完成率是96.3%；干預(yù)后6個月，試驗組1例因不明原因失訪，對照組1例因診斷為阿爾茨海默病退出研究，隨訪完成率是97.5%。最終有效樣本77例，試驗組36例，對照組41例?；颊吣挲g59～79歲，平均年齡（70.9±4.5）歲；女53例（68.8%）；文化程度初中或中專45例（58.4%）；71例（92.2%）患者合并疾??；68例（88.3%）患者未行冠狀動脈支架植入術(shù)；72例（93.5%）患者未行冠狀動脈旁路移植術(shù)。兩組患者年齡、性別、文化程度、合并疾病情況及治療手段比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組冠心病患者基本情況比較Table 1 Comparison of general information between two groups of patients with coronary heart disease

2.2 干預(yù)前后兩組患者自我效能得分比較 采用重復(fù)測量方差分析探索不同干預(yù)方法隨時間變化對冠心病患者自我效能的影響。結(jié)果顯示，兩組干預(yù)方法與時間之間的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義（F交互=5.173，P交互<0.05），兩組自我效能的改善差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=4.176，P組間<0.05），兩組組內(nèi)不同時間點的自我效能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=0.186，P時間>0.05），見表2。干預(yù)前，兩組患者自我效能得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.294，P>0.05）；干預(yù)3、6個月后試驗組自我效能得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.412、3.656，P<0.05）。

表2 干預(yù)前后兩組冠心病患者自我效能得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the average self-efficacy scores between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

表2 干預(yù)前后兩組冠心病患者自我效能得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the average self-efficacy scores between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

注：a表示與對照組同時間點比較，P<0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3個月 干預(yù)6個月對照組 41 2.56±0.52 2.43±0.30 2.40±0.26試驗組 36 2.52±0.64 2.63±0.40a 2.72±0.47a F值 F交互=5.173，F(xiàn)組間=4.176，F(xiàn)時間=0.186 P值 P交互=0.010，P組間=0.045，P時間=0.795

2.3 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為的比較 采用重復(fù)測量方差分析探索不同干預(yù)方法隨時間變化對冠心病患者自我管理行為的影響。結(jié)果顯示，兩組干預(yù)方法與時間之間的交互作用無統(tǒng)計學(xué)意義（F交互=0.350，P交互>0.05），兩組自我管理行為改善差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=4.436，P組間<0.05），兩組組內(nèi)時間點的自我管理行為差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=50.573，P時間<0.05），見表3。干預(yù)前，兩組患者自我管理行為總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.296，P>0.05）；干預(yù)后3、6個月，兩組患者的自我管理行為總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.248、2.164，P<0.05）。

表3 干預(yù)前后兩組冠心病患者自我管理行為比較（±s，分）Table 3 Comparison of self-management behaviors between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

表3 干預(yù)前后兩組冠心病患者自我管理行為比較（±s，分）Table 3 Comparison of self-management behaviors between two groups of patients with coronary heart disease before and after intervention

注：a表示與對照組同時間點比較，P<0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3個月 干預(yù)6個月對照組 41 80.41±9.48 83.56±7.49 87.34±8.80試驗組 36 83.06±8.25 87.00±5.66a 91.22±6.61a F值 F交互=0.350，F(xiàn)組間=4.436，F(xiàn)時間=50.573 P值 P交互=0.611，P組間=0.039，P時間<0.001

2.4 兩組患者運動依從性比較 干預(yù)前，兩組患者運動依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3、6個月后，試驗組患者各時間點的運動依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組冠心病患者不同時間點運動依從性比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of exercise adherence before the invention，and three and six months after the intervention between two groups of patients with coronary heart disease

3 討論

3.1 IMB模型聯(lián)合動機(jī)性訪談有助于提高社區(qū)冠心病患者參與心臟康復(fù)的自我效能 研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3、6個月，試驗組患者的自我效能得分均高于對照組。提示IMB模型聯(lián)合動機(jī)性訪談能夠提高社區(qū)冠心病患者參與心臟康復(fù)的自信心，更有利于患者自信心的長期保持，與IMB模型應(yīng)用于結(jié)直腸癌永久造口患者的研究結(jié)果類似［17］。本研究試驗組患者采用IMB模型聯(lián)合動機(jī)性訪談進(jìn)行心臟康復(fù)患者教育，首先基于IMB模型的理論框架，通過講座、預(yù)調(diào)查，給予患者個性化的信息提供，并利用手冊、演示等手段強(qiáng)化患者對心臟康復(fù)的認(rèn)知，挖掘患者個體化的動機(jī)來源，并結(jié)合其參與意愿等級，有針對性地引導(dǎo)，激發(fā)其參與和堅持心臟康復(fù)的動機(jī)，同時挖掘患者的社會支持，以患友經(jīng)歷和個體家人作為重要人物，進(jìn)一步強(qiáng)化其動機(jī)，并與患者一起分析其執(zhí)行康復(fù)行為過程中可能存在的障礙，并提供可行的應(yīng)對方法和技巧，提高了患者對疾病的可控性和執(zhí)行特定行為的能力，從而增強(qiáng)患者應(yīng)對康復(fù)行為的信心。

3.2 IMB模型聯(lián)合動機(jī)性訪談有助于改善社區(qū)冠心病患者參與心臟康復(fù)的行為 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3、6個月后試驗組較對照組自我管理行為、運動依從性明顯提高。提示IMB模型聯(lián)合動機(jī)性訪談有助于改善社區(qū)冠心病患者參與心臟康復(fù)的行為。既往學(xué)者指出，將IMB模型應(yīng)用于急性心肌梗死患者健康教育，可以改善患者的治療依從性［18］。一項基于IMB模型的系統(tǒng)綜述也表明，該模型可以促進(jìn)積極的行為改變［19］。社區(qū)冠心病管理屬于慢性病管理，而成功的慢性病管理是患者對健康生活方式的感知與執(zhí)行［20］。本研究針對社區(qū)心臟康復(fù)的特點，利用IMB模型聯(lián)合動機(jī)性訪談在了解患者需求及現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上制定針對性干預(yù)方案，提供疾病特異性信息和行為特異性信息，挖掘個人和社會動機(jī)資源并強(qiáng)化動機(jī)，使患者自覺地將自身的動機(jī)資源、心理期望和康復(fù)行為的依從結(jié)合起來，有效驅(qū)動患者開始和保持實施行為的活力與積極性，并提供針對性的飲食、運動、情緒、用藥和危險因素控制行為技巧，從3個方面共同促進(jìn)研究對象康復(fù)行為的改善和堅持，加之自我效能的提高，進(jìn)而增強(qiáng)自我管理行為，提高心臟康復(fù)的依從性。

本研究將IMB模型聯(lián)合動機(jī)性訪談應(yīng)用在社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)教育中，結(jié)果表明其有利于提高冠心病患者參與心臟康復(fù)的自我效能和行為。但本研究僅觀察了干預(yù)后6個月的效果，遠(yuǎn)期結(jié)局有待進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：孟佳、杜少英、王彥負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；孟佳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學(xué)處理；杜少英、王彥、婁士寧負(fù)責(zé)論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；杜少英、王彥負(fù)責(zé)英文的修訂。

本文無利益沖突。