賀春香，龔放，謝波

《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》提出，要以全科醫(yī)生為重點，加強基層人才隊伍建設，加大基層和偏遠地區(qū)扶持力度。2010年，為了加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，國家發(fā)展改革委等5部門聯(lián)合發(fā)文啟動實施農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作。十余年來，全國先后有30個省份開展了此項工作，共113所高校承擔培養(yǎng)任務，為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)了近5.7萬名訂單定向生，從規(guī)模上實現(xiàn)了為中西部每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)1名從事全科醫(yī)療本科醫(yī)學生的“全覆蓋”［1］。目前，訂單定向生培養(yǎng)、在校訂單定向生基層就業(yè)意愿及影響因素、訂單定向生政策實施效果及影響因素、訂單定向生就業(yè)等方面已有相關研究［2-10］，但針對已在基層履約訂單定向生執(zhí)業(yè)情況的研究相對較少。2010級首屆訂單定向生已完成5年本科教育和3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培），回到基層工作崗位。首屆訂單定向生能否勝任基層工作？基層醫(yī)療衛(wèi)生單位對首屆訂單定向生的評價如何？基層如何吸引和留住訂單定向生？訂單定向生能否成為“用得上、下得去、留得住”的全科醫(yī)學人才？這些都是亟待探討的課題。因此，本研究就重慶市2010級首屆訂單定向生在基層的工作和生活現(xiàn)狀開展調研，梳理并分析訂單定向生在基層管理和使用等方面可能存在的問題，從而為相關政府部門提供針對性政策建議。

1 對象與方法

1.1 問卷調查

1.1.1 調查對象 重慶市2010級首批訂單定向生中，完成5年本科醫(yī)學教育和3年規(guī)培并履約到基層工作的訂單定向生共160例。本研究以該160例訂單定向生為研究對象。

1.1.2 調查工具 調查工具為由研究組自行設計的“重慶市首屆農村訂單定向醫(yī)學生基層工作情況調查表”。主要內容包括：（1）社會人口學資料，如性別、年齡、婚姻狀況；（2）規(guī)培和注冊情況，如規(guī)培醫(yī)院名稱、規(guī)培結業(yè)情況、執(zhí)業(yè)注冊情況；（3）工作情況，如工作單位名稱、工作單位是否設立全科醫(yī)學科/全科診室、從事的崗位、平均月收入、職稱晉升情況、參加繼續(xù)醫(yī)學教育培訓/學術會議情況、服務期滿后的工作計劃；（4）生活情況，如居住情況、工作單位是否可解決部分實際困難、生活上面臨的主要困難（本條為開放性題目）；（5）對基層工作的滿意度，包括個人收入、工作崗位和承擔任務、單位領導重視程度、個人工作業(yè)績4個方面，評價為“不滿意”“基本滿意”“滿意”分別計1、2、3分。

1.1.3 調查方法 于2019年8—12月對訂單定向生開展不記名調查。調查途徑分為兩種：對于僅獲取電話號碼的訂單定向生開展電話訪談，由研究組成員詢問后代為填寫問卷；對于可獲取電話號碼以外聯(lián)系方式的訂單定向生，發(fā)放“問卷星”電子問卷，由訂單定向生自行填寫。最終回收問卷122份（回收率76.2%），填寫完整的有效問卷121份（有效率99.2%）。

1.2 訪談

1.2.1 訪談對象 根據就近原則，選取重慶市永川區(qū)、南岸區(qū)、梁平區(qū)、黔江區(qū)訂單定向生所在區(qū)（縣）衛(wèi)生健康委人事科中層管理人員（n=4）、醫(yī)政科中層管理人員（n=4），以及簽約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院負責人（n=15）、中層管理干部（n=15）共38人。

1.2.2 訪談方法 調查員前往相應區(qū)（縣），對相應區(qū)（縣）衛(wèi)生健康委人事科和醫(yī)政科中層管理人員、簽約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院負責人和中層管理人員開展焦點小組訪談。由1名調查員擔任訪問者，1名調查員擔任訪談記錄者。每組訪談9～10人，訪談地點為相應會議室。訪談以啟發(fā)式問題開啟，并要求訪談對象自由發(fā)言，問題包括：您對農村訂單定向醫(yī)學生的評價如何（可從其工作態(tài)度、工作能力、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患關系等方面評價）？從您的角度看，訂單定向醫(yī)學生是否愿意長期留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作？影響其長期“扎根基層”的主要原因有哪些？您認為如何才能使訂單定向醫(yī)學生愿意“扎根鄉(xiāng)鎮(zhèn)”？對訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)有什么建議？在獲得受訪者知情同意后進行全程錄音，注意受訪者的肢體語言，做好訪談記錄，并嚴格保密，每組訪談時間為1.5～2.0 h。

1.3 統(tǒng)計學方法 問卷數(shù)據采用EpiData 3.1軟件錄入，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行描述性分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，計量資料以（±s）表示。對訪談資料進行整理和提煉，將錄音資料人工轉碼為文字資料，訪談文本采用意義單元方法分析。先由3位研究員獨立編碼所有訪談文本資料的意義單元；建立討論小組，對已標注的意義單元進行描述討論并標注標簽，確保每個標簽具有獨立的意義；最后對所有訪談文字進行整理。

2 結果

2.1 訂單定向生的基本情況 121例訂單定向生中，男49例（40.5%），女72例（59.5%）；年齡25～26歲3例（2.5%），27～29歲 111例（91.7%），30～31歲7例（5.8%）；已婚75例（62.0%），未婚45例（37.2%），離異1例（0.8%）。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率100.0%，規(guī)培結業(yè)率100.0%。執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊方面，15例（12.4%）單獨注冊全科，99例（81.8%）注冊其他專科后加注冊全科，7例（5.8%）僅注冊其他?？?。

2.2 訂單定向生的工作情況 首屆訂單定向生工作地點分布在重慶市23個區(qū)（縣）的121家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。43例（35.5%）所在工作單位已設立全科醫(yī)學科/全科診室；16例（13.2%）的工作崗位為全科；98例（81.0%）的平均月收入<6 000元；97例（80.2%）已通過中級職稱考試，但因未領到中級職稱資格證書等原因，其中90例（92.8%）尚未被聘為主治醫(yī)師；81例（66.9%）近一年未參加過繼續(xù)醫(yī)學教育培訓/學術會議；11例（9.1%）獲得過院級及以上表彰；對于服務期滿后的工作計劃，66例（54.6%）表示不清楚，43例（35.5%）希望向二級及以上單位發(fā)展，7例（5.8%）計劃參加全國碩士研究生統(tǒng)一招生考試，5例（4.1%）計劃繼續(xù)留在基層工作，見表1。

表1 重慶市首屆農村訂單定向醫(yī)學生在基層工作情況（n=121）Table 1 Basic work situation of the first targeted admission medical graduates working in primary care in Chongqing

2.3 訂單定向生的生活情況 121例訂單定向生中，41例（33.9%）自己租房居住，24例（19.8%）表示單位有償提供周轉房，21例（17.4%）表示單位提供免費周轉房；93例（76.9%）表示單位不能為其解決部分實際困難，見表2。

表2 重慶市首屆農村訂單定向醫(yī)學生在基層工作期間的生活情況（n=121）Table 2 Living conditions of the first targeted admission medical graduates working in primary care in Chongqing

共80例訂單定向生填寫了開放性條目，其中，40例（50.0%）認為生活上面臨的主要困難為“工資收入低，生活壓力大”，30例（37.5%）認為“離家太遠，交通不方便”，8例（10.0%）認為“夫妻異地生活，無法照顧父母和子女”，2例（2.5%）認為“未婚者組建家庭有難度”。

2.4 訂單定向生對基層工作的滿意度 121例訂單定向生中，86例（71.1%）對個人收入不滿意，57例（47.1%）對工作崗位和承擔任務不滿意，24例（19.9%）對個人工作業(yè)績不滿意，22例（18.2%）對單位領導重視程度不滿意，見表3。

表3 重慶市首屆農村訂單定向醫(yī)學生的基層工作滿意度（n=121）Table 3 Job satisfaction of the first targeted admission medical graduates working in primary care in Chongqing

2.5 政府相關部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生單位對訂單定向生的使用反饋

2.5.1 對首屆訂單定向生的總體評價 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受訪者表示，訂單定向生到基層工作后，展現(xiàn)出較強的學習能力，基本理論和基本知識比較扎實，溝通及人際關系處理能力較強，綜合素質較高，具有較大的發(fā)展?jié)摿Α５唵味ㄏ蛏醯洁l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，與患者間信任度不足，患者源較少。另外，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效分配問題，訂單定向生的目前收入不高。

2.5.2 訂單定向生服務基層的意愿、原因分析及措施受訪者普遍認為，訂單定向生長期服務基層的意愿不強。主要原因包括：經濟收入低；遠離城市，影響子女教育；工作環(huán)境和條件較差；居民對全科醫(yī)生認可度不高；全科職業(yè)發(fā)展較其他專科難；個人價值觀不認同全科醫(yī)生職業(yè)，工作壓力大等。對于使訂單定向生“扎根鄉(xiāng)鎮(zhèn)”的措施，受訪者認為：一方面，需要訂單定向生調整個人預期，具有奉獻精神；另一方面，需要衛(wèi)生健康委及政府相關部門出臺職稱晉升、職業(yè)發(fā)展、經濟待遇等方面的針對性政策。

2.5.3 對訂單定向生培養(yǎng)的建議 受訪者認為：（1）需要學校、規(guī)培單位加強對訂單定向生思想方面的引領，使其具有“扎根基層”的主觀性；（2）訂單定向生的實習和規(guī)培主要在三級甲等醫(yī)院，接觸病例與定向單位常見病種存在較大差異，工作模式也與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在較大差異，訂單定向生初到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)需要時間適應，因此規(guī)培期間的技能培訓應著重考慮定向單位的需求，同時應加強訂單定向生在規(guī)培期間與定向單位的溝通。另外，也有受訪者反饋：訂單定向生在入學前與衛(wèi)生健康委簽訂就業(yè)協(xié)議，定向單位預留編制8年（5年本科、3年規(guī)培），且在規(guī)培期間定向單位需向訂單定向生支付基本工資和福利等，如訂單定向生3年履約期滿后選擇不在定向單位執(zhí)業(yè)，則定向單位在高培養(yǎng)成本的情況下未能解決人力資源不足的問題。

3 討論

3.1 首屆訂單定向生基層工作情況及發(fā)現(xiàn)的問題

3.1.1 薪酬水平偏低或出現(xiàn)“倒掛” 本研究結果顯示，71.1%的訂單定向生對工作收入不滿意。分析原因：一是訂單定向生初到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由于工作不適應、與當?shù)鼐用裉幱谥鸩秸J同過程中，導致服務量較少，在基層目前的績效考核分配體系下，一段時間內會進一步拉低其收入。本研究結果也顯示，81.0%的訂單定向生平均月收入<6 000元。二是訂單定向生面臨的生活壓力較大。本研究中，62.0%的訂單定向生為已婚狀態(tài)，僅有17.4%的簽約單位提供了免費周轉房，各種生活開支較大，面臨較大的經濟壓力。三是出現(xiàn)收入“倒掛”現(xiàn)象。訂單定向生在規(guī)培期間，同時享受國家財政、市級財政、規(guī)培基地、簽約單位4個方面的補助津貼，明顯高于簽約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入，收入下降或“倒掛”現(xiàn)象導致訂單定向生出現(xiàn)較強的落差感。

3.1.2 培養(yǎng)模式和簽約單位需求“脫節(jié)” 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔轄區(qū)居民的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，基本醫(yī)療服務主要為常見病、多發(fā)病的診治。首屆訂單定向生培養(yǎng)過程絕大多數(shù)在三級醫(yī)院開展，常見病、多發(fā)病診斷的臨床思維能力訓練和基本操作技能培養(yǎng)相對不足，對疾病的診治常依賴于大型醫(yī)療設備，從而導致訂單定向生回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后，由于當?shù)赜布l件有限，工作初期顯得無所適從。

3.1.3 基層衛(wèi)生院對訂單定向生不夠重視 簽約單位對訂單定向生重視程度不足。本研究中，僅35.5%訂單定向生所在工作單位已設立全科醫(yī)學科/全科診室，13.2%訂單定向生在工作單位從事全科崗位，絕大多數(shù)從事內科、外科、婦產科、兒科等?？坪凸残l(wèi)生等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院負責人對訂單定向生“扎根基層”缺乏信心，一定程度上將其看作“過路客”，既缺乏對訂單定向生的實際幫助，也未能在使用方面為其制定中長期規(guī)劃。導致訂單定向生對未來職業(yè)發(fā)展感到迷茫，加之工作、生活壓力較大，訂單定向生的穩(wěn)定性不高。

3.1.4 部分區(qū)（縣）衛(wèi)生健康委和簽約單位對定向培養(yǎng)項目積極性不高 訂單定向生規(guī)培期間，簽約單位需要支付給其基本工資、績效及福利，且從入學開始就占用了簽約單位有限的人事編制，使簽約單位感到前期投入成本較大。加之3年期滿后多數(shù)訂單定向生可能會選擇離開簽約單位，導致簽約單位的投入與產出不對稱，簽約單位對定性培養(yǎng)項目積極性不高。同時，訂單定向生在規(guī)培期間與簽約單位缺少聯(lián)系，訂單定向生與簽約單位雙方的認同感均不高。

3.2 對進一步開展訂單定向生培養(yǎng)與使用的建議

3.2.1 全面落實薪酬、社會保障及職稱晉升 對按協(xié)議到農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作的訂單定向生，相關部門要按照國家政策，落實有關工資福利和社會保障待遇。在基層工作的訂單定向全科醫(yī)生通過中級職稱考試后，應直接聘任中級職稱，不受崗位職數(shù)限制。

3.2.2 進一步完善“5+3”訂單定向生培養(yǎng)模式 5年本科教育期間，應更加重視全科醫(yī)學教育，加強對訂單定向生“三基”能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)“小病善治，大病善識，重病善轉，慢病善管”的全科醫(yī)學人才。鼓勵、引導訂單定向生利用寒、暑假到定向區(qū)（縣）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展社會實踐活動，以盡早了解基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的工作環(huán)境和服務模式，樹立為基層居民健康服務的奉獻精神。規(guī)培期間，進一步改革、完善訂單定向生規(guī)培輪轉模式，逐步建立三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)合培養(yǎng)模式（“3+2+1”模式），要求訂單定向生在三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分別規(guī)培1.5、1.0、0.5年。這樣，一方面可以使訂單定向生接受三級醫(yī)院優(yōu)質師資帶教，另一方面也能使其更早適應基層工作環(huán)境。

3.2.3 加強對訂單定向生的持續(xù)培養(yǎng)與使用 可面向訂單定向生開展“基層拔尖人才選拔培養(yǎng)計劃”，以進一步提高其職業(yè)歸屬感和社會榮譽感，使其能安心扎根在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并逐步成長為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術和管理骨干。對于服務期滿的訂單定向生，可在縣域行政轄區(qū)范圍內的其他農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間流動，為其在服務期滿后安心留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)造條件。建議在部分區(qū)（縣）開展試點，約定對3年服務期滿后愿意繼續(xù)留在原單位工作5年的訂單定向生，由區(qū)（縣）級財政在其服務的8年內（5年+3年）給予每月固定崗位津貼〔偏遠貧困地區(qū)可約定為3年，由市級財政在服務的6年（3年+3年）內給予每月固定崗位津貼〕，同時可約定待8年或6年服務期滿后，訂單定向生可以選擇繼續(xù)留在原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作或由所在區(qū)（縣）衛(wèi)健委直接安排到區(qū)（縣）級醫(yī)療機構工作。

3.3 本研究的局限性與研究意義 本研究為針對重慶市首屆訂單定向生規(guī)培結束后進入基層服務1年內開展的橫斷面調查，被調查者剛從學生身份轉變?yōu)榛鶎俞t(yī)師身份，可能存在較多混雜因素，對調查結果產生一定影響。另外，本次調查活動組織管理不夠完善，因部分被調查者配合度不高等因素，導致樣本量不夠大。這些局限性將在后續(xù)研究中進一步改善。但通過本次調查，及時發(fā)現(xiàn)了首屆訂單定向生在進入基層服務后出現(xiàn)的問題，以及基層的使用現(xiàn)狀，這對未來制定訂單定向生培養(yǎng)策略、使用及激勵機制提供了理論依據，也為培養(yǎng)單位、用人單位及相關政府部門開展相關工作提供了一定參考。

作者貢獻：賀春香進行數(shù)據收集和整理，撰寫論文；謝波進行研究的可行性分析，對結果進行分析與解釋，參與論文修訂，負責文章的質量控制及審校；龔放進行文章的構思與設計，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。