葉靜雪，黃艷麗，劉鴻源

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性非傳染性疾病及其高危因素廣泛流行，高血壓、糖尿病（“兩病”）患者的健康管理成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要服務(wù)內(nèi)容。目前在對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)中，特別是與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入直接相關(guān)的監(jiān)測(cè)和考核指標(biāo)中，中國(guó)比較常用的指標(biāo)均來自國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核的相關(guān)要求。但其作為一個(gè)“基本”服務(wù)的監(jiān)測(cè)要求，遠(yuǎn)不能滿足回歸疾病控制本身所需要的健康管理服務(wù)的要求。關(guān)注患者個(gè)體和人群獲得服務(wù)，并盡可能達(dá)到所期望的健康結(jié)果的以人為中心的一體化服務(wù)模式（PCIC）［1］和價(jià)值醫(yī)療［2］的概念已經(jīng)提出。服務(wù)監(jiān)測(cè)和考核掛鉤的質(zhì)量指標(biāo)是引導(dǎo)質(zhì)量方向、形成質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)文化的基礎(chǔ)。湯春紅等［3］嘗試將英國(guó)質(zhì)量與效果框架（Quality and Outcomes Framework，QOF）的“兩病”質(zhì)量考核指標(biāo)應(yīng)用于上海市閔行區(qū)，因?yàn)槠溲芯堪l(fā)現(xiàn)部分社區(qū)對(duì)糖尿病患者的管理不夠系統(tǒng)和全面，個(gè)別社區(qū)僅關(guān)注患者的血糖管理而缺乏對(duì)糖尿病患者并發(fā)癥的防治。計(jì)秋萍等［4］基于QOF構(gòu)建了社區(qū)糖尿病人群分級(jí)服務(wù)和管理的考核和評(píng)估指標(biāo)，認(rèn)為構(gòu)建社區(qū)糖尿病患者管理質(zhì)控與評(píng)估體系可早期控制疾病發(fā)展，減少患者住院，從整體上提高系統(tǒng)效能。在此基礎(chǔ)上，本研究聚焦基層醫(yī)療服務(wù)面對(duì)最多的“兩病”人群，結(jié)合患者需求、循證依據(jù)、國(guó)際實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國(guó)內(nèi)專家意見和實(shí)際數(shù)據(jù)提取情況，嘗試形成適用于成都市武侯區(qū)的“兩病”患者健康管理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)追蹤“兩病”患者服務(wù)質(zhì)量提供方向和依據(jù)。

1 研究方法

1.1 基于德爾菲法的“兩病”質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系構(gòu)建

1.1.1 專家遴選 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策有深入的認(rèn)識(shí)和了解；（2）從事慢性病臨床診療、慢性病健康管理及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域研究或工作者；（3）具備中級(jí)及以上技術(shù)職稱者；（4）對(duì)本研究有興趣，愿意積極支持本研究工作者。最終本項(xiàng)目邀請(qǐng)來自中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心、四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院及其他二、三級(jí)綜合醫(yī)院的23例專家，同時(shí)邀請(qǐng)了家庭醫(yī)生咨詢工作室2例和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的1例專家作為咨詢對(duì)象。

1.1.2 初步擬定“兩病”質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系 基于英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）的QOF［5］、美國(guó)國(guó)家質(zhì)量保證委員會(huì)（NCQA）的以患者為中心的家庭式醫(yī)療模式（PCMH）認(rèn)證指標(biāo)、中國(guó)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范及高血壓、糖尿病基層指南中的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，初步擬定“兩病”質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系。中國(guó)指標(biāo)全部來自“慢性病患者健康管理服務(wù)（高血壓和2型糖尿?。┠K”及“兩病”相關(guān)指南；英國(guó)NHS指標(biāo)來自臨床領(lǐng)域“高血壓”“糖尿病”模塊及公共衛(wèi)生領(lǐng)域“血壓監(jiān)測(cè)”“高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)”；美國(guó)PCMH認(rèn)證指標(biāo)未按病種分類，“兩病”學(xué)術(shù)性指標(biāo)來自NCQA對(duì)標(biāo)美國(guó)權(quán)威的行業(yè)組織或支付項(xiàng)目考核指標(biāo)。本研究選擇NCQA公布的血壓控制、綜合糖尿病管理、他汀類藥物在糖尿病患者中使用的質(zhì)量報(bào)告要求。

1.1.3 開展專家咨詢活動(dòng) 于2018年12月至2019年6月，通過紙質(zhì)問卷及電子郵件的方式收發(fā)問卷，開展兩輪專家咨詢。問卷內(nèi)容包括：（1）專家基本情況，包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限及工作單位；（2）對(duì)初步形成的指標(biāo)體系進(jìn)行重要性打分，重要性評(píng)分采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1～5分分別代表“很不重要”“不太重要”“一般”“重要”“非常重要”，同時(shí)請(qǐng)專家指出需要補(bǔ)充的或需要?jiǎng)h除的指標(biāo)并對(duì)相應(yīng)指標(biāo)做適當(dāng)說明；（3）專家對(duì)初步擬定的指標(biāo)進(jìn)行熟悉程度和判斷依據(jù)打分，范圍為0～1分，分值越高代表該專家對(duì)問題越熟悉，判斷依據(jù)越充分。咨詢過程的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括專家積極程度、專家權(quán)威程度、專家意見協(xié)調(diào)程度。第1輪專家咨詢后，采用各指標(biāo)重要性的算數(shù)均數(shù)、滿分率及變異系數(shù)計(jì)算得出界值，應(yīng)用界值法進(jìn)行指標(biāo)篩選。首先分別計(jì)算各指標(biāo)重要性得分的滿分頻率、算術(shù)均數(shù)和變異系數(shù)，然后分別計(jì)算三者的界值：滿分頻率和算術(shù)均數(shù)的界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，得分高于界值的入選；變異系數(shù)界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，得分低于界值的入選。為避免重要的指標(biāo)被剔除，只有以上3個(gè)尺度均不合要求的指標(biāo)才被剔除。對(duì)于有一個(gè)或兩個(gè)尺度不合要求的指標(biāo) ，經(jīng)討論后決定取舍。在此基礎(chǔ)上結(jié)合課題組專家的建議對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修訂，形成第1輪專家咨詢后的指標(biāo)體系。接下來采用第1輪咨詢獲得的指標(biāo)體系以同樣的方式開展第2輪專家咨詢。

1.1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)專家的基本信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)重要性的算數(shù)均數(shù)、滿分率、變異系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、專家協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall系數(shù)），運(yùn)用群決策分析計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重。專家積極程度通過專家咨詢表的回收率來衡量，用于評(píng)價(jià)專家對(duì)此次咨詢的參與、重視程度。專家權(quán)威系數(shù)用Cr表示，其為判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值。該值越大表明專家權(quán)威性越大，一般要求Cr≥0.7。Kendall's W主要用來表示專家之間意見的一致性，取值0～1，Kendall's W越大表明專家意見一致性越好，一般為0.4～0.5，本研究利用二級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分進(jìn)行計(jì)算。本研究采用Yaahp軟件構(gòu)建以“武侯區(qū)以人為中心的主動(dòng)健康管理服務(wù)（PCAC）模式下家庭醫(yī)生慢性?。ǜ哐獕?糖尿?。┗颊吆灱s服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系”為決策層，一級(jí)指標(biāo)為中間要素，二級(jí)指標(biāo)為備選方案的層次結(jié)構(gòu)模型，用方根法，以SAATY 設(shè)計(jì)的1～9比例標(biāo)度為比較標(biāo)準(zhǔn)，在同類指標(biāo)間形成兩兩比較矩陣，進(jìn)而計(jì)算各層指標(biāo)權(quán)重。

1.2 “兩病”質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系應(yīng)用可行性與應(yīng)用效果驗(yàn)證 （1）通過試提取武侯區(qū)居民健康數(shù)據(jù)中心相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，驗(yàn)證指標(biāo)應(yīng)用的可行性，以及相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的基本情況及信息化支持情況；（2）分析“兩病”健康管理質(zhì)量指標(biāo)體系在武侯區(qū)的應(yīng)用效果，以及其對(duì)武侯區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量提升的引導(dǎo)作用。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果

2.1.1 專家一般情況 26例專家平均年齡（46.6±23.4）歲；男12例（46.2%），女14例（53.8%）；省內(nèi)16例（61.5%），省外10例（38.5%）；二、三級(jí)醫(yī)院21例（80.8%），高等院校1例（3.8%），疾病預(yù)防控制中心1例（3.8%），民營(yíng)咨詢機(jī)構(gòu)1例（3.8%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2例（7.8%）；職稱為正高級(jí)14例（53.8%），副高級(jí)9例（34.6%），中級(jí)3例（11.6%）；學(xué)歷為博士研究生9例（34.6%），碩士研究生9例（34.6%），本科8例（30.8%）；工作年限<10年1例（3.8%），10～20年 10例（38.5%），21～30年 8例（30.8%），>30年7例（27.9%）。

2.1.2 專家的積極程度和權(quán)威程度 高血壓兩輪專家咨詢中，第1輪咨詢回收率為100.0%（14/14），第2輪回收率為87.5%（7/8）。第1輪咨詢專家的判斷系數(shù)為0.700，熟悉程度為0.843，權(quán)威系數(shù)為0.772；第2輪咨詢專家的判斷系數(shù)為0.790，熟悉程度為0.886，權(quán)威系數(shù)為0.838，見表1。

糖尿病兩輪專家咨詢中，第1輪咨詢回收率為100.0%（16/16），第2輪回收率為87.5%（7/8）。第1輪咨詢專家的判斷系數(shù)為0.688，熟悉程度為0.850，權(quán)威系數(shù)為0.769；第2輪咨詢專家的判斷系數(shù)為0.762，熟悉程度為0.933，權(quán)威系數(shù)為0.848，見表1。

表1 專家的權(quán)威程度Table 1 The authority of experts in the first and second rounds of Delphi consultation

2.1.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 高血壓第1輪專家咨詢中二級(jí)指標(biāo)（一級(jí)指標(biāo)在專家咨詢中已達(dá)成共識(shí)）Kendall's W=0.609（χ2=87.039，P<0.001）； 第 2輪專家咨詢中二級(jí)指標(biāo)Kendall's W=0.298（χ2=37.522，P<0.001）。糖尿病第1輪專家咨詢中二級(jí)指標(biāo)Kendall's W=0.513（χ2=69.312，P<0.001）； 第 2輪專家咨詢中二級(jí)指標(biāo)Kendall's W=0.688（χ2=48.181，P<0.001）。

2.1.4 指標(biāo)調(diào)整及權(quán)重加權(quán)結(jié)果 計(jì)算可得高血壓和糖尿病在滿分頻率、算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)上的界值分別為61.80%、4.59、0.127；72.94%、4.72、0.104。將各個(gè)指標(biāo)在3個(gè)尺度上的表現(xiàn)分別與相應(yīng)的界限進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明在糖尿病方面，“足部檢查百分比”和“控?zé)煿芸匕俜直取敝蟹謩e有2個(gè)尺度的值低于界值；在高血壓方面，“12個(gè)月之內(nèi)最后一次測(cè)量的LDL-C值為一定值以下的百分比”和“一年內(nèi)心電圖檢查率”各有2個(gè)尺度的值低于界值。經(jīng)過專家討論后認(rèn)為糖尿病以上兩個(gè)指標(biāo)暫不刪除而進(jìn)行相應(yīng)的細(xì)化，高血壓以上兩個(gè)指標(biāo)仍保留。最終根據(jù)專家反饋建議細(xì)化關(guān)于糖尿病防、治的監(jiān)測(cè)考核指標(biāo)框架中“控?zé)煿芸匕俜直取薄白悴繖z查百分比”“并發(fā)癥管理腎臟病變篩查百分比”二級(jí)指標(biāo)的定義；細(xì)化關(guān)于高血壓病防、治的監(jiān)測(cè)考核指標(biāo)框架中“一年內(nèi)腎功檢查率”定義；增加關(guān)于糖尿病防、治的監(jiān)測(cè)考核指標(biāo)框架中“腰圍超標(biāo)患者改善率”二級(jí)指標(biāo)；增加關(guān)于高血壓病防、治的監(jiān)測(cè)考核指標(biāo)框架中“家庭晨起服藥前自測(cè)坐位上臂血壓的比例”“腰圍超標(biāo)患者改善”二級(jí)指標(biāo)。最終形成了包括一級(jí)指標(biāo)6個(gè)，二級(jí)指標(biāo)25個(gè)的“兩病”健康管理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，見表2～3。

表2 高血壓患者健康管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)Table 2 Quality indicators of health management for patients with hypertension

2.2 武侯區(qū)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)提取情況

2.2.1 “兩病”高危風(fēng)險(xiǎn)患者篩查指標(biāo)提取情況 截至2020-01-01，武侯區(qū)全區(qū)采用PCAC服務(wù)模式簽約的非高血壓居民86 839例，非糖尿病居民111 909例。指標(biāo)數(shù)據(jù)分析如下：根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》，糖尿病高危人群定義包括12項(xiàng)，符合一項(xiàng)均建議開展篩查［6］。受限于武侯區(qū)當(dāng)前的信息系統(tǒng)，本研究?jī)H提取到年齡≥40歲、超重（BMI≥24 kg/m2）、高血壓、血脂異常4項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)于其他8項(xiàng)無法準(zhǔn)確界定和提取。

高血壓的高危因素包括：（1）血壓高值〔收縮壓130～139 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓85～89 mm Hg〕；（2）超重或肥胖和/或腹型肥胖〔超重，28 kg/m2>BMI≥24 kg/m2；肥胖，BMI≥28 kg/m2；腹型肥胖，男性腰圍≥90 cm（2.7尺），女性腰圍≥85 cm（2.6尺）為腹型肥胖〕；（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長(zhǎng)期膳食高鹽；（5）長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100 ml）；（6）年齡≥55歲。其中，家族史、長(zhǎng)期膳食高鹽和長(zhǎng)期飲酒均不能提取到準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，其他3項(xiàng)指標(biāo)能提取到相關(guān)數(shù)值。從武侯區(qū)的社區(qū)來講每個(gè)社區(qū)高危人群占比跟簽約居民的人群結(jié)構(gòu)有相關(guān)性，從慢性病篩查來看，單項(xiàng)指標(biāo)超標(biāo)是否開展篩查可作為引導(dǎo)家庭醫(yī)生開展慢性病管理，提升早期干預(yù)的手段?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于兩病篩查指標(biāo)的認(rèn)識(shí)，有利于提升早期干預(yù)率，針對(duì)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的設(shè)定和獲取，更直觀地提示和引導(dǎo)家庭醫(yī)生開展早篩、早診斷，從而提升兩病的管理率。

表3 糖尿病患者健康管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)Table 3 Quality indicators of health management for patients with diabetes

2.2.2 “兩病”管理過程及結(jié)果指標(biāo)提取情況 截至2020-01-01，武侯區(qū)全區(qū)管理簽約高血壓患者49 631例、糖尿病患者23 923例。結(jié)果顯示可直接獲取的數(shù)據(jù)及信息系統(tǒng)來源如下：血壓數(shù)值，患者就診或者隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)完血壓后，由醫(yī)務(wù)人員手工錄入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）；血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、腎臟病變篩查指標(biāo)和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，由區(qū)域?qū)嶒?yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）直接自動(dòng)導(dǎo)入居民健康檔案；心電圖和眼底篩查，通過報(bào)告單掃描上傳系統(tǒng)；吸煙、飲酒行為等信息，來自基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，由醫(yī)務(wù)人員采集居民相關(guān)信息后錄入，見表4～5。

表4 武侯區(qū)高血壓管理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)獲取情況Table 4 Acquisition of the information used for hypertension management quality indicators in Wuhou District

表5 武侯區(qū)糖尿病管理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)獲取情況Table 5 Acquisition of the information used for diabetes management quality indicators in Wuhou District

2.2.3 “兩病”健康管理質(zhì)量指標(biāo)在武侯區(qū)應(yīng)用的效果

武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2015年開始已經(jīng)將“兩病”患者健康管理指標(biāo)運(yùn)用于團(tuán)隊(duì)質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)表，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員在之前只關(guān)注是否每年面對(duì)面隨訪4次，現(xiàn)在已經(jīng)向關(guān)注慢性病患者相關(guān)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況延伸，同時(shí)會(huì)根據(jù)團(tuán)隊(duì)管理人群指標(biāo)控制的百分比來發(fā)現(xiàn)自己在簽約人群管理中存在的問題，實(shí)時(shí)跟進(jìn)患者的各項(xiàng)管理指標(biāo)?？梢姡瑢①|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)運(yùn)用到武侯區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量考核中，可以引導(dǎo)武侯區(qū)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不斷關(guān)注自身服務(wù)能力，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提升。

前期研究中，將武侯區(qū)的數(shù)據(jù)與國(guó)內(nèi)外糖尿病患者血壓、血糖、血脂控制情況進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，發(fā)現(xiàn)武侯區(qū)對(duì)糖尿病患者血壓、血糖、血脂的綜合管理效果高于國(guó)內(nèi)外其他家庭醫(yī)生糖尿病患者管理效果［7］?？v向?qū)Ρ任浜顓^(qū)2018-01-01和2020-01-01糖尿病管控質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者健康管理效果有明顯提升。在糖尿病管理數(shù)量不斷增加的情況下，全區(qū)從2018年平均得分40分，提升到2020年平均得分65分，見表6～7。

表6 2018-01-01成都市武侯區(qū)糖尿病管控質(zhì)量報(bào)表Table 6 Quality report of diabetes management and control in Wuhou District on January 1，2018

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)外“兩病”健康管理的質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比 質(zhì)量評(píng)價(jià)是管理中的控制工作，是管理的核心，有效、科學(xué)地設(shè)置監(jiān)測(cè)指標(biāo)是進(jìn)行有效管理的關(guān)鍵，也可以為引導(dǎo)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理提供方向［8］。國(guó)內(nèi)外“兩病”管理質(zhì)量有很多類似的質(zhì)量管理框架及要求，但與英、美指標(biāo)中基于分層目標(biāo)設(shè)置、綜合管理指標(biāo)要求等特征相比，目前國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中對(duì)“兩病”考核指標(biāo)的影響，僅關(guān)注了有得分影響的血壓與血糖值指標(biāo)，未以“兩病”循證醫(yī)學(xué)的角度關(guān)注其他指標(biāo)，以至于不能全面、真實(shí)地評(píng)價(jià)管理效果，也不能識(shí)別管理過程中存在的差距。我國(guó)應(yīng)結(jié)合以循證為基礎(chǔ)的質(zhì)量評(píng)價(jià)、提升體系及具體的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，使全科團(tuán)隊(duì)各崗位都清楚“兩病”管理目標(biāo)和核心過程要素，從而幫助團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)提升服務(wù)和管理質(zhì)量。建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)圍繞“全面推動(dòng)以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變”這一方向，順勢(shì)推動(dòng)以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)防融合體系建立，全面采用PCIC模式［2］，建立科學(xué)的健康管理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，引導(dǎo)基層重點(diǎn)關(guān)注改善健康結(jié)果，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓醫(yī)療衛(wèi)生資金投入產(chǎn)生更大的價(jià)值。

表7 2020-01-01成都市武侯區(qū)糖尿病管控質(zhì)量報(bào)表Table 7 Quality report of diabetes management and control in Wuhou District on January 1，2020

3.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)的可復(fù)制性 本研究結(jié)果提示中國(guó)“兩病”專家基本認(rèn)可本監(jiān)測(cè)指標(biāo)設(shè)計(jì)，且在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)中心建設(shè)上，以武侯區(qū)為代表的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在取數(shù)上具有操作性，在循證依從性、指標(biāo)關(guān)鍵性和權(quán)威性、操作性上均符合中國(guó)國(guó)情，指標(biāo)整體具有可復(fù)制性和借鑒性。其中數(shù)據(jù)互聯(lián)互通不僅減少了用于檢測(cè)的數(shù)據(jù)錄入時(shí)間成本，還有效提高了真實(shí)性，為質(zhì)量監(jiān)測(cè)和考核提供了實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)支撐［9］。不斷加強(qiáng)的管理數(shù)據(jù)分析平臺(tái)的建立，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的臨床決策提供了循證支持，也是推廣PCAC模式質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的有利條件。

3.3 數(shù)據(jù)基線與國(guó)家要求的對(duì)比 從監(jiān)測(cè)指標(biāo)過渡到考核指標(biāo)，需要進(jìn)一步對(duì)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)要求進(jìn)行設(shè)計(jì)。但目前用于分層管理的目標(biāo)，特別是階段性目標(biāo)的達(dá)標(biāo)范圍還欠缺系統(tǒng)性的研究，本研究未發(fā)現(xiàn)有較為權(quán)威的國(guó)內(nèi)人群分層基線水平可做參考，多數(shù)研究仍停留在對(duì)指標(biāo)的探討，同時(shí)大多數(shù)基層健康管理數(shù)據(jù)不夠完整和連續(xù)，無法從人群真實(shí)世界數(shù)據(jù)方面提出基線參考意見。

3.4 質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)用性來自健康管理服務(wù)改進(jìn)需求慢性病管理是一項(xiàng)動(dòng)態(tài)發(fā)展的工作，慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)以慢性病管理工作為依據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。在英國(guó)QOF和美國(guó)PCMH認(rèn)證指標(biāo)的調(diào)整中，非常重視前期考核的反饋和社會(huì)公眾的參與意見，極強(qiáng)地促進(jìn)了其實(shí)用性。我國(guó)也正在把質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系運(yùn)用于慢性病管理，本研究就是將兩病的監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)一步明確。

作者貢獻(xiàn)：葉靜雪負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫、論文修訂，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；黃艷麗負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、文章的質(zhì)量控制及審校；劉鴻源負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、英文的修訂。

本文無利益沖突。