陳儷萍 付斌 符小玲 高順 蒙漫史

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院急診科，海南 ?？?5702080)

急診重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者常病情較危重且變化快，尤其老年患者更甚，更增加了治療難度〔1，2〕。近年來，呼吸機(jī)在急診ICU病房中患者的重要性日益顯著，然而由于老年患者免疫水平低下，器官功能衰退等原因，常導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)〔3〕。此外，急診ICU患者長期臥床會導(dǎo)致血液循環(huán)不暢，尤其老年患者營養(yǎng)狀況較差，使得壓力性潰瘍(PU)在老年急診ICU患者中更為多發(fā)，加重了患者的痛苦〔4〕。PDCA循環(huán)法，即由計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)構(gòu)成的干預(yù)管理模式，已在臨床中取得了良好效果〔5〕。此外，集束化干預(yù)作為針對某問題制定的有循證理論支持的干預(yù)措施，在提高干預(yù)質(zhì)量中也具有重要性〔6〕。本研究旨在探討PDCA循環(huán)法聯(lián)合集束化干預(yù)對老年急診ICU患者VAP及PU的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2018年1月至2020年1月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院急診ICU收治的120例接受機(jī)械通氣時間>48 h患者。采用隨機(jī)分組分為4組各30例，A組行急診ICU常規(guī)干預(yù)，其中男14例，女16例，平均年齡(65.4±7.1)歲；B組行PDCA循環(huán)法干預(yù)，其中男15例，女15例，平均年齡(65.8±5.9)歲；C組行集束化干預(yù)，其中男14例，女16例，平均年齡(64.9±6.4)歲；D組行PDCA循環(huán)法聯(lián)合集束化干預(yù)，其中男17例，女13例，平均年齡(65.1±6.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住急診ICU時間≥24 h；(2)接受機(jī)械通氣時間>48 h。4組性別及年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2PU診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷。Ⅰ期臨床癥狀表現(xiàn)為皮膚完整但發(fā)紅，即皮膚完整并出現(xiàn)指壓后不變白的紅印。Ⅱ期臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛、水皰、破皮或小淺坑，即表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。Ⅲ期臨床癥狀表現(xiàn)為有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處或有潛行凹洞，或有壞死組織及滲液但傷口基部基本無痛感，即表皮和真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。

1.3干預(yù)方法 ①急診ICU常規(guī)干預(yù)：在干預(yù)過程中使用快速手部消毒劑或洗手后接觸患者，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；定時為患者翻身、拍背；選擇適合患者的口腔清理液定期為患者做口腔清潔；對需要吸痰的患者實行吸痰處理，30 min/次；實時監(jiān)測患者的氣囊壓力；實時關(guān)注患者呼吸機(jī)管道中冷凝水聚集情況，及時處理過多的冷凝水，并每周更換1次呼吸機(jī)管道。PDCA循環(huán)法干預(yù)：在一般常規(guī)干預(yù)的情況下，遵照PDCA循環(huán)法對患者進(jìn)行干預(yù)。計劃階段(Plan)收集病例資料，對VAP及PU的發(fā)生原因和干預(yù)過程中存在的常見問題進(jìn)行總結(jié)，并分析得出制定合理的應(yīng)對措施，制定細(xì)則；實施階段(Do)組織相關(guān)人員接受培訓(xùn)，規(guī)范操作，合理安排任務(wù)，實行責(zé)任制；檢查階段(Check)組建質(zhì)控小組，構(gòu)建三級查房制度，由組長對干預(yù)情況進(jìn)行及時檢查，識別風(fēng)險，及時上報問題，并積極采取措施；處理階段(Action)問題出現(xiàn)后及時采取補(bǔ)救，根據(jù)檢查結(jié)果找出問題，制定改進(jìn)措施，在下一個循環(huán)中改善。②集束化干預(yù)：在一般常規(guī)干預(yù)的情況下行集束化干預(yù)，根據(jù)患者病情制定方案，在干預(yù)過程中根據(jù)病情變化隨時做出相應(yīng)調(diào)整。主要包括：將患者床頭抬高30～45°；實時關(guān)注患者濕化器內(nèi)水量，及時完成滅菌注射用水的添加，并確保每周更換一次溫濕交換裝置；關(guān)注患者肢體保暖情況，定時為患者更換體位，并每天為患者完成被動肢體活動2次以上；關(guān)注患者腸內(nèi)營養(yǎng)情況，正確使用質(zhì)子泵抑制劑及質(zhì)子消化道黏膜保護(hù)劑。③PDCA循環(huán)法干預(yù)聯(lián)合集束化干預(yù)：在一般常規(guī)干預(yù)的情況下行PDCA循環(huán)法聯(lián)合集束化對患者進(jìn)行干預(yù)。

1.4VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 對比患者機(jī)械通氣前后肺部X光片，機(jī)械通氣48 h后患者肺部出現(xiàn)新的炎癥病變或浸潤性陰影，且同時出現(xiàn)以下4項中任一項即診斷為VAP：①患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>37.5℃，呼吸道分泌物具有膿性且增多；②患者外周血檢測結(jié)果顯示白細(xì)胞計數(shù)增加；③患者起病后下呼吸道分泌物中分離出新病原體；④患者出現(xiàn)濕性啰音或肺實變體征。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1各組VAP發(fā)生率 與A組VAP發(fā)生率〔19例(63.33%)〕相比，B、C組〔13例(43.33%)、12例(40.00%)〕降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.41、3.27，P=0.12、0.07)，D組〔5例(16.67%)〕顯著降低(χ2=13.61,P=0.00)。

2.2各組機(jī)械通氣時間比較 A組機(jī)械通氣時間〔(19.72±6.84)d〕顯著高于B、C、D組〔(15.78±7.06)、(14.96±8.67)、(11.03±3.57)d〕，且D組時間最短(t=2.20、2.36、6.17，P=0.03、0.02、0.00)。

2.3各組PU發(fā)生情況比較 與A組PU發(fā)生率、發(fā)生時間〔43.33%，(12.37±3.65)d〕相比，B、C、D組〔20.00%，(10.21±2.03)d;16.67%，(7.98±3.16)d;6.67%，(4.25±2.41)d〕顯著降低(χ2=3.77、5.08、6.17，P=0.04、0.02、0.00；t=2.83、2.71、10.17，P=0.01、0.01、0.00)。

2.4各組PU嚴(yán)重程度比較 與A組Ⅰ期PU發(fā)生率〔8例(26.67)〕相比，B、C組〔均3例(10.00%)〕有一定程度降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.78、2.78，P=0.09，0.09)〕，D組〔1例(3.333%)〕顯著降低(χ2=6.41,P=0.01)；B、C、D組Ⅱ期PU發(fā)生率〔2例(6.67%)、1例(3.33%)、1例(3.33%)〕較A組〔3例(10.00%)〕有一定程度降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.22、1.07、1.07，P=0.46、0.30、0.30)；D組無Ⅲ期PU患者。

3 討 論

老年急診ICU患者因多種因素常出現(xiàn)VAP或PU。研究證實，對急診ICU機(jī)械通氣患者實行綜合性干預(yù)不僅有助于減少VAP發(fā)生率，還輔助提升了治療效果，促進(jìn)了患者的病情恢復(fù)〔7〕。此外，由于老年急診ICU患者長期臥床，PU的形成不可避免，也有研究表明，對急診ICU患者實行有效的干預(yù)對減少PU的發(fā)生至關(guān)重要〔8〕。其中PDCA循環(huán)法干預(yù)和集束化干預(yù)也是急診ICU干預(yù)的重要手段。

PDCA循環(huán)法干預(yù)在急診ICU患者VAP或PU中的應(yīng)用已有大量報道。如對80例急診ICU患者行PDCA循環(huán)理論干預(yù)，結(jié)果顯示PDCA循環(huán)法干預(yù)可顯著降低急診ICU患者VAP和院內(nèi)機(jī)體感染的發(fā)生率〔9〕。此外，在對100例患者行PDCA循環(huán)法干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，該模式不僅可減少手術(shù)患者PU發(fā)生率，還可以顯著改善手術(shù)室的干預(yù)質(zhì)量〔10〕。本研究結(jié)果也表明PDCA循環(huán)法干預(yù)可有效降低老年急診ICU患者VAP及PU的發(fā)生情況。

針對集束化干預(yù)對急診ICU患者的研究中，也被證實該方法對老年患者VAP或PU情況的改善極為顯著〔11，12〕。有研究表明，集束化干預(yù)在緩解VAP的同時可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，更有利于患者病情緩解，還能提升患者依從性和醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量〔11〕。而集束化干預(yù)對老年患者PU的影響，也有報道稱，集束化干預(yù)可降低長期臥床老年患者發(fā)生率并改善患者生命質(zhì)量〔12〕。本研究結(jié)果也證實集束化干預(yù)可明顯改善老年急診ICU患者VAP及PU。

盡管有大量關(guān)于急診ICU患者的PDCA循環(huán)法干預(yù)或集束化干預(yù)的研究，但目前針對急診ICU干預(yù)中PDCA循環(huán)法聯(lián)合集束化干預(yù)的研究較少。報道顯示，通過對60例機(jī)械通氣治療患者行基于FOCUS-PDCA程序的集束化干預(yù)，患者VAP率、病原菌檢出率及病死率均顯著降低〔13〕。有研究通過對227例急診ICU患者VAP的研究證實，PDCA循環(huán)法聯(lián)合集束化管理模式可有效降低急診ICU患者VAP發(fā)生率，有效縮短患者機(jī)械通氣時間，并顯著降低患者的28 d死亡率〔14〕。此外，有研究證實PDCA循環(huán)法可提高急診ICU護(hù)士對VAP預(yù)防集束化措施的落實率，降低患者VAP發(fā)生率，提高重癥專科的干預(yù)質(zhì)量〔15〕。本研究也證實，PDCA循環(huán)法聯(lián)合集束化干預(yù)在緩解老年急診ICU患者的VAP及PU中效果顯著。綜上，PDCA循環(huán)法聯(lián)合集束化干預(yù)在改善老年急診ICU患者VAP及PU中呈現(xiàn)出良好的積極作用。