陳丹丹 董瑩

(1天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2吉林省腫瘤醫(yī)院放療三科)

腦卒中后繼發(fā)性癲癇(PSE)是腦卒中前無癲癇病史，在發(fā)生腦卒中后排除其他腦部疾病及代謝性疾病所出現的癲癇發(fā)作，是腦卒中常見并發(fā)癥之一，也是老年人發(fā)生癲癇的最常見原因〔1〕。PSE發(fā)病率報道不一，大多數在2%～17%。PSE不僅影響患者的神經功能，還可使腦卒中致殘率、致死率大大增加。PSE發(fā)生后不僅可使腦損傷進一步加重，還會誘發(fā)高血糖、高血壓等全身性疾病，嚴重威脅患者的生命安全〔2〕。有報道顯示〔3〕，患者癲癇癥狀較輕不宜長時間服用藥物，但若已進展為遲發(fā)型癲癇，則需長時間服用藥物控制癲癇癥狀。目前臨床多采用藥物治療PSE，單純西藥治療雖可在短時間內控制癲癇發(fā)作，但存在個體差異較大，不良反應較重等弊端。祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥在控制癲癇發(fā)作中具有作用維持時間長、不良反應少等優(yōu)勢。天麻鉤藤湯為治療肝陽上亢，肝風內動之方，為治療中醫(yī)“中風”范疇的常用藥物〔4〕。本文擬分析中西醫(yī)結合對PSE的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2017年1月至2018年7月門診及住院部收治的60例PSE患者，隨機分為對照組、觀察組，每組30例。對照組男18例，女12例；年齡46～80歲，平均(65.13±7.24)歲；癲癇病程(5.14±0.38)年；早發(fā)型PSE 17例，遲發(fā)型PSE 13例；出血性PSE 19例，缺血性PSE 11例。觀察組男19例，女11例；年齡45～82歲，平均(65.36±7.47)歲；癲癇病程(5.31±0.42)年；早發(fā)型PSE 18例，遲發(fā)型PSE 12例；出血性PSE 17例，缺血性PSE 13例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可比性良好。

1.2入選標準 納入標準：①符合腦卒中臨床診斷標準〔5〕，并經腦電圖、神經影像學檢查證實；②腦卒中后14 d內，或14 d后出現癲癇發(fā)作≥1次；③研究獲得患者知情同意。排除標準：①入院前近1個月內，服用過抗癲癇藥物者；②存在精神疾病史、神經功能缺陷或其他影響臨床治療的急慢性疾??；③對本研究所用藥物過敏；④既往有癲癇病史；⑤腦外傷、顱腦手術、腫瘤等導致的繼發(fā)性癲癇。

1.3治療方法 對照組接受丙戊酸鈉緩釋片治療，每次15～20 mg/kg，口服，連續(xù)治療7 d。如患者臨床癥狀得到有效控制則繼續(xù)以該劑量治療，持續(xù)3個月。如癥狀未得到有效改善，增加劑量為20～30 mg/kg，1次/d，口服，早發(fā)型PSE連續(xù)治療3個月，遲發(fā)型PSE連續(xù)治療12個月。觀察組在對照組基礎上加用天麻鉤藤湯治療。擬方：山藥、郁金、黃芩各12 g，天麻、白芍、杜仲、川牛膝、枸杞子、丹參、枳實各15 g，鉤藤、石決明各20 g。水煎服，1劑/d，分早晚2次服用，早發(fā)型PSE連續(xù)治療3個月，遲發(fā)型PSE連續(xù)治療12個月。

1.4觀察指標 ①兩組治療效果。參考Rael等〔6〕的療效標準判斷治療效果，完全控制：治療期間未見癲癇發(fā)作；顯效：治療期間臨床癥狀得到有效控制，癲癇發(fā)作頻率較治療前減少≥75%；有效：治療期間癲癇發(fā)作頻率較治療前減少50%～74%；無效：治療期間癲癇發(fā)作頻率較治療前減少不足50%。以完全控制+顯效+有效占總例數的百分比計算總有效率。②兩組癲癇癥狀控制情況比較：分別記錄治療前后癲癇發(fā)作次數、發(fā)作持續(xù)時間。癲癇發(fā)作：有腦部異常放電，意識突然喪失、全身抽搐癥狀。發(fā)作持續(xù)時間：癲癇發(fā)作開始至結束持續(xù)時間。③兩組治療前后癇樣放電及累及導聯數比較：分別于治療前后采用數字腦電圖儀記錄兩組癇樣放電及累及導聯數。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SAS9.3軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組臨床總有效率(96.67%，完全控制17例、顯效7例、有效5例、無效1例)高于對照組(73.33%，完全控制14例、顯效5例、有效3例、無效8例)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.706，P=0.03)。

2.2兩組治療前后癲癇癥狀控制情況比較 治療前，兩組癲癇發(fā)作次數、發(fā)作持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后癲癇癥狀控制情況比較

2.3兩組治療前后癇樣放電及累及導聯數比較 隨訪觀察治療后1年，觀察組失訪1例，對照組失訪2例。治療前，兩組癲癇樣放電、累及導聯數差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組顯著少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后癇樣放電及累及導聯數比較

3 討 論

PSE的發(fā)病機制尚未完全闡明，多數學者認為〔7～9〕，腦卒中時腦組織存在急性缺血缺氧，神經細胞內鈉泵外排機制被破壞，使細胞鈉離子內流，破壞神經元細胞膜的穩(wěn)定性，引起細胞過度去極化而誘發(fā)癲癇性放電。PSE發(fā)生后，癲癇可加重神經細胞的缺血缺氧癥狀，進一步誘發(fā)癲癇，從而形成惡性循環(huán)，嚴重威脅患者的生命安全〔10〕。早發(fā)型PSE可給予控制癲癇癥狀藥物治療，而遲發(fā)型PSE需給予長期、規(guī)范用藥。

丙戊酸鈉為癲癇全身發(fā)作、失神發(fā)作的首選藥物，該藥物可調節(jié)細胞膜表面的鈉離子通道活性，調節(jié)鈉離子過度內流引起的細胞去極化〔11〕。丙戊酸鈉可透過血腦屏障，使氨基丁酸轉化酶、丁醛酸脫氫酶失活，γ-氨基丁酸的釋放被抑制，最終降低癲癇發(fā)作。Lin等〔12〕報道顯示，丙戊酸鈉與傳統(tǒng)一線抗癲癇藥聯合應用可使75%左右的患者癲癇癥狀得到控制。但也有報道顯示〔13〕，丙戊酸鈉在控制癲癇發(fā)作的同時，可引起血生化、肝、腎功能異常等不良反應，甚至部分患者無法耐受不良反應而影響治療的依從性。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為，PSE屬“中風后癇病”范疇，中風后的彌漫性或局限性腦血管痙攣，引發(fā)癇樣放電及代謝紊亂、腦水腫等異常現象〔14〕，對單腦皮層運動區(qū)產生刺激而導致癲癇發(fā)作。頭顱神機受損為癲癇發(fā)作的根源，內風觸動造成氣血逆亂，臟腑功能失調，清竅蒙蔽而發(fā)病〔15〕。天麻鉤藤湯為治療肝陽上亢，肝風內動之方，方中天麻、鉤藤、石決明平肝、熄風，解痙止動；白芍、川牛膝、丹參清心降火平肝；杜仲、枸杞子、枳實健脾化痰；山藥、郁金通竅化痰〔16,17〕。諸藥合用共奏調整全身臟腑功能，調整陰陽平衡之功效?，F代藥理學研究也證實〔18〕，天麻鉤藤湯具有降血壓、擴張外周血管、冠狀動脈、改善微循環(huán)、降低血液黏度等多種作用。聯合丙戊酸鈉治療可發(fā)揮協(xié)同作用，通過可調節(jié)細胞膜表面的鈉離子通道的活性、改善微循環(huán)、擴張外周血管等多種途徑改善癲癇癥狀。

本研究結果說明天麻鉤藤湯聯合丙戊酸鈉治療PSE可提高臨床療效，有效控制癲癇癥狀。本研究初步證實了天麻鉤藤湯聯合丙戊酸鈉可改善PSE的臨床癥狀，但具體機制尚未進行探討，下一步需從蛋白相互作用、分子生物學角度分析聯合用藥的具體作用機制。