林紅 赫子懿 李冬松 劉巖

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

骨盆骨折是一種嚴(yán)重的骨創(chuàng)傷，占骨折總數(shù)的1%～3%,多由高能外傷所致，常伴有并發(fā)癥及多發(fā)傷，手術(shù)治療因切口大、出血量多易引起多種并發(fā)癥。手術(shù)機(jī)器人的發(fā)展?jié)M足了人們對(duì)精準(zhǔn)、微創(chuàng)治療的迫切需求。1992年手術(shù)機(jī)器人開(kāi)始應(yīng)用于骨科手術(shù)〔1〕，機(jī)器人技術(shù)現(xiàn)已在多個(gè)骨科亞專(zhuān)業(yè)中得到應(yīng)用;它提高了內(nèi)置物放置的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性,可改善骨科手術(shù)的臨床結(jié)果〔2〕。2006年北京積水潭醫(yī)院與北京航空航天大學(xué)聯(lián)合研制了中國(guó)首臺(tái)基于術(shù)中X射線(xiàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)航系統(tǒng)的骨科手術(shù)機(jī)器人，即為天璣骨科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，適用于四肢長(zhǎng)骨及骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)等骨科手術(shù)的治療〔3〕。 與傳統(tǒng)手術(shù)相比,其操作簡(jiǎn)單,精準(zhǔn)定位,微創(chuàng),手術(shù)時(shí)間短,放射線(xiàn)損害小〔4,5〕,與國(guó)內(nèi)外骨科微創(chuàng)治療主流方向一致。

微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)代外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。機(jī)器人輔助骨科微創(chuàng)手術(shù)是利用手術(shù)機(jī)器人智能精準(zhǔn)的操作特點(diǎn)，在圖像導(dǎo)航、機(jī)械臂精準(zhǔn)定位下開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)，具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、減少術(shù)中透視及手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，為微創(chuàng)外科帶來(lái)了劃時(shí)代的變革。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由醫(yī)師操控臺(tái)、患者床旁手術(shù)器械臂及成像系統(tǒng)三部分組成。該系統(tǒng)極大地提高了微創(chuàng)手術(shù)的操控性、精確性和穩(wěn)定性，改變了傳統(tǒng)外科手術(shù)的模式。它具有精確度高，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)〔6〕，為骨盆骨折患者術(shù)后的康復(fù)及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供了良好的保證。本文主要探討應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)在骨盆骨折術(shù)后康復(fù)的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取自2018年6月1日至2019年3月30日在吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科接受機(jī)器人手術(shù)的骨盆骨折患者30例為實(shí)驗(yàn)組，其中男13例，女17例，平均年齡(62.8±8.9)歲；選取同期應(yīng)用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的骨盆骨折患者30例作為對(duì)照組，其中男14例，女16例，平均年齡(61.6±9.1)歲。手術(shù)均由同一高年資醫(yī)生完成。兩組一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)康復(fù)理念進(jìn)行治療及康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組依據(jù)機(jī)器人手術(shù)的特點(diǎn)采用相應(yīng)的治療及康復(fù)措施。圍術(shù)期管理方法：對(duì)照組患者采用常規(guī)圍術(shù)期管理，術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，常規(guī)給予留置尿管及灌腸，而實(shí)驗(yàn)組的患者因應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，無(wú)須特殊腸道準(zhǔn)備。

1.2.1控制疼痛 對(duì)患者給予止痛泵進(jìn)行持續(xù)的靜脈泵入鎮(zhèn)痛藥物，緩解術(shù)后疼痛癥狀，同時(shí)抬高患肢，有利于減輕局部的水腫，也可以減輕疼痛癥狀。如果疼痛比較明顯的患者，可以口服或肌肉注射非甾體的抗炎藥或阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)局部的間斷性冷敷治療，有利于減輕局部的疼痛癥狀。

1.2.2心理疏導(dǎo) 根據(jù)患者文化程度的不同和對(duì)事物接受能力的差異采取不同的溝通方式，向患者講述盆骨結(jié)構(gòu)的相關(guān)知識(shí)，使其對(duì)自身有充分的認(rèn)知，從而緩解緊張焦慮的負(fù)面情緒。

應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)的患者既希望通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)的方式解除疾病痛苦但又因采用新技術(shù)而顧慮較多，擔(dān)心手術(shù)能否順利完成，甚至誤認(rèn)為機(jī)器人輔助手術(shù)是“機(jī)器人”在操作，沒(méi)有安全感，增加了不良的生理和心理應(yīng)激。根據(jù)不同患者資料的采集，進(jìn)行客觀、有效的心理評(píng)估，從而制訂出個(gè)性化、有針對(duì)性的心理干預(yù)措施，采用患者易于接受的交流方式與患者及家屬建立起相互信任的親情式醫(yī)患關(guān)系。具體通過(guò)播放錄像展示機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)工作過(guò)程，讓患者了解該系統(tǒng)可以消除人手的顫抖，從而增加操作的精確性和平穩(wěn)性，達(dá)到精準(zhǔn)的定位。通過(guò)講解，安撫患者情緒，提供心理支持，使患者消除思想顧慮，以積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。

1.2.3康復(fù)訓(xùn)練 應(yīng)用機(jī)器人輔助手術(shù)因定位精準(zhǔn)，創(chuàng)傷小，出血量少，患者術(shù)后當(dāng)日即可進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)外固定裝置按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，隨時(shí)檢查螺紋釘是否存在松動(dòng)。具體措施如下:術(shù)后第1天可半臥位，鼓勵(lì)患者進(jìn)行上肢主動(dòng)功能鍛煉和下肢肌群的等長(zhǎng)等張收縮鍛煉，每日訓(xùn)練1～2次，每次10～30 min，1 w后逐步過(guò)渡到雙髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)及周?chē)∪獾目棺栌?xùn)練。注意髖關(guān)節(jié)微屈位下活動(dòng)雙下肢膝、踝關(guān)節(jié)，以不引起疼痛或微痛為度，盡量避免同側(cè)髖關(guān)節(jié)過(guò)度前屈、外展、外旋引起疼痛?？祻?fù)訓(xùn)練方法主要包括：踝泵練習(xí)，全范圍反復(fù)屈伸踝關(guān)節(jié)，5 min/組，1～2組/h；股四頭肌練習(xí)，可避免肌肉萎縮；腘繩肌等長(zhǎng)練習(xí)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；同時(shí)強(qiáng)化上肢肌力，為體位轉(zhuǎn)移和下地持拐行走做準(zhǔn)備。對(duì)于穩(wěn)定型骨盆骨折，術(shù)后3～7 d即可扶雙拐或助行器下地負(fù)重行走。出院患者囑其關(guān)注科室公眾號(hào)，可以給予實(shí)時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，告知患者回家后的功能鍛煉要遵循循序漸進(jìn)的原則。

1.2.4預(yù)防并發(fā)癥 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)預(yù)防并發(fā)癥的治療及護(hù)理方案，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，根據(jù)機(jī)器人手術(shù)的特點(diǎn)采取相應(yīng)的并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)的治療及康復(fù)措施，具體實(shí)施方案如下：

心理方面：向患者宣教醫(yī)療常識(shí)，提高患者治療的積極性，極大程度地調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，消除過(guò)分依賴(lài)的心理，給予詳細(xì)而具體的自理指導(dǎo)，讓患者自己來(lái)完成一些制定的活動(dòng)或項(xiàng)目，如刷牙、洗臉、吃飯、上肢伸展運(yùn)動(dòng)等，可以促進(jìn)功能的恢復(fù)，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；飲食方面：為骨盆骨折患者制定合理的食譜，多食用一些蛋白質(zhì)豐富的食物，如肉、蛋、奶類(lèi)的食物可以很好地補(bǔ)充鈣質(zhì)，同時(shí)高蛋白的飲食利于骨折的愈合，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，囑患者盡量多飲水多食新鮮的水果和蔬菜，進(jìn)食纖維素含量較高的食物，每天對(duì)患者的腹部進(jìn)行按摩，對(duì)腸蠕動(dòng)具有積極的促進(jìn)作用〔8〕，可以有效緩解便秘的癥狀；預(yù)防壓力性潰瘍：為患者準(zhǔn)備氣墊床，通過(guò)氣墊床可以增加皮膚與床鋪的接觸面積，減少壓迫及摩擦，同時(shí)要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及鍛煉四肢肌肉，防止血運(yùn)較差出現(xiàn)肌肉萎縮，造成壓力性潰瘍；預(yù)防肺部感染：病室每日通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，患者進(jìn)食后囑其漱口，必要時(shí)做口腔護(hù)理，以免食物殘?jiān)媪舭l(fā)生口腔感染，保證充足的攝水量，一般2 000 ml/d，以降低分泌物的黏稠度，定時(shí)翻身扣背同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽，必要時(shí)給予霧化吸入；預(yù)防下肢深靜脈血栓形成：手術(shù)操作及靜脈穿刺過(guò)程中避免靜脈內(nèi)膜損傷，術(shù)后將患肢抬高，以此減輕患肢水腫，囑患者多飲水，以稀釋血液，防血栓形成，傾聽(tīng)患者主訴，密切觀察雙下肢皮膚溫度、色澤、腫脹程度及疼痛情況，每天定時(shí)定部位測(cè)量腿圍，嚴(yán)格交接班。及早下床活動(dòng)，根據(jù)需要可以輔助穿彈力襪及氣壓治療，必要時(shí)給予低分子肝素鈣4 000 IU皮下注射，每日1次，或口服利伐沙班10 mg，每日1次，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.3觀察指標(biāo) 住院患者疼痛控制(疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法)，住院天數(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)率(功能評(píng)分采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組疼痛評(píng)分、住院天數(shù)、術(shù)后功能恢復(fù)率及并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛控制、住院天數(shù)、術(shù)后功能恢復(fù)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

骨盆骨折是骨折中較為復(fù)雜的一種骨折類(lèi)型，因?yàn)槭中g(shù)切口大，術(shù)區(qū)顯露困難，術(shù)中復(fù)位不滿(mǎn)意，容易損傷重要神經(jīng)血管，造成大出血等嚴(yán)重后果，術(shù)后功能恢復(fù)差，是臨床關(guān)注的難題〔9〕。骨盆骨折患者面臨的康復(fù)問(wèn)題較多，并且非常關(guān)鍵，具有挑戰(zhàn)性。它不僅影響著患者的術(shù)后功能恢復(fù)，而且由于容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，有可能會(huì)危及患者生命，所以要引起高度的重視。近年來(lái)計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航及醫(yī)用機(jī)器人輔助治療在骨科手術(shù)中應(yīng)用日益廣泛〔10〕。 骨科手術(shù)機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)在于：微創(chuàng)、精確、安全和可重復(fù)性高。不僅極大地提高了置入的準(zhǔn)確率，減少調(diào)整次數(shù)；而且縮短有創(chuàng)操作時(shí)間，從而減少術(shù)區(qū)暴露，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；減少術(shù)中透視次數(shù)，降低患者和醫(yī)生輻射量；操作簡(jiǎn)便，避免反復(fù)操作后手臂疲勞和人手操作時(shí)產(chǎn)生的震顫〔11〕。實(shí)現(xiàn)了骨科手術(shù)的位置數(shù)字化、信息可視化、操作精密化，有效解決了骨科手術(shù)的視野小、輻射、操作不精密等瓶頸問(wèn)題〔12〕。手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)輔助植入準(zhǔn)確率高、安全有效，可自動(dòng)化標(biāo)準(zhǔn)化批量操作，可顯著減少經(jīng)驗(yàn)不足醫(yī)師與高資歷醫(yī)師間的差距，系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單易于學(xué)習(xí)，可顯著縮短年輕外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)〔13〕。對(duì)患者而言，機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)避免了大創(chuàng)傷，降低了患者的心理負(fù)擔(dān)，縮短了住院時(shí)間，節(jié)約了住院費(fèi)用。機(jī)器人作為醫(yī)療領(lǐng)域“新技術(shù)革命”的典型代表，是推動(dòng)精準(zhǔn)、微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展和普及的核心智能化裝備〔14〕。

在康復(fù)方面，傳統(tǒng)的骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因術(shù)式復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較大，術(shù)中、術(shù)后過(guò)多輸液，對(duì)于有心腦血管基礎(chǔ)疾病的患者，易導(dǎo)致水腫、心率加快，呼吸困難，甚至心力衰竭，尤其是含鈉液體，將導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹，影響術(shù)后患者的康復(fù)。機(jī)器人導(dǎo)航系統(tǒng)因定位精準(zhǔn)，減少術(shù)中損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，因此患者術(shù)前不需要放置尿管，同時(shí)術(shù)中進(jìn)行控制性輸液，不過(guò)多地輸入含鈉的液體，控制液體速度，也可以減少術(shù)中、術(shù)后導(dǎo)尿，減少術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生率〔7〕。應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)的患者因手術(shù)過(guò)程中解剖更加精細(xì)，操作更加精準(zhǔn)，精度能夠達(dá)到亞毫米級(jí)別，通過(guò)采取以上措施，患者術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕，減少了因手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，為術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉提供保障。應(yīng)用機(jī)器人輔助手術(shù)的骨盆骨折患者在疼痛控制、縮短住院時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)及減少并發(fā)癥發(fā)生等方面明顯優(yōu)于應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)的患者，骨科機(jī)器人技術(shù)已成為現(xiàn)代骨科發(fā)展的必然趨勢(shì)在〔15〕。

骨科手術(shù)機(jī)器人輔助精準(zhǔn)定位能夠?qū)崿F(xiàn)復(fù)雜手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)手術(shù)微創(chuàng)化、關(guān)鍵操作智能化，在骨盆骨折復(fù)雜的手術(shù)中發(fā)揮了突出作用，充分體現(xiàn)了其可行性和優(yōu)越性，為術(shù)后康復(fù)及患者功能恢復(fù)提供了有力的保障，人工智能必定成為未來(lái)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。同時(shí)，隨著機(jī)器人在骨科手術(shù)中的不斷完善與發(fā)展，臨床康復(fù)工作也面臨必然的轉(zhuǎn)變與挑戰(zhàn)以適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新需要，這就要求臨床工作人員不斷提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提升職業(yè)素質(zhì)，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新考驗(yàn)，體現(xiàn)職業(yè)價(jià)值。