馮皓 張斌 聶濤

(1鷹潭市人民醫(yī)院骨科，江西 鷹潭 335000；2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科)

股骨粗隆間骨折是一種骨科多發(fā)病，占全身骨折的3%～4%，絕經(jīng)后女性患者體內(nèi)雌性激素水平降低，多發(fā)骨質(zhì)疏松，患病概率高于男性〔1〕。股骨粗隆間骨折的治療可以分為保守、手術(shù)治療兩種；手術(shù)治療患者會(huì)依據(jù)骨折類型、骨質(zhì)、身體情況、移位程度等情況選擇不同的手術(shù)方式，常用術(shù)式有髓外系統(tǒng)、髓內(nèi)系統(tǒng)、人工關(guān)節(jié)置換等〔2～4〕。動(dòng)力髖螺釘(DHS)系統(tǒng)是臨床使用頻次最多的髓外系統(tǒng)，操作簡(jiǎn)便且準(zhǔn)確；但DHS釘-板內(nèi)固定系統(tǒng)會(huì)造成股骨頭切割等并發(fā)癥〔5〕。臨床發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)系統(tǒng)的內(nèi)固定效果更優(yōu)秀，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、新型股骨近端髓內(nèi)釘(InterTan)就是其中具有代表性的術(shù)式〔6,7〕。本文擬分析DHS、PFNA及InterTan手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年9月至2019年10月鷹潭市人民醫(yī)院收治的100例老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的病歷資料，根據(jù)手術(shù)方式分為3組，DHS組30例，PFNA組45例，InterTan組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、X光等影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折；②有手術(shù)指征，且身體條件能夠耐受手術(shù)；③所有患者及家屬同意配合研究，簽字為證；④患者髖部無(wú)傷口，血運(yùn)良好；⑤新鮮骨折，未做其他特殊處理者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②有藥物過(guò)敏史；③病歷資料不完整者；④合并患有嚴(yán)重心腦血管病、肝腎功能不全者；⑤合并精神疾??；⑥依從性差，不按時(shí)復(fù)診或失訪者。3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

1.2治療方法 術(shù)前要充分做好相關(guān)準(zhǔn)備，控制內(nèi)科疾病，提高手術(shù)耐受能力。3組病例采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，手術(shù)在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行。患者取仰臥體位，于牽引床上牽引至骨折處復(fù)位滿意后，方可進(jìn)行手術(shù)。DHS組一般取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切開(kāi)，逐層切開(kāi)、分離，顯露大粗隆、股骨近端及股骨頸。打入導(dǎo)針后，置入加壓螺釘，最后放置側(cè)方鋼板。PFNA組亦取大粗隆頂點(diǎn)切口，透視下導(dǎo)針位置滿意后，擴(kuò)髓，置入主釘，安裝并鎖定股骨頸不防旋刀片，打入遠(yuǎn)端鎖釘。充分清洗創(chuàng)口，逐層關(guān)閉切口。InterTan組均采用牽引床牽引至復(fù)位滿意后，在大粗隆頂點(diǎn)偏外側(cè)插入主針，近端針尾以平齊大粗隆頂點(diǎn)為宜，透視下復(fù)位滿意后打入導(dǎo)針，置入拉力釘，打入遠(yuǎn)端鎖釘。

1.3觀察指標(biāo) (1)術(shù)中觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度；術(shù)后觀察指標(biāo)包括住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，其中骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)〔9〕：局部無(wú)壓痛、無(wú)異?；顒?dòng)；影像學(xué)檢查提示患處形成骨痂；能平地連續(xù)行走3 min。(2)3組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分：對(duì)3組隨訪1年，術(shù)前，術(shù)后1、6、12個(gè)月對(duì)患者行髖關(guān)節(jié)功能采用Harries評(píng)分，滿分100分，得分越高提示髖關(guān)節(jié)功能越好。(3)3組治療效果比較，①優(yōu)：骨折愈合良好，行走正常；②良：骨折基本愈合，不影響日常行走；③可：出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響行走；④差：出現(xiàn)畸形愈合，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限嚴(yán)重。治療有效率=(優(yōu)+良+可)/總?cè)藬?shù)×100%。(4)3組近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括內(nèi)固定失敗、感染、下肢靜脈血栓、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死、關(guān)節(jié)脫位、肢體縮短。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、單因素方差分析、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較 術(shù)后3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，3組住院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；PFNA組和InterTan組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間顯著低于DHS組(P<0.05)，InterTan組負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間顯著低于PFNA組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

2.23組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較 術(shù)后1、6、12個(gè)月，3組Harris評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月，InterTan組和PFNA組顯著高于DHS組，且InterTan組顯著高于PFNA組(P<0.05)；3組術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較分)

2.33組治療效果比較 術(shù)后，3組治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.812，P=0.040)，見(jiàn)表4。

表4 3組治療效果比較(n)

2.43組近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率 術(shù)后，3組近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.838，P=0.012)；InterTan組〔1例(4.00%)為髖內(nèi)翻〕和PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率〔3例(6.67%)，其中髖內(nèi)翻2例、關(guān)節(jié)脫位1例〕均低于DHS組〔8例(26.67%)，其中內(nèi)固定失敗1例、感染4例、下肢靜脈血栓1例、髖內(nèi)翻1例、關(guān)節(jié)脫位1例〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

股骨基底下至粗隆水平5 cm上的骨折即為股骨粗隆間骨折，屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，多發(fā)于骨質(zhì)疏松者，有研究〔10〕指出，骨質(zhì)疏松的病因受環(huán)境和遺傳影響，絕經(jīng)后的婦女由于體內(nèi)雌性激素分泌減少，體內(nèi)礦物質(zhì)流失嚴(yán)重，患骨質(zhì)疏松的概率大大增加，除此之外，老年人腸胃吸收功能退化也會(huì)影響新生骨生長(zhǎng)。臨床治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折的手術(shù)方式多種，適應(yīng)證和效果差別較大，孫軍等〔11〕和陳軍號(hào)等〔12〕的研究只比較了兩種術(shù)式的治療效果，不夠全面。本研究將系統(tǒng)性比較DHS、PFNA、InterTan內(nèi)固定三種術(shù)式治療的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床選擇最佳的手術(shù)方式提供理論依據(jù)。

DHS術(shù)針對(duì)股骨粗隆間骨折的治療效果已得到廣泛認(rèn)可，主要通過(guò)拉力螺釘、鋼板連接骨折兩端，結(jié)構(gòu)穩(wěn)固。從生物力學(xué)角度來(lái)看，DHS固定的力臂和彎距略大，抗旋轉(zhuǎn)效果不佳，術(shù)后容易出現(xiàn)畸形愈合、骨折移位等并發(fā)癥〔13〕。與DHS系統(tǒng)相比，髓內(nèi)系統(tǒng)減少了骨折端的旋轉(zhuǎn)和短縮，抗折彎能力更強(qiáng)，具有獨(dú)特的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于骨量明顯下降的高齡患者，PFNA在增高骨質(zhì)密度方面表現(xiàn)良好，且對(duì)軟組織、骨膜的損傷更小〔14〕。InterTan釘同樣也具有髓內(nèi)系統(tǒng)的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，與PFNA固定不同的是，主釘近端橫截面為梯形，髓腔內(nèi)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性增強(qiáng)，對(duì)骨折端閉合復(fù)位時(shí)干擾較少，適用于EvansⅢ、Ⅳ型股骨粗隆間骨折〔15〕。

本研究中，3種內(nèi)固定術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較均有差異，PFNA組和InterTan組在術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)中的表現(xiàn)優(yōu)于DHS組，推測(cè)原因是DHS術(shù)創(chuàng)面大，對(duì)軟組織、骨膜、血運(yùn)的損傷更重，不僅延長(zhǎng)了患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)后所需的骨折愈合時(shí)間更長(zhǎng)；PFNA和InterTan屬于微創(chuàng)固定裝置，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，與石勇等〔16〕的結(jié)論一致。本研究結(jié)果說(shuō)明3種內(nèi)固定方式的遠(yuǎn)期療效差異不大。另外提示InterTan組的近期療效最佳，PFNA組其次，DHS組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最慢。主要原因在于InterTan和PFNA內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷更小，與DHS固定相比生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯，而InterTan釘具有更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，對(duì)骨折端進(jìn)行可控性加壓，短期療效優(yōu)于其他兩組。金志高等〔17〕研究指出，26例行InterTan內(nèi)固定術(shù)的患者均未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定松動(dòng)、內(nèi)固定失敗的情況。本研究中，InterTan組和PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率均低于DHS組，DHS組出現(xiàn)4例切口感染，與手術(shù)創(chuàng)面較大有關(guān)。

綜上，與DHS內(nèi)固定術(shù)相比，PFNA和InterTan術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血和切口更少，骨折愈合時(shí)間和負(fù)重時(shí)間更快，術(shù)后并發(fā)癥更少；可根據(jù)患者自身?xiàng)l件及骨折類型選擇合適的手術(shù)方法。