申鑫，姜恒，馮晶，甘勇*，盧祖洵

2018年10月，世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）在韓國(guó)首爾召開了第22屆會(huì)議，并發(fā)表《首爾宣言》?！妒谞栃浴分赋鋈漆t(yī)生將在提供有效、合格、可負(fù)擔(dān)、個(gè)性化的初級(jí)衛(wèi)生保健方面發(fā)揮關(guān)鍵作用［1］。全科醫(yī)生是指通過全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)與考核，基于社區(qū)層面，提供連續(xù)型的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員［2］。全科衛(wèi)生服務(wù)在保障基層居民健康、控制醫(yī)療費(fèi)用支出等方面具有重要意義［3］。全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的完善是提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力、落實(shí)家庭醫(yī)生制度、推進(jìn)分級(jí)診療模式的關(guān)鍵［4］?！妒谞栃浴泛粲醺鲊?guó)政府進(jìn)一步發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培訓(xùn)技能嫻熟的全科醫(yī)生，并為初級(jí)衛(wèi)生保健的工作人員提供培訓(xùn)，為提供高質(zhì)量和安全的臨床服務(wù)而進(jìn)行初級(jí)衛(wèi)生保健改革，支持有助于高質(zhì)量臨床照護(hù)的研究和科技，同時(shí)為家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)提供合理的薪酬待遇與工作條件。我國(guó)基層醫(yī)療工作大多需要以全科醫(yī)生為核心，而全科人才緊缺，并且在一些基層地區(qū)，全科醫(yī)生離職現(xiàn)象頻頻發(fā)生。降低全科醫(yī)生隊(duì)伍的離職意愿，提高基層全科醫(yī)生的留職率，是推動(dòng)我國(guó)全科人才培養(yǎng)，建設(shè)分級(jí)診療制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時(shí)，此次新型冠狀病毒肺炎疫情也對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)提出了新要求。習(xí)近平總書記于2020-02-14主持召開中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議，針對(duì)疫情暴露出的問題與短板提出四項(xiàng)制度，其中第一項(xiàng)制度就是全科醫(yī)生培養(yǎng)與分級(jí)診療等制度。因此，非常有必要在此基礎(chǔ)上全面分析全科醫(yī)生離職意愿的現(xiàn)狀及其影響因素，進(jìn)一步推動(dòng)全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制政策落實(shí)。

1 全科醫(yī)生在初級(jí)衛(wèi)生保健中的作用

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，全科醫(yī)生的重要性日益增強(qiáng)［5］。ALLEN等［6］指出，在當(dāng)代社會(huì)，快餐視頻、酒精飲料、空氣污染等因素都導(dǎo)致了慢性病的流行規(guī)模擴(kuò)大，如果不加控制，這些因素將會(huì)增加當(dāng)?shù)爻跫?jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的問診量、開支，以及工作復(fù)雜性；未來初級(jí)衛(wèi)生保健的改革方向核心在于強(qiáng)化全科醫(yī)生的社區(qū)干預(yù)能力。全科醫(yī)生需要深入社區(qū)，對(duì)影響健康的社會(huì)因素進(jìn)行更深入的預(yù)防性干預(yù)。只有推動(dòng)全科醫(yī)生對(duì)社會(huì)的健康風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)居民健康風(fēng)險(xiǎn)的全面預(yù)防。

全科醫(yī)生的作用還體現(xiàn)在對(duì)患者的社會(huì)干預(yù)。HUSK等［7］對(duì)社會(huì)處方（social prescribing，又名社區(qū)引導(dǎo)，即全科醫(yī)生、護(hù)士和其他初級(jí)保健專業(yè)人員將人們轉(zhuǎn)介到一系列本地非臨床服務(wù)當(dāng)中，以滿足其社會(huì)與情感的需求）的積極作用加以肯定，指出即便目前仍存在研究困難，且缺乏實(shí)證，但社會(huì)處方已被英國(guó)等國(guó)家使用和推廣，并被視為一種全科醫(yī)生從傳統(tǒng)的以預(yù)防與慢性病管理為主要目的，對(duì)患者的生活方式所施加的醫(yī)療干預(yù)，轉(zhuǎn)向?yàn)榛颊叩纳硇慕】堤峁﹤€(gè)性化照護(hù)為目的的社會(huì)干預(yù)重要手段；認(rèn)為社會(huì)處方具有很大的潛力，特別是對(duì)有復(fù)雜健康和社會(huì)保健需求的患者更為有益。這意味著，全科醫(yī)生將進(jìn)一步發(fā)揮自身作為疾病預(yù)防“第一道關(guān)口”的作用。

代濤等［8］對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐進(jìn)行了分析，強(qiáng)調(diào)了建立全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)于落實(shí)分級(jí)診療制度、保障人民健康水平的重要作用。甘勇等［9］研究表明，我國(guó)的全科醫(yī)生服務(wù)由于起步晚、定位不清、缺乏社會(huì)認(rèn)可度等問題，全科醫(yī)生離職意愿較高，必須通過降低全科醫(yī)生離職意愿才能提升全科醫(yī)生留存率，形成完善的簽約服務(wù)和整合醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)持續(xù)深入發(fā)展。

2 國(guó)內(nèi)外初級(jí)衛(wèi)生保健與全科醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 全球范圍內(nèi)初級(jí)衛(wèi)生保健供給不足 20世紀(jì)60年代以來，美國(guó)衛(wèi)生體系依托社區(qū)建立全科醫(yī)生服務(wù)體系，將醫(yī)療咨詢、養(yǎng)老等服務(wù)納入全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，形成了較為完備的初級(jí)衛(wèi)生保健體系［10］。然而一些研究表明，美國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健正遭遇連續(xù)性的下降，主要表現(xiàn)在全科醫(yī)生的薪酬問題、社會(huì)對(duì)醫(yī)生擇業(yè)的影響等多方面［11］。隨著與社區(qū)家庭及患者聯(lián)系的減弱，家庭醫(yī)生工作的滿意度與歸屬感開始下降，而患者在付出更昂貴的醫(yī)療費(fèi)用后，獲得的卻是質(zhì)量更低的醫(yī)療服務(wù)［12］。在英國(guó)，初級(jí)衛(wèi)生保健的衰落則表現(xiàn)為全科醫(yī)生服務(wù)的連續(xù)性遭到破壞。隨著英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）越來越注重初級(jí)衛(wèi)生保健的可及性，初級(jí)衛(wèi)生保健的服務(wù)范圍也逐漸擴(kuò)大，以往建立在小規(guī)模家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和穩(wěn)定社區(qū)分布基礎(chǔ)上的病患關(guān)系，正在被人口流動(dòng)、全科醫(yī)生協(xié)作照護(hù)、全科醫(yī)生日益增加的臨時(shí)工作等因素所影響，使得社區(qū)患者與同一個(gè)臨床醫(yī)生保持持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)患關(guān)系變得越發(fā)困難［13］。澳大利亞初級(jí)衛(wèi)生保健所暴露的主要問題在于各級(jí)政府所資助的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)之間的分裂，即聯(lián)邦政府和州政府間會(huì)因醫(yī)療保險(xiǎn)支付問題產(chǎn)生矛盾，公立社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與私立醫(yī)院及診所的分裂，如精神障礙患者與牙病患者難以在公立機(jī)構(gòu)得到有效的醫(yī)療服務(wù)，這些阻礙都影響著全科醫(yī)生的薪酬問題和工作積極。LEGGE［14］提出，這種效應(yīng)正在為澳大利亞以人為本的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)帶來障礙，也影響著全科醫(yī)生的招募與保留。

2.2 我國(guó)對(duì)全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)生的重視日益提高 近年來，全科醫(yī)生和基層衛(wèi)生服務(wù)的重要性日益提高。2011年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)），指出建立全科醫(yī)生制度是保障和改善城鄉(xiāng)居民健康的迫切需要，是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的客觀要求，是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要舉措。2015年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），指出分級(jí)診療服務(wù)體系以“強(qiáng)基層”為重點(diǎn)，發(fā)揮全科醫(yī)生“守門人”的作用。2018年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）提出到2020年全科醫(yī)生職業(yè)吸引力顯著提高的目標(biāo)。

在中央各項(xiàng)政策的指導(dǎo)下，各地對(duì)全科醫(yī)生的培訓(xùn)、薪酬、編制等關(guān)鍵問題展開了積極探索。內(nèi)蒙古自治區(qū)、陜西省、青海省等全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員占比已經(jīng)超過20%；上海市、浙江省實(shí)現(xiàn)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和碩士專業(yè)學(xué)位研究生雙向并軌銜接，并探索全科博士研究生培養(yǎng)［15］。為了提升全科醫(yī)生收入，浙江省、天津市、深圳市、廈門市將不低于70%的簽約服務(wù)費(fèi)用于簽約團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分配，提升全科醫(yī)生收入水平；江蘇省推行了調(diào)整和增補(bǔ)體現(xiàn)基層特點(diǎn)的巡診、家庭病床、健康管理等基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，實(shí)行備案管理人員與編內(nèi)人員同工同酬及簽約服務(wù)費(fèi)可用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員的薪酬分配等政策；安徽省和廣東省部分縣市完善編制周轉(zhuǎn)池制度，編制和崗位優(yōu)先保證全科醫(yī)生；天津市、海南省、湖北省武漢市、四川省成都市、甘肅省蘭州市等地開始試行“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)管村用”政策［16］。

3 全科醫(yī)生離職意愿研究的現(xiàn)狀

近年來，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加，全球越來越多的初級(jí)衛(wèi)生保健研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生的招募和保留是當(dāng)下初級(jí)衛(wèi)生保健的關(guān)鍵性問題［17］。新入職醫(yī)生不斷減少，現(xiàn)有醫(yī)生不斷離職，多項(xiàng)研究表明這一現(xiàn)象的產(chǎn)生與全科醫(yī)生的離職意愿息息相關(guān)。隨著醫(yī)生的工作量不斷增加且薪水普遍不高，全科醫(yī)生往往產(chǎn)生職業(yè)倦怠，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生放棄從事初級(jí)保健工作，進(jìn)而使初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)逐漸喪失活力［18］。SOLER等［19］對(duì)英國(guó)全科醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目的畢業(yè)生進(jìn)行訪談，同時(shí)回顧了近年歐洲初級(jí)衛(wèi)生保健中勞動(dòng)力匱乏的問題，研究結(jié)果表明，目前英國(guó)等歐洲國(guó)家在初級(jí)衛(wèi)生保健的發(fā)展方面，全科醫(yī)生的征募和留存是一項(xiàng)亟待解決的問題；日益繁重的工作量是全科醫(yī)生產(chǎn)生離職意愿的重要因素。WILLARD-GRACE等［20］的研究主要關(guān)注美國(guó)地區(qū)，其研究團(tuán)隊(duì)通過對(duì)舊金山的740名全科醫(yī)生進(jìn)行以離職意愿為主題的調(diào)查，結(jié)果顯示，53%的醫(yī)生與工作人員存在職業(yè)倦怠，30%的醫(yī)生與41%的工作人員會(huì)在2～3年后選擇離職。這一研究表明，美國(guó)全科醫(yī)生同樣存在職業(yè)倦怠和產(chǎn)生離職意愿的現(xiàn)實(shí)問題，美國(guó)全科醫(yī)生正在面對(duì)工作條件的“不合理”并可能會(huì)影響初級(jí)衛(wèi)生保健工作的普及和開展。

建立和完善以全科醫(yī)生為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是我國(guó)醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［21］。然而，目前我國(guó)的全科醫(yī)生留存仍面臨著多重挑戰(zhàn)。明確全科醫(yī)生的離職意愿現(xiàn)狀和影響因素有助于在提升全科醫(yī)生留存率，進(jìn)而發(fā)揮全科醫(yī)生的重要作用。

3.1 全科醫(yī)生離職意愿現(xiàn)狀 FLETCHER等［22］研究發(fā)現(xiàn)，歐洲70.51%的全科醫(yī)生具有中等或較高的離職意愿。澳大利亞學(xué)者GARDINER等［23］的研究表明，澳大利亞52.7%的全科醫(yī)生具有中等或較高的離職意愿。MCCOMB［24］的研究發(fā)現(xiàn)，新西蘭有超過30%的全科醫(yī)生表示有意在5年內(nèi)離開。VANASSE等［25］研究結(jié)果顯示，有23.6%的加拿大全科醫(yī)生計(jì)劃未來兩年內(nèi)將其業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)移到其他地區(qū)或不再?gòu)氖氯漆t(yī)學(xué)相關(guān)業(yè)務(wù)。KUUSIO等［26］的研究表明，52%的芬蘭全科醫(yī)生具備較高的離職意愿。中國(guó)學(xué)者GAN等［27］的研究結(jié)果顯示，超過70.0%的全科醫(yī)生有中等或較高的離職意愿。縱觀全球范圍內(nèi)全科醫(yī)生的高離職意愿率對(duì)全科醫(yī)生的招募、保留有重要影響，對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)體系亦有重大影響。因此，必須采取措施改革和完善全科醫(yī)生培訓(xùn)和使用激勵(lì)機(jī)制，降低全科醫(yī)生的離職意愿，穩(wěn)定全科醫(yī)生人才隊(duì)伍，提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力。

3.2 全科醫(yī)生離職意愿的影響因素

3.2.1 人口學(xué)特征因素 研究表明，年齡［28］、性別［29-30］、婚姻狀況［31］、文化程度［32-33］、職稱［34］等因素是全科醫(yī)生離職意愿產(chǎn)生的重要因素。黃蕾等［35］的研究表明，青年、未婚全科醫(yī)生的工作激情較低，這個(gè)年齡段的心理尚不穩(wěn)定，業(yè)務(wù)技能都處于上升期，也未成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)骨干，這一階段的全科醫(yī)生在工作的認(rèn)知、情感和意愿方面處于相對(duì)較低的水平，還不能充分感知到全科醫(yī)學(xué)工作對(duì)個(gè)體的重要意義，因此，青年全科醫(yī)生總體留存率不足；而男性、文化程度較高、職稱較高的全科醫(yī)生則有較低的離職意愿。這提示，在全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中，應(yīng)該為青年、未婚、女性、職稱低和文化程度較低的全科醫(yī)生創(chuàng)造更多的工作機(jī)會(huì)和晉升機(jī)會(huì)，提升這一群體的職業(yè)積極性［13］。

3.2.2 工作滿意度因素 全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，是維護(hù)居民健康的“第一道防線”。全科醫(yī)生的工作滿意度不足是其產(chǎn)生離職意愿的主要原因［36］。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)力不足，社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生認(rèn)可度較低，薪酬待遇水平較低，基層社區(qū)對(duì)優(yōu)秀人才的吸引力不足。甘勇等［37］的研究表明，全科醫(yī)生往往根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)和對(duì)組織的認(rèn)知和評(píng)價(jià)產(chǎn)生對(duì)工作福祉的基本判斷，進(jìn)而決定其主要的工作意向和工作激情。全科醫(yī)生對(duì)個(gè)人工作缺乏滿意度，往往導(dǎo)致工作積極性不高，工作激情不足［38］。曹陽(yáng)等［39］發(fā)現(xiàn)，這一現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致全科醫(yī)生總量增速緩慢，甚至大幅降低，進(jìn)而影響初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的整體建設(shè)。

3.2.3 組織認(rèn)同度因素 組織認(rèn)同也影響著全科醫(yī)生的離職意愿。全科醫(yī)生大多供職于基層衛(wèi)生組織，相對(duì)于公立醫(yī)院的?？漆t(yī)生，在工作收入和職業(yè)發(fā)展方面，基層都不具備優(yōu)勢(shì)。鄭艷玲等［40］的研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)基層衛(wèi)生組織的管理制度策略和自身建設(shè)周期均處于起步階段，尚不具備足夠的吸引力引導(dǎo)全科醫(yī)生積極加入社區(qū)組織，更缺乏牢固的心理聯(lián)結(jié)、契約感和責(zé)任感。全科醫(yī)生受目前的工作環(huán)境、晉升途徑、薪資水平和社會(huì)地位等因素影響，選擇從事全科醫(yī)學(xué)工作動(dòng)力不足。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)正處在發(fā)展初期，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體功能尚不健全，全科醫(yī)生對(duì)基層衛(wèi)生組織缺乏基礎(chǔ)的價(jià)值認(rèn)同感，基層機(jī)構(gòu)的組織文化多樣性不足，缺乏凝聚力，全科醫(yī)生缺乏歸屬感和積極工作的責(zé)任感。組織認(rèn)同的不足嚴(yán)重影響著工作動(dòng)機(jī)，進(jìn)而影響其工作積極性和工作激情，帶來全科醫(yī)生的高離職意愿。然而，組織認(rèn)同的提升是一個(gè)相對(duì)漸進(jìn)的過程，需要對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能進(jìn)行完善，體現(xiàn)社會(huì)價(jià)值，建立起醫(yī)護(hù)人員與組織間的深度聯(lián)結(jié)，這將是一個(gè)系統(tǒng)化的治理過程［41］。

3.2.4 薪酬待遇因素 薪酬是全科醫(yī)生產(chǎn)生離職意愿的重要因素之一。GAN等［42］的研究表明，薪酬水平的不滿將會(huì)激起全科醫(yī)生工作態(tài)度和醫(yī)療行為的缺失。當(dāng)全科醫(yī)生的實(shí)際收入未達(dá)到其預(yù)期的水平，個(gè)人期望未得到充分滿足時(shí)，就會(huì)因此產(chǎn)生不平衡感，導(dǎo)致全科醫(yī)生的工作動(dòng)力降低，離職意愿升高。全科醫(yī)生以消極的診療態(tài)度對(duì)抗對(duì)于薪酬待遇的不平衡感，將會(huì)進(jìn)一步挫傷全科醫(yī)生的工作積極性，也會(huì)影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體的服務(wù)水平。只有當(dāng)全科醫(yī)生對(duì)薪酬待遇達(dá)到基本滿意時(shí)，才會(huì)積極回應(yīng)組織提出的工作目標(biāo)，提升自身的診療水平和質(zhì)量，以回報(bào)組織給予的物質(zhì)支持。因此，必須給予全科醫(yī)生足夠的經(jīng)濟(jì)支持，保障其能夠安心工作，發(fā)揮工作積極性，同時(shí)，這也體現(xiàn)出社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的尊重和對(duì)其工作價(jià)值的認(rèn)可［43］。

3.2.5 工作積極性因素 工作積極性的提升可以降低全科醫(yī)生的離職意愿。余芳等［44］的研究表明，工作積極性會(huì)強(qiáng)化全科醫(yī)生對(duì)于組織的認(rèn)同感和責(zé)任感，提升其工作嵌入度。隨著對(duì)于全科醫(yī)學(xué)工作的情感依附逐步提升，全科醫(yī)生的工作意愿也會(huì)隨之上升，離職意愿將會(huì)進(jìn)一步降低。全科醫(yī)生和基層衛(wèi)生組織形成的緊密性聯(lián)結(jié)，全科醫(yī)生以高嵌入度進(jìn)入衛(wèi)生組織，將會(huì)減少全科醫(yī)生對(duì)于工作內(nèi)容的認(rèn)知偏差，激勵(lì)其產(chǎn)生更高的工作積極性，促進(jìn)其進(jìn)一步提升工作投入。充分的物質(zhì)回報(bào)、正向的內(nèi)在激勵(lì)及良好的工作環(huán)境，將會(huì)全面提升全科醫(yī)生的工作積極性，減少其職業(yè)倦怠等負(fù)面情緒，這是對(duì)于基層衛(wèi)生組織來說最具可操作性的建議。

4 應(yīng)對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生離職意愿的政策建議

全科醫(yī)生工作年齡、工作滿意度、組織認(rèn)同、薪酬、工作積極性等因素都會(huì)影響離職意愿。因此，激發(fā)全科醫(yī)生投入基層醫(yī)療衛(wèi)生保健工作的積極性，需要從全科醫(yī)學(xué)的全周期、全流程入手。物質(zhì)層面上，應(yīng)當(dāng)提升全科醫(yī)生的物質(zhì)回報(bào)、晉升機(jī)會(huì)；心理精神層面上，應(yīng)提升全科醫(yī)生的心理體驗(yàn)和群體認(rèn)同感，全方位調(diào)動(dòng)起全科醫(yī)生的工作積極性［45］。政府應(yīng)著眼于全科醫(yī)生的薪資待遇水平，推動(dòng)全科醫(yī)生能夠深度嵌入基層醫(yī)療組織中［46］。制度層面上，管理部門應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)我國(guó)分級(jí)診療制度落實(shí)，廣泛建設(shè)全科醫(yī)生首診制試點(diǎn)，重視全科醫(yī)生在基層衛(wèi)生服務(wù)中的作用，強(qiáng)化其話語(yǔ)權(quán)，推動(dòng)全科醫(yī)生充分發(fā)揮基層首診的重要作用，提升社會(huì)認(rèn)同度，通過多重策略滿足全科醫(yī)生的精神和物質(zhì)需求，降低其離職意愿［47］。各地區(qū)加快全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)改革推進(jìn)步伐，探索機(jī)制創(chuàng)新突破，既有成功經(jīng)驗(yàn)，也仍然存在一定的挑戰(zhàn)與問題。針對(duì)尚存問題與挑戰(zhàn)，給出政策建議如下。

4.1 完善全科醫(yī)生制度，關(guān)注質(zhì)量、履約和注冊(cè) 我國(guó)應(yīng)加快多渠道全科醫(yī)生培養(yǎng)的同時(shí)，關(guān)注全科醫(yī)生質(zhì)量提升和結(jié)構(gòu)優(yōu)化，全科醫(yī)生隊(duì)伍中應(yīng)逐步擴(kuò)大全科專業(yè)住院醫(yī)師招生和全科碩士研究生招生規(guī)模，提高“5+3”全科人才占比。應(yīng)從多方面強(qiáng)化全科人才履約：首先，加大農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理，督促縣級(jí)衛(wèi)生行政部門和用人單位做好醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置工作，嚴(yán)格按照有關(guān)文件和協(xié)議及時(shí)辦理聘用簽約、入編入崗、工資核準(zhǔn)、起薪時(shí)間等工作；其次，建立全科醫(yī)生社會(huì)誠(chéng)信體系，建立信用監(jiān)督與懲戒機(jī)制，運(yùn)用行政、經(jīng)濟(jì)、道德等多種手段，對(duì)于違約的全科醫(yī)生進(jìn)行約束。在提升全科醫(yī)生注冊(cè)方面：一方面應(yīng)實(shí)行全科醫(yī)生培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)注冊(cè)政策聯(lián)動(dòng)，確保全科醫(yī)生培訓(xùn)后注冊(cè)為全科；另一方面積極宣傳?？漆t(yī)生全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格后加注冊(cè)政策。

4.2 推進(jìn)基層薪酬制度改革，提高全科醫(yī)生薪酬水平 我國(guó)應(yīng)積極擴(kuò)大全科醫(yī)生薪酬來源，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生提供工資保障。首先，財(cái)政部門按照基層與縣（區(qū)）級(jí)公立醫(yī)院薪酬水平相銜接原則，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)重新核算，提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；其次，提高基層醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格并輔以醫(yī)保報(bào)銷，制定或完善家庭病床、出診、家庭巡診、簽約服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)等價(jià)格，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有醫(yī)療收支結(jié)余；第三，明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和支付渠道，將簽約服務(wù)費(fèi)作為新增薪酬經(jīng)費(fèi)來源?？山梃b廣東省、海南省等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“公益一類財(cái)政供給、公益二類績(jī)效管理”的方法，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薪酬總量和水平突破問題，區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障部門按照“兩個(gè)允許”要求，重新核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薪酬總量和水平。通過落實(shí)全科內(nèi)部分配設(shè)立全科醫(yī)生津貼政策和簽約服務(wù)費(fèi)向家庭醫(yī)生傾斜政策來提高全科醫(yī)生薪酬水平。

4.3 多措并舉，提高全科醫(yī)生崗位吸引力 完善編制周轉(zhuǎn)池制度，將全科人才優(yōu)先納入編制管理，探索縣級(jí)公立醫(yī)院編制和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制的對(duì)接。積極探索“縣聘鄉(xiāng)用”政策，讓在讀農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生和已經(jīng)履約的全科醫(yī)生放心，將國(guó)家大力培養(yǎng)的“5+3”全科人才留在縣域內(nèi)［48］。對(duì)助理全科醫(yī)生開放“鄉(xiāng)聘村用”，讓其借助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平臺(tái)參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老險(xiǎn)，解決后顧之憂。縣（區(qū)）級(jí)編辦、人力資源及社會(huì)保障部門要科學(xué)合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員中高級(jí)崗位數(shù)量，對(duì)全科醫(yī)生高級(jí)職稱評(píng)聘采取傾斜政策，高級(jí)崗位同等條件下優(yōu)先評(píng)聘全科醫(yī)生。

4.4 發(fā)揮好全科醫(yī)生健康“守門人”作用，推進(jìn)分級(jí)診療進(jìn)程 重視全科醫(yī)生在基層首診過程中的重要作用，重視培養(yǎng)其醫(yī)療服務(wù)能力和公共衛(wèi)生應(yīng)急能力，強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在面對(duì)疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，在早期發(fā)現(xiàn)病例和進(jìn)行公共健康教育方面的職能［49］，發(fā)揮好疫情平戰(zhàn)時(shí)期居民健康“守門人”作用，推進(jìn)分級(jí)診療進(jìn)程。要完善健康“守門人”制度和分級(jí)診療制度，加強(qiáng)制度引導(dǎo)，如提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，完善價(jià)格和支付政策，加強(qiáng)政府多部門聯(lián)動(dòng)，從制度和資源上引導(dǎo)醫(yī)療工作重心下移、衛(wèi)生資源下沉，同時(shí)培育居民對(duì)健康“守門人”制度和分級(jí)診療制度的認(rèn)知和科學(xué)合理健康消費(fèi)理念。

隨著時(shí)代的發(fā)展，患者的醫(yī)療服務(wù)需求越來越復(fù)雜。全科醫(yī)生作為居民健康水平“第一道防線”，不僅要有系統(tǒng)的知識(shí)和技能，還要有扎實(shí)的診療能力。未來，全科醫(yī)生將會(huì)承擔(dān)起基層社區(qū)健康服務(wù)的主要內(nèi)容，而降低其離職意愿，保證其職業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展，將會(huì)得到越來越多的關(guān)注。

作者貢獻(xiàn)：甘勇負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；盧祖洵負(fù)責(zé)文章的可行性分析、質(zhì)量控制及審校；姜恒負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集；申鑫、馮晶負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理；申鑫撰寫論文；姜恒、甘勇負(fù)責(zé)英文的修訂。

本文無利益沖突。