周路路，陸媛，劉亞林，張慧，于德華，唐嵐

輕度認知障礙（MCI）是一種介于正常認知和癡呆的過渡狀態(tài)，阿爾茨海默病（AD）是癡呆的主要類型。不同國家的不同人群MCI患病率不盡相同，美國60～80歲人群的患病率為6.7%～14.8%，80～84歲患病率為25.2%，巴西60歲以上人群的患病率為6.1%［1］，沙特阿拉伯60歲以上人群患病率為38.6%［2］，德國65歲以上人群患病率為0.19%～0.22%，4年間MCI的患病人數增加了17%［3］。國內不同地區(qū)MCI患病率存在較大差異，一項近期的Meta分析顯示55歲以上社區(qū)人群患病率為12.2%［4］。丁玎等［5］根據癡呆的患病率、發(fā)病率和病死率推算，估計2030年我國癡呆患者將增至6 500萬例，2050年增至11 540萬例。PETERSEN等［6］研究顯示MCI每年進展為癡呆的概率為10%～15%，高于正常老化人群進展為癡呆的概率（1%～2%）。癡呆患者認知能力和日常生活能力下降，不僅給患者及其家庭帶來沉重負擔，也成為政府公共衛(wèi)生支出的重要項目。研究顯示MCI無有效治療藥物［7］，延緩癡呆的發(fā)展，積極探索MCI非藥物治療是健康老齡化背景下的重點，且系統(tǒng)回顧分析顯示非藥物干預可以改善MCI的認知功能［8］。本文從認知功能訓練、體育運動、心理干預和其他治療手段4個方面對目前MCI的非藥物治療進行總結，以期為將來的研究奠定基礎。

1 認知功能訓練

認知功能訓練即對患者的認知，包括記憶力、執(zhí)行處理力、語言能力、注意力、感知覺等進行系統(tǒng)訓練，以改善患者認知功能的一種方法。認知功能訓練是MCI患者非藥物治療的常用方法。認知功能訓練能夠改善患者認知功能的主要理論基礎是認知功能神經元的可塑性，此理論認為受損的神經細胞在外界的刺激下可進行修復，重建神經通路，進而進行功能重組，改善患者認知功能［9］。多項研究提示通過認知功能訓練可以提高老年MCI患者認知功能，但應長久、持續(xù)地進行［10-12］。MCI的認知功能訓練可以分為單一領域的認知功能訓練、多領域的認知功能訓練、計算機輔助認知功能訓練、重復經顱磁刺激（rTMS）等。

1.1 單一領域的認知功能訓練

1.1.1 記憶力和思維能力訓練 MCI患者最常見的主訴是記憶力下降，所以有關記憶力的訓練研究較多。記憶力的訓練屬于單一領域的認知功能訓練。張建等［13］應用聯(lián)情聯(lián)想記憶訓練、諧音聯(lián)想記憶訓練、轉意聯(lián)想記憶訓練、聯(lián)結聯(lián)想記憶訓練4種訓練方法對42例MCI患者進行每周5 d、每天1 h、持續(xù)12周的聯(lián)想記憶訓練，并以李德明等［14］編制的基本認知能力測驗量表為工具進行測驗，結果顯示干預后干預組心算效率高于干預前和對照組，可能是聯(lián)想記憶增強了左腦的邏輯思維和右腦的形象思維能力，且此方法易于被老年患者接受。MCDOUGALL等［15］對20例MCI患者進行了為期24個月的記憶訓練，并從主觀記憶和客觀記憶兩方面進行評估，結果顯示對MCI患者進行認知功能訓練能夠預防認知能力下降，OLCHIK等［16］的試驗同樣支持這一觀點。

1.1.2 感知覺訓練 感知覺包含視覺、聽覺、觸覺、嗅覺、運動覺等，感知覺統(tǒng)合訓練是指根據感覺統(tǒng)合理論（大腦接受外界環(huán)境的刺激后將各種感覺信息進行多次分析、綜合、整理并做出應答）進行訓練，以促進大腦功能的可塑性發(fā)展。王培玲等［17］對45例MCI患者進行抹布擦身游戲、冰袋游戲、大籠球游戲、抓物游戲的觸覺統(tǒng)合訓練，采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）對訓練效果進行評價，結果提示觸覺統(tǒng)合訓練可改善MCI患者的認知功能。李娜等［18］對37例MCI患者進行視覺統(tǒng)合訓練，3個月后MCI組在漢字旋轉、記憶廣度、字詞再認、圖形再認方面明顯優(yōu)于對照組，說明視覺統(tǒng)合訓練對認知功能有積極影響。聽覺統(tǒng)合訓練主要是通過聆聽來矯正聽覺系統(tǒng)對聲音處理失調的現象，在訓練的過程中大腦不斷接受來自外界的聽覺刺激，促進大腦對信息進行整合利用，從而提高改善認知能力。毛曉紅等［19］對30例MCI患者進行聽覺統(tǒng)合訓練，結果顯示干預后MCI組在數字快速拷貝、漢字比較、心算回憶3個方面優(yōu)于對照組，說明聽覺統(tǒng)合訓練可以改善MCI老年人的認知功能。對MCI患者嗅覺的研究較少，可能因老年人嗅覺功能減退且嗅覺試驗的干擾因素較多。一項薈萃分析提示AD患者的嗅覺識別受損比MCI患者更為嚴重［20］。感知覺訓練的方法一般來講可操作性強，貼近生活，融趣味性與娛樂性于一體，易于被MCI患者接受，老年人的依從性較高。

1.2 多領域的認知功能訓練 單一領域的認知功能訓練大多側重于認知功能的某一領域，實際操作過程中多領域的認知功能訓練臨床更多見。PARK等［21］對49例MCI患者進行為期24周的隨機對照試驗，試驗組進行身體活動和認知功能結合的雙重任務訓練，訓練時有2名老年運動專家和1名護士或職業(yè)治療師全程參與，每次訓練時間110 min，結果顯示24周后干預組的改良版阿爾茨海默病評定量表（ADAS-cog）得分明顯升高，記憶和執(zhí)行功能明顯改善。KARSSEMEIJER等［22］所做的薈萃分析也證實了認知和體育鍛煉相結合的干預對老年MCI患者有積極影響。梅曉鳳等［23］進行的一項薈萃研究顯示多模式非藥物干預可提高MCI患者蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分、ADAS-cog評分，且在改善生活能力、生存質量和抑郁情緒方面有積極作用，但在延緩MCI患者發(fā)展為AD方面與對照組比較無明顯差異，可能與干預時間的長短和干預的連續(xù)性和持續(xù)性有關。

1.3 計算機輔助認知功能訓練 計算機輔助認知功能訓練操作簡便、容易上手，患者可根據自身情況進行調整訓練，并可依據認知的改善情況適當增加項目難度，可更有效幫助患者；計算機輔助認知訓練融趣味性和形象性于一體，容易引起患者興趣和提高依從性，已被越來越多地應用于認知障礙研究中，薈萃分析顯示對MCI患者的認知改善有效［24］。LI等［25］設計了第一個中文版基于計算機的多模式認知訓練，并應用功能磁共振成像評估神經心理變化，干預組進行為期6個月、每周3～4次多模式計算機認知功能訓練，6個月后功能磁共振顯示干預組雙側顳極、島葉皮質和海馬的區(qū)域活動增強，但12個月后兩組的神經心理學量表評估結果無差異，提示計算機輔助的多模式認知功能訓練有助于MCI患者認知獲益，尤其是在記憶、注意力和執(zhí)行功能方面，但干預后持續(xù)效應不明顯。但另一項隨機對照試驗卻不支持這一結論［26］。ZHANG等［27］進行的薈萃研究顯示計算機化認知功能訓練可改善老年人認知功能，但改善效果的長期持續(xù)性和是否能降低癡呆患病率方面仍然未知。GATES等［28］所進行的系統(tǒng)回顧研究顯示多數計算機輔助認知功能訓練的隨機對照試驗和準隨機對照試驗質量參差不齊，所得結果不夠精確，無法得出任何結論。計算機輔助療法目前已成為治療認知障礙的新趨勢，我國在此方面仍在不斷完善。

1.4 rTMS rTMS是一種非侵入性的物理因子治療，是一種非常有前景的治療方法，主要原理是運用特殊儀器將磁信號重復地傳遞到腦組織，由此改變被刺激組織的興奮性進而發(fā)揮作用。一項系統(tǒng)回顧研究則提示目前的rTMS試驗受隨機試驗較少、樣本量小等因素的影響，還需要進一步確定可改善認知功能的刺激參數［29］。且對MCI患者進行rTMS干預時刺激的部位和時間存在爭議。一項薈萃分析提示左側背外側前額葉皮層的高頻rTMS和右側背外側前額葉皮層的低頻rTMS可明顯改善記憶功能，針對右側額下回的高頻rTMS可明顯提高執(zhí)行力［30］。萬佳佳等［31］對72例患者進行隨機對照試驗，結果提示rTMS組MCI患者的記憶功能明顯改善。溫秀云等［32］的研究得出了相同的結果。一項檢測rTMS在MCI中的短期療效的臨床試驗目前正在進行［33］。PADALA等［34］進行的研究發(fā)現rTMS對MCI患者的淡漠癥狀也有積極影響?？傊?，rTMS具有安全無創(chuàng)、操作簡單等特點，不同的刺激參數和不同的刺激部位所致效果有所差別，其主要不良反應為一過性頭暈、頭痛，但均較輕微，患者可耐受。

2 體育鍛煉

體育鍛煉可促進血液循環(huán)、提高大腦氧氣供應、加快新陳代謝，從而改善認知功能［35］，相關薈萃分析也證實了這一觀點［36］。近年來，有研究者對有氧運動和認知功能的相關性做了系統(tǒng)回顧，結果提示有氧運動對改善 MCI患者的認知功能有積極影響，但研究方法有一定的局限性［37］。QI等［38］利用功能磁共振對38例參加中等強度舞蹈運動的MCI患者進行干預前后的對比，結果顯示有氧運動干預3個月后，患者雙側額顳葉、內嗅葉、前扣帶皮層等多個區(qū)域信號低頻振幅明顯升高。王英偉等［39］對43例MCI患者進行有氧體操干預3個月，結果顯示MCI患者總的認知功能和執(zhí)行功能、注意力、語言、延遲記憶方面均明顯改善，說明有氧體操運動能夠有效地改善MCI老年人的認知功能，且此方法不受器械、場地的限制。無氧運動為持續(xù)時間非常短的、劇烈的體育運動，不以吸入氧氣而以肌肉收縮作為能量來源，常見的無氧運動有短跑、高強度無氧訓練、舉重等。WANG等［40］比較不同類型運動對MCI患者認知功能影響的Meta分析結果提示，高強度、高頻率的耐力訓練可能是改善MCI患者整體認知能力的最有效鍛煉方式。HONG等［41］的試驗是對上述觀點的有力支持。MAVROS等［42］進行的隨機對照雙盲試驗同樣證實漸進阻力訓練可以改善MCI患者的認知功能。無氧運動的運動特點是強度大、運動劇烈，對基礎體能有一定要求，這也是無氧運動對MCI患者認知影響的研究較有氧運動相對少的原因之一。

總之，有氧運動和無氧運動對改善人體的健康狀況都有獲益，且每種運動都有其特點，老年人可根據自身狀況和愛好選擇合適的體育鍛煉。POINSATTE等［43］進行的隨機對照研究從T細胞的免疫調節(jié)等方面進一步證實了體育活動可改善認知功能。未來進一步的深入研究需要探索這些運動產生獲益的神經機制及一種運動是否優(yōu)于另一種運動。

3 心理干預

認知功能減退不僅影響老年人的身體健康和日常生活，也會影響患者的心境狀態(tài)，部分MCI老年人存在一定的神經心理癥狀（如抑郁癥等），心理干預措施的實施能否改善MCI的認知狀況尚存在爭議。趙珺瑜等［44］對30例MCI患者進行6周的創(chuàng)造性故事療法干預，結果提示干預前、后患者的認知能力并無差異，但能夠激發(fā)患者的創(chuàng)造力和表達能力。RODAKOWSKI等［45］進行的一項系統(tǒng)回顧研究也發(fā)現單一心理干預對MCI患者的認知功能無明顯改善。策略訓練作為一種新型的MCI心理干預方法，主要是通過自我選擇目標、行為策略分析、應用全局策略和專家指導（goal-plan-do-check）4個步驟進行認知功能的鍛煉。RODAKOWSKI等［46］對1例79歲的美國MCI患者進行12個周期的策略訓練，結果顯示患者從中度抑郁轉為無抑郁，且睡眠質量明顯改善。此研究為個案研究，為MCI的認知治療提供了新的方向，但樣本量太少，需進一步驗證。

4 其他治療

我國傳統(tǒng)醫(yī)學（如針灸、太極拳、健身氣功、穴位按摩等）因其易于被大眾接受且可行性較強，在MCI的非藥物治療中發(fā)揮著重要作用。ZOU等［47］進行的一項Meta分析提示常見的身心運動（太極拳、瑜伽、氣功）對MCI患者的各項認知功能有改善作用。ZHANG等［48］進行的一項Meta分析提示傳統(tǒng)的中國運動（太極拳、氣功、八段錦、六字訣）對MCI患者的視空間功能改善有影響，但不影響整體認知功能，此種分析結果的差異與研究人員所納入的文獻質量有一定關系。中國傳統(tǒng)運動作為一類有氧運動，其對MCI患者認知的改善可能具有良性獲益。王乾貝等［49］將北京市108例MCI患者分為對照組和干預組，進行每周至少4次、每次至少40 min、共計3個月的太極拳運動干預，干預前后采取蒙特利爾認知評估量表-協(xié)和版（MoCA-P）評估，結果3個月后干預組整體認知功能優(yōu)于對照組，且干預組MCI老年人在MoCA-P中反映記憶力的延遲回憶項和反映執(zhí)行功能的視空間執(zhí)行功能項得分高于對照組。提示規(guī)律的太極拳鍛煉可改善MCI患者的認知功能。然而，雖然中國傳統(tǒng)醫(yī)學治療MCI有一定效果，但大多是小樣本資料，無多中心隨機對照試驗，且多數局限于我國國內，證據等級不定。

FANG等［50］進行的一項系統(tǒng)綜述提示音樂療法對認知功能障礙有改善作用，特別是在情景記憶、心理運動速度、執(zhí)行功能和整體認知方面，是一種有前景的策略干預手段，必須盡早開始。另外，隨著電子科技的發(fā)現，視頻游戲［51］、虛擬現實（virtual reality）等［52］技術也在逐步與MCI的干預互相融合。

綜上所述，隨著老齡化社會的到來，以記憶障礙為主要表現的MCI所帶來的社會問題不容忽視，因此越來越多的研究聚焦于此。對于未來的研究，必須明確MCI的同質化診斷標準；目前的非藥物干預研究多是小樣本資料，未來可進行多國家、多地區(qū)、多中心的大樣本隨機對照研究，并對干預人群進行長期隨訪；應將非藥物治療的方法量化進行推廣以達到同質干預水平；非藥物干預前后最好能在神經精神心理問卷調查的基礎上開展血液學、影像學檢查，以此來證實患者存在客觀上的認知障礙。

作者貢獻：陸媛、于德華、唐嵐負責文章的構思與設計；周路路負責文章撰寫；周路路、劉亞林、張慧負責文獻的收集和整理；陸媛負責論文的中、英文修訂。

本文無利益沖突。