蔣麗華，烏建平，張莉，葉建麗，邱模昌*

全科醫(yī)學(xué)人才隊伍建設(shè)是健康中國戰(zhàn)略實施的基礎(chǔ)保障，全科醫(yī)生總體數(shù)量不足和分布不均衡是目前的關(guān)鍵問題之一，采取“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生，因其培養(yǎng)周期短、適用性強，是解決問題的有效途徑。目前“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)工作尚在探索階段，3年在校培養(yǎng)與2年醫(yī)院培養(yǎng)之間的有效銜接方面還存在一些問題。江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校立足兩個階段人才培養(yǎng)的特點，強化院校融合，提出“校院區(qū)貫通式”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，助推醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的完善，服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度、分級診療制度的實施發(fā)揮其積極作用。

1 基層全科醫(yī)學(xué)人才現(xiàn)狀及其原因

1.1 人才總量配置不足 據(jù)2018年全科醫(yī)師培訓(xùn)高峰論壇暨第十五屆社區(qū)衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會會議報道，截至2017年底，培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生共25.3萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生1.8人，距離2030年規(guī)劃尚缺少50萬人，缺口巨大［1］。此外，因經(jīng)濟發(fā)展和政策待遇等因素影響，目前我國全科醫(yī)生地域分布很不均衡，江蘇、上海、北京、浙江4?。ㄖ陛犑校┟咳f人口全科醫(yī)生數(shù)高于3人；陜西、江西、遼寧等7省份每萬人口全科醫(yī)生數(shù)仍低于1人；21個省處于全國平均水平以下，其中包括山東、河南、四川等人口大?。?］。在總量不足的同時，基層全科醫(yī)學(xué)人才隊伍還存在學(xué)歷層次偏低、職稱結(jié)構(gòu)不合理、穩(wěn)定性差、流失嚴(yán)重等情況，呈現(xiàn)“缺乏人才—功能萎縮—人員大量流失”的不良循環(huán)［2-5］。

1.2 人才培養(yǎng)有待加強 基層全科醫(yī)生主要來源于現(xiàn)有醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，通過院校培養(yǎng)的較少，全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的人力資源供應(yīng)后勁不足［6］。以現(xiàn)有8年培養(yǎng)周期的“5+3”全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，難以在規(guī)定時間保障基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的人才需求。并且，當(dāng)前大學(xué)本科畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生基本集中在縣級以上醫(yī)院之中，經(jīng)過5年全日制臨床醫(yī)學(xué)本科教育的大學(xué)生到農(nóng)村社區(qū)去做全科醫(yī)生的意愿較低，更別提還需要再參加3年的規(guī)范化培訓(xùn)［7］。助理全科醫(yī)生采取“3+2”模式培養(yǎng)，因其培養(yǎng)周期短，能更快速地提供全科醫(yī)學(xué)人才，且其“完成3年臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)高職（?？疲┙逃漠厴I(yè)生，在助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地接受2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)”培養(yǎng)機制已經(jīng)初步建立［8］。莊林等［9］通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，完成3年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)業(yè)后，畢業(yè)生后續(xù)參加助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人數(shù)不足10%，面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)人才的職責(zé)未能得到充分發(fā)揮。

1.3 現(xiàn)狀原因分析 造成總量不足與供應(yīng)乏力的原因包括多個方面。首先，“3+2”模式培養(yǎng)體系尚不完善。其前3年在醫(yī)學(xué)院校完成，由教育主管部門主導(dǎo)，按照醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)進行培養(yǎng)，后2年在醫(yī)院進行，由衛(wèi)生健康主管部門主導(dǎo)，按照《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》實施。人才培養(yǎng)的兩個階段缺乏銜接，相互孤立，未能建立一個完善的從學(xué)校（學(xué)生）—醫(yī)院（助培醫(yī)生）—社區(qū)（全科醫(yī)生）的直通道路，畢業(yè)生全科職業(yè)精神的培養(yǎng)缺失，職業(yè)生涯缺乏規(guī)劃和引導(dǎo)，導(dǎo)致“下不去”的現(xiàn)狀。其次，目前助理全科醫(yī)生的2年規(guī)范化培訓(xùn)存在采用住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)壓縮形式的現(xiàn)狀，未能凸顯全科醫(yī)學(xué)“六位一體”公共衛(wèi)生服務(wù)的能力培養(yǎng)，培養(yǎng)目標(biāo)與就業(yè)定位缺乏一致性，畢業(yè)生全科職業(yè)崗位勝任力不足，導(dǎo)致“難用上”的現(xiàn)狀。此外，培訓(xùn)基地與醫(yī)學(xué)院校不同，其只負(fù)責(zé)專業(yè)技能培訓(xùn)，缺乏對學(xué)生學(xué)歷提升、資格獲取、就業(yè)渠道等方面的關(guān)注與支持，再加上基層衛(wèi)生人才福利待遇、職業(yè)地位較低，職業(yè)發(fā)展路徑缺乏等情況，導(dǎo)致“留不住”的現(xiàn)狀。

本文要點：

目前“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)工作尚在探索階段，3年在校培養(yǎng)與2年醫(yī)院培養(yǎng)之間的有效銜接方面還存在一些問題。江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校的“校院區(qū)貫通式”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，指借鑒本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“5+3”本碩一體化培養(yǎng)模式，將學(xué)校、附屬醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院三方融合貫通，充分利用醫(yī)學(xué)院校與附屬醫(yī)院的隸屬關(guān)系及緊密合作開展教學(xué)工作的特性，由學(xué)校統(tǒng)籌管理“3+2”的兩個階段，實行“校院區(qū)貫通式”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。經(jīng)過實踐，該模式有效提升了人才培養(yǎng)的數(shù)量、提升了畢業(yè)生的崗位勝任力、促進了校院區(qū)的發(fā)展和服務(wù)能力的提升。

2 “校院區(qū)貫通式”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)的實踐

2.1 構(gòu)建人才培養(yǎng)體系 江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)?？偨Y(jié)十多年?？茖哟稳漆t(yī)學(xué)人才培養(yǎng)經(jīng)驗，積極探索創(chuàng)新，將學(xué)校、附屬醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院三方融合貫通，充分利用醫(yī)學(xué)院校與附屬醫(yī)院隸屬關(guān)系及緊密合作開展教學(xué)工作的特性，由學(xué)校統(tǒng)籌管理“3+2”的兩個階段，實行“校院區(qū)貫通式”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式?！靶Ｔ簠^(qū)”分別指的是醫(yī)學(xué)專科學(xué)校、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院、附屬醫(yī)院的直屬社區(qū)醫(yī)院。由學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系主導(dǎo)，組建由學(xué)校、附屬醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院三方共同參與的專業(yè)團隊，制定5年一體化的人才培養(yǎng)方案和課程體系。學(xué)校全程參與教學(xué)管理，保障教學(xué)計劃的實施?！靶Ｔ簠^(qū)貫通式”培養(yǎng)的前3年在校學(xué)習(xí)期間，定期安排學(xué)生赴社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)健康服務(wù)工作，強化實踐能力，培養(yǎng)職業(yè)精神；后2年在附屬醫(yī)院參加國家助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，定期返校學(xué)習(xí)，加強理論知識的鞏固和實踐能力的考核。學(xué)生入校即明確職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，通過5年“校院區(qū)貫通式”的培養(yǎng)，獲得學(xué)歷、職業(yè)資格且通過規(guī)范化培訓(xùn)，可直接勝任崗位需求。

2.2 組建專業(yè)團隊 組建專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會，聘任基層醫(yī)療行業(yè)、全科醫(yī)學(xué)教育研究領(lǐng)域、衛(wèi)生健康主管部門、用人單位等方面的專家為專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會委員，為專業(yè)建設(shè)的發(fā)展方向提供決策咨詢。組建專業(yè)團隊，主要由專業(yè)核心課程教師、附屬醫(yī)院實習(xí)與規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師、社區(qū)醫(yī)院參與教學(xué)人員組成，并從中遴選、聘任專業(yè)團隊負(fù)責(zé)人。專業(yè)團隊負(fù)責(zé)制定人才培養(yǎng)方案、建設(shè)課程體系、教學(xué)改革等工作，對人才培養(yǎng)質(zhì)量負(fù)責(zé)。

2.3 優(yōu)化人才培養(yǎng)方案與課程體系 專業(yè)團隊負(fù)責(zé)赴就業(yè)單位進行調(diào)研，掌握基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人才需求現(xiàn)狀，立足全科醫(yī)生崗位勝任力需求，確定人才培養(yǎng)目標(biāo)。以培養(yǎng)目標(biāo)為導(dǎo)向，兼顧《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)實施意見（試行）》、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，制定五年貫通的人才培養(yǎng)方案。將現(xiàn)有三年制的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系進行大幅度調(diào)整，以“3+2”模式的五年制人才培養(yǎng)周期為前提，充分調(diào)整理論與實踐課程的教學(xué)內(nèi)容與時間，增加大量的見習(xí)課程。以“早臨床（社區(qū)）、多臨床（社區(qū)）、反復(fù)臨床（社區(qū)）”為總體思路，以“理論與實踐教學(xué)相互穿插”“在校學(xué)習(xí)與醫(yī)院（社區(qū)醫(yī)院）學(xué)習(xí)交互”為基本原則，制定培養(yǎng)具有“基礎(chǔ)理論知識、臨床實踐技能、全科職業(yè)精神與能力”人才為目標(biāo)的課程體系。

2.4 打造師資隊伍 根據(jù)課程設(shè)置，打造一支教學(xué)能力強、專業(yè)素質(zhì)高、具備職業(yè)精神的師資隊伍。通過赴臨床一線、社區(qū)一線實踐鍛煉，培養(yǎng)在校教師的職業(yè)精神與專業(yè)能力，促進其理論教學(xué)與實踐相結(jié)合。通過學(xué)校教師與臨床一線教師集體備課、教學(xué)能力培訓(xùn)及細(xì)化教學(xué)規(guī)范管理等舉措，強化臨床教師的教學(xué)水平，促進其科學(xué)、系統(tǒng)地開展教學(xué)工作。抽調(diào)雙師型專業(yè)教師（熟悉學(xué)校與醫(yī)院教學(xué)規(guī)律）組成兼職輔導(dǎo)員團隊，承擔(dān)學(xué)校與醫(yī)院兩個階段共5年培養(yǎng)期間的學(xué)生管理與職業(yè)規(guī)劃引導(dǎo)工作。

2.5 保障體系建設(shè) 完善實訓(xùn)設(shè)施建設(shè)，由學(xué)校統(tǒng)一規(guī)劃，在附屬醫(yī)院建立與校內(nèi)同一標(biāo)準(zhǔn)的臨床實踐實訓(xùn)室，確保人才培養(yǎng)的每一個階段都可進行實踐操作訓(xùn)練。完成客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核（OSCE）的軟硬件設(shè)施建設(shè)，保證在實習(xí)前、畢業(yè)前、規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束前開展3次全覆蓋的臨床技能考核。與衛(wèi)生健康主管部門做好銜接，保障畢業(yè)生在附屬醫(yī)院參加助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)期間，享受國家助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的相應(yīng)政策。與意向用人單位達成就業(yè)協(xié)議，解決落實好畢業(yè)生助理規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后的就業(yè)問題。與本科醫(yī)學(xué)院校做好銜接，將成人本科學(xué)歷教育的內(nèi)容融入貫通式培養(yǎng)的體系中，為畢業(yè)生今后的職業(yè)發(fā)展鋪設(shè)了一條順暢的道路。組織相關(guān)教師成立培訓(xùn)團隊，開展執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的培訓(xùn)工作，提升資格考試通過率。通過上述保障措施，全面確保畢業(yè)生完成5年的貫通式培養(yǎng)后，具備扎實的專業(yè)能力，獲得畢業(yè)證書、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書，且能直接上崗就業(yè)。

3 “校院區(qū)貫通式”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)的特色

3.1 有效提升人才培養(yǎng)數(shù)量 采取“校院區(qū)貫通式”培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生，按照五年一體化的助理全科醫(yī)生人才培養(yǎng)方案實施教學(xué)，并且在整個培養(yǎng)過程中貫穿有社區(qū)服務(wù)的實踐，所以其畢業(yè)生基層衛(wèi)生服務(wù)、健康管理等職業(yè)能力比較強，畢業(yè)后完全“能勝任”基層全科醫(yī)生崗位工作。其次，在入學(xué)之初就已經(jīng)明確職業(yè)生涯規(guī)劃，且在教學(xué)過程中注重職業(yè)精神養(yǎng)成，所以學(xué)生畢業(yè)后基層工作接受度高，而且能安心服務(wù)基層，屬于踏踏實實“能留住”的人才。再者，因?qū)W校全程參與教學(xué)實施與管理，相對于醫(yī)院面向社會招收的助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，貫通式培養(yǎng)的學(xué)生一直處于在校（附屬醫(yī)院）學(xué)習(xí)狀態(tài)，具有較好的學(xué)習(xí)氛圍和較優(yōu)的學(xué)習(xí)環(huán)境，同時學(xué)校在后兩年培訓(xùn)期間全面組織理論知識強化教學(xué)，利于學(xué)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證的獲取，培養(yǎng)的學(xué)生持續(xù)發(fā)展能力較強，具有“能發(fā)展”的特點。

3.2 畢業(yè)生崗位勝任力提升 根據(jù)現(xiàn)有助理全科醫(yī)生崗位勝任力指標(biāo)體系［10-12］，結(jié)合鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱與專家咨詢意見，設(shè)計了畢業(yè)生崗位勝任力調(diào)查問卷。通過理論考試、實踐技能考核、崗位勝任力問卷調(diào)研3個方面的綜合分析，畢業(yè)生在臨床專業(yè)知識、臨床診療技能、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、職業(yè)態(tài)度與素養(yǎng)、溝通交流能力、團隊協(xié)作能力、自主學(xué)習(xí)能力等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各崗位普遍需求的能力均有提升。

3.3 促進校、院、區(qū)的發(fā)展和服務(wù)能力提升 由于醫(yī)學(xué)教育逐步向高層次發(fā)展，本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)將逐步提升為一本招生。按此趨勢發(fā)展，高職（高專）類醫(yī)學(xué)院校將不再適合舉辦臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)，面臨教學(xué)資源的閑置與師資隊伍轉(zhuǎn)型的問題，開展助理全科醫(yī)生的培養(yǎng)，可以充分發(fā)揮高職（高專）類醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)資源。另一方面，通過“校院區(qū)貫通式”培養(yǎng)，提升了人才培養(yǎng)質(zhì)量，解決了?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)困難的尷尬局面，同時也有利于學(xué)校全科醫(yī)學(xué)師資隊伍的建設(shè)。在5年的人才培養(yǎng)過程中，附屬醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院全程參與教育，通過承擔(dān)教學(xué)與培訓(xùn)任務(wù)提升了附屬醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)能力，通過大量助培生在社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)工作，提升社區(qū)醫(yī)院的健康服務(wù)能力。

4 進一步完善“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)的思考

4.1 本科院校參與，給予本科學(xué)歷 借鑒本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“5+3”本碩一體化培養(yǎng)（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育完成后，在3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育的同時完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）的模式，探索醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校與本科醫(yī)學(xué)院校共同參與的“3+2”專本一體化培養(yǎng)模式，三年制專科培養(yǎng)之后，選拔優(yōu)秀畢業(yè)生納入“一體化”培養(yǎng)，即在完成助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的同時完成本科學(xué)歷教育，獲得全日制本科學(xué)歷與學(xué)士學(xué)位。此舉可解決大部分學(xué)生對“專升本”升學(xué)的期望值較高、不安心臨床實習(xí)和規(guī)范化培訓(xùn)的問題，大幅提高助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對畢業(yè)生的吸引力，讓更多優(yōu)秀的人才愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，也有利于促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才質(zhì)量整體提升。

4.2 加強培訓(xùn)基地的建設(shè) 由于助理全科醫(yī)生培養(yǎng)工作開展的時間較短，助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)還不夠，參加規(guī)范化培訓(xùn)的畢業(yè)生人數(shù)有限，難以滿足基層醫(yī)療體系建設(shè)對人才的迫切需求。由于參加助培人數(shù)較少，占畢業(yè)生總數(shù)比例較低，不利于“貫通式”人才培養(yǎng)體系的全面推進和“一體化”課程體系的實施。目前，針對第二階段的培養(yǎng)模式創(chuàng)新較多，針對第一階段的在校期間人才培養(yǎng)改革創(chuàng)新只能停留在教學(xué)內(nèi)容的調(diào)整，增加社區(qū)見習(xí)培養(yǎng)職業(yè)精神等較淺的層面，較深層次的改革只能以試點班的形式開展。應(yīng)進一步加快培訓(xùn)基地的建設(shè)步伐，特別是將一批醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院納為助培基地，并增加基地接收助培生的名額，使“3+2”助理全科醫(yī)師培養(yǎng)形成一定規(guī)模，助推培養(yǎng)模式的創(chuàng)新與培養(yǎng)質(zhì)量的提升。

4.3 完善質(zhì)量監(jiān)控體系 助理全科醫(yī)生是未來基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中堅力量，是居民健康的“守門人”，是影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的核心要素［13］，因此，提高全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的水平與質(zhì)量至關(guān)重要。應(yīng)重視人才培養(yǎng)質(zhì)量考核與評價體系的建立，組建第三方質(zhì)量考核隊伍，立足崗位勝任力制定合理有效的考核標(biāo)準(zhǔn)，加強過程監(jiān)督與結(jié)果評價，并形成質(zhì)量反饋機制，從制度上保障助理全科醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量。

作者貢獻：蔣麗華提出研究思路、政策解讀、調(diào)研；烏建平、張莉、葉建麗、邱模昌培養(yǎng)模式構(gòu)建與論證。

本文無利益沖突。