陳蔚蔚 葛倩敏 閔幼蘭 石文卿 張雨晴 林啟 周瓊 邵毅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，江西 南昌 330006)

年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)是出現(xiàn)于黃斑區(qū)域的一種獲得性疾病〔1〕，是大于60歲的人群視力進(jìn)行性下降甚至喪失的重要原因。目前已有很多新生血管性AMD應(yīng)用雷珠單抗進(jìn)行治療的案例，并取得良好療效。但目前尚未有就AMD患者在行該方式治療前后的睡眠情況，治療前抑郁、焦慮情況及視覺健康相關(guān)質(zhì)量之間關(guān)系的研究。本研究旨在探討玻璃體注射對(duì)老年性AMD患者心理、視功能與睡眠質(zhì)量的影響。

1 材料與方法

1.1對(duì)象 采用前瞻性方法對(duì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科住院部20例被診斷為AMD且需進(jìn)行玻璃體注射雷珠單抗的病人進(jìn)行研究，其中男9例，女11例，年齡51～87歲，平均(68.90±9.738)歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>50歲；②視力>19 個(gè)字母( 依據(jù)視力表)；③無眼部外傷及手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外本次治療，患者曾接受過wAMD的其他相關(guān)治療;②黃斑區(qū)CNV是由于其他疾病導(dǎo)致；③并發(fā)其他視網(wǎng)膜血管病變；④并發(fā)眼部其他疾病影響注藥療效；⑤存在心血管疾病及其他屬于注藥禁忌證的全身性疾病。納入研究的全部患者都未曾服用過有關(guān)焦慮、抑郁的藥物；患者及其家屬同意后方可入選。全部病例在治療前均需進(jìn)行雙眼視覺功能檢查、常規(guī)眼科檢查和眼肌學(xué)?？茩z查來除外屈光間質(zhì)、眼前節(jié)及外眼病變。該實(shí)驗(yàn)所牽涉的所有實(shí)驗(yàn)方式都遵照《赫爾辛基宣言》，不存在違背醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的情況，同時(shí)征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。參與的全部患者和其家屬對(duì)治療及測(cè)評(píng)方案了解并簽字同意。

1.2治療方案 玻璃體腔注射藥物步驟：術(shù)前散大瞳孔，術(shù)前表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，開瞼器開瞼，囑患者向鼻下方注視，在顳上方角膜緣后部3.5～4.0 mm的地方，將1 ml的無菌注射器垂直球壁刺入玻璃體中，肯定針尖處于玻璃體腔中之后，注入藥物(雷珠單抗0.5 mg)。操作完成后用典必殊軟膏涂抹于結(jié)膜囊內(nèi)，監(jiān)測(cè)眼壓，注意觀測(cè)眼部及全身狀況。

1.3睡眠時(shí)間測(cè)定 使用小米手環(huán)睡眠測(cè)試程序進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，分別在治療前、中、后測(cè)量出患者的總睡眠、深睡眠及淺睡眠時(shí)間，讀取數(shù)據(jù)。

1.4抑郁、焦慮評(píng)定 囑納入研究的患者根據(jù)近來1個(gè)月的心理情況填寫Zigmond等〔2〕設(shè)計(jì)的醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)。焦慮和抑郁兩個(gè)子表的最高評(píng)分都是21分，0～7分視為無癥狀，8～10分視為癥狀可疑存在，11～21分視為癥狀肯定存在。8分或8分以上焦慮或抑郁陽性。

1.5生活質(zhì)量評(píng)定 囑納入研究的患者依照近來1個(gè)月自身真實(shí)情況填寫AMD患者生活質(zhì)量評(píng)分，采用美國眼科研究所視功能問卷(NEI-VFQ-25)〔3〕，并要求在10 min中之內(nèi)填完。VFQ 評(píng)分結(jié)果遵守T-轉(zhuǎn)換。評(píng)定者應(yīng)患者填寫問卷之前詳細(xì)地向其解釋表中的各問題及答案，以確保測(cè)評(píng)的準(zhǔn)確性。

1.6統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1治療前患者焦慮、抑郁及VFQ-25評(píng)分情況 治療前總體焦慮評(píng)分(8.20±2.042)分，抑郁評(píng)分(9.25±2.074)分，其中12例(60%)患者存在焦慮陽性，15例(75%)存在抑郁陽性，并且12例焦慮陽性病人的抑郁癥狀同時(shí)也顯示為陽性，即焦慮、抑郁共患陽性。而VFQ-25評(píng)分為(37.75±8.012)分。

2.2治療前患者焦慮、抑郁及VFQ-25評(píng)分的相關(guān)性

2.2.1治療前患者焦慮和抑郁評(píng)分的聯(lián)系 患者治療前焦慮和抑郁評(píng)分呈顯著正相關(guān)(r=0.969，P<0.01)。

2.2.2玻璃體注射雷珠單抗治療前患者焦慮、抑郁癥狀和VFQ-25評(píng)分的關(guān)系 治療前患者焦慮評(píng)分和VFQ-25評(píng)分不存在聯(lián)系(r=0.257，P=0.273)；抑郁評(píng)分和VFQ-25評(píng)分不存在聯(lián)系(r=0.355，P=0.124)。

2.3治療前、中、后睡眠時(shí)間和治療前焦慮評(píng)分的相關(guān)性

2.3.1治療前睡眠時(shí)間和治療前焦慮評(píng)分的相關(guān)性 治療前睡眠時(shí)間分為治療前總睡眠時(shí)間〔(413.5±58.68)min〕、治療前深睡眠時(shí)間〔(103.2±57.74)min〕、治療前淺睡眠時(shí)間〔(310.3±65.82)min〕三種類型，分別對(duì)比它們與治療前焦慮評(píng)分的相關(guān)性。治療前總睡眠時(shí)間和治療前焦慮評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.574，P=0.008)，治療前總睡眠時(shí)間隨治療前焦慮評(píng)分的升高而降低；治療前深睡眠時(shí)間和治療前焦慮評(píng)分表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)(r=-0.791，P<0.05)，治療前深睡眠的時(shí)間隨治療前焦慮評(píng)分的升高而降低；治療前淺睡眠時(shí)間和治療前焦慮評(píng)分無相關(guān)性(r=0.014，P>0.05)。

2.3.2治療中睡眠時(shí)間和治療前焦慮評(píng)分的相關(guān)性 治療中睡眠時(shí)間分為治療中總睡眠時(shí)間〔(461.5±73.06)min〕、治療中深睡眠時(shí)間〔(124.1±63.87)min〕和治療中淺睡眠時(shí)間〔(337.4±64.72)min〕，分別比較它們與治療前焦慮評(píng)分的相關(guān)性。治療中總睡眠時(shí)間和治療前焦慮評(píng)分比較無相關(guān)性(r=-0.492，P>0.05)；治療中深睡眠時(shí)間和治療前焦慮呈負(fù)相關(guān)(r=-0.796，P<0.01)，治療中深睡眠時(shí)間隨治療前焦慮評(píng)分的升高而降低；治療中淺睡眠時(shí)間和治療前焦慮比較無相關(guān)性(r=0.265，P>0.05)。

2.3.3治療后睡眠時(shí)間與治療前焦慮評(píng)分的相關(guān)性 治療后總睡眠時(shí)間〔(447.6±123.5)min〕、深睡眠時(shí)間〔(108.7±67.42)min〕和淺睡眠時(shí)間〔(338.9±98.92)min〕和治療前焦慮評(píng)分均無相關(guān)性(r=-0.257，-0.308，-0.128；均P>0.05)。

2.4治療前、中、后睡眠時(shí)間和治療前抑郁評(píng)分的聯(lián)系

2.4.1治療前睡眠時(shí)間和治療前抑郁評(píng)分的聯(lián)系 治療前總睡眠時(shí)間和治療前抑郁評(píng)分表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.592，P=0.006)，治療前總睡眠時(shí)間隨著治療前抑郁評(píng)分的升高而降低，治療前深睡眠時(shí)間和治療前抑郁評(píng)分同樣表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.769，P<0.05)，治療前深睡眠時(shí)間隨著治療前抑郁評(píng)分的升高而降低；治療前淺睡眠時(shí)間和治療前抑郁評(píng)分相比無相關(guān)性(r=0.151，P>0.05)。

2.4.2治療中睡眠時(shí)間和治療前抑郁評(píng)分的關(guān)系 治療中總睡眠時(shí)間和治療前抑郁評(píng)分比較無相關(guān)性(r=-0.296，P>0.05)；治療中深睡眠和治療前抑郁評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.778，P<0.05)，治療中深睡眠隨治療前抑郁評(píng)分的升高而降低；治療中淺睡眠和治療前抑郁評(píng)分進(jìn)行比較無相關(guān)性(r=-0.365，P>0.05)。

2.4.3治療后睡眠時(shí)間和治療前抑郁評(píng)分的相關(guān)性 治療后總睡眠、深睡眠和淺睡眠時(shí)間和治療前抑郁評(píng)分均無相關(guān)性(r=-0.257，-0.340，-0.169；P均>0.05)。

2.5治療前、中、后睡眠時(shí)間與VFQ-25評(píng)分的相關(guān)性 治療前總睡眠時(shí)間和VFQ-25評(píng)分表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.572，P=0.008)，治療前總睡眠時(shí)間隨VFQ-25評(píng)分的升高而降低；治療前深睡眠時(shí)間和VFQ-25評(píng)分進(jìn)行比較，無相關(guān)性(r=-0.061，P>0.05)；治療前淺睡眠時(shí)間和VFQ-25評(píng)分比較，無相關(guān)性(r=-0.363，P>0.05)。治療中總睡眠、深睡眠和淺睡眠時(shí)間和VFQ-25均無相關(guān)性(r=0.068、-0.038、0.033，均P>0.05)。治療后總睡眠、深睡眠和淺睡眠時(shí)間和VFQ-25評(píng)分均無相關(guān)性(r=-0.248、-0.124、-0.363，P均>0.05)。

3 討 論

目前，已經(jīng)在很多疾病中發(fā)現(xiàn)軀體疾病伴有焦慮或(和)抑郁的現(xiàn)象〔4〕。焦慮與抑郁是發(fā)生最普遍的情感障礙類型，并對(duì)人口健康構(gòu)成重大負(fù)擔(dān)。據(jù)估計(jì)，中國老年社區(qū)居民中存在10%，并且住院患者中存在15%到25%的人群都有嚴(yán)重的抑郁癥〔5〕。并且抑郁和焦慮在有視力障礙的老年人中非常普遍，并對(duì)整體健康、視力相關(guān)殘疾和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響〔6〕。共病的精神健康問題已被證明對(duì)AMD患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生不利作用。AMD的癥狀，包括閱讀文字、辨認(rèn)面孔和完成一般家庭工作的困難，可能直接導(dǎo)致殘疾增加，進(jìn)而導(dǎo)致抑郁和焦慮癥狀的增加〔7〕。目前已經(jīng)提出了將視功能相關(guān)生命質(zhì)量作為臨床診治干預(yù)的測(cè)評(píng)指標(biāo)并在眼科進(jìn)行了大范圍運(yùn)用〔2〕。HADS〔8〕是一種常用的自評(píng)量表，用于評(píng)估非精神病患者的心理壓力,它包括兩個(gè)分量表，焦慮和抑郁，是一種可以可靠、有效的評(píng)估青光眼〔9〕和白內(nèi)障〔10〕等眼科疾病患者焦慮、抑郁狀態(tài)的工具。患者在治療前所表現(xiàn)出的焦慮和抑郁狀態(tài)是由于黃斑變性導(dǎo)致的眼不適癥狀，視功能減退和對(duì)治療是否順利的擔(dān)憂。Martucci等〔11〕就醫(yī)院1 039例患者進(jìn)行研究時(shí)表明精神障礙發(fā)生比例為26.1%。治療前焦慮和抑郁同時(shí)存在的患者比例達(dá)到60%，這與先前的研究〔12〕一致，抑郁和焦慮是高度共病的，一些統(tǒng)計(jì)表明，50%～75%的被診斷為重度抑郁的人同時(shí)患有焦慮障礙，并且這個(gè)結(jié)果比報(bào)道的原發(fā)性閉角型青光眼〔13〕、內(nèi)斜視〔14〕等患者更容易出現(xiàn)焦慮和抑郁情況。曾有研究報(bào)道過盡管存在視覺功能的下降，焦慮與視覺功能無顯著相關(guān)性〔15〕。

本研究結(jié)果說明治療前的焦慮、抑郁情況可以對(duì)睡眠情況產(chǎn)生不利影響。然而，在病人行玻璃體注射雷珠單抗治療后，其睡眠狀況卻和治療前的焦慮、抑郁情況沒有聯(lián)系，這可能是由于治療后患者癥狀及情緒狀態(tài)好轉(zhuǎn)而使得睡眠情況出現(xiàn)了改善?？梢娊档筒∪酥委熐暗慕箲]及抑郁水平可能可以成功地改善治療前及治療時(shí)的睡眠狀態(tài)，從而提升患者的依從性，使治療更加順利。視功能問卷量表用于測(cè)評(píng)慢性眼病患者視功能相關(guān)生活質(zhì)量〔16〕。與焦慮、抑郁相似，其可能也是由于治療后患者視功能出現(xiàn)改善而使睡眠狀態(tài)好轉(zhuǎn)。

老年性黃斑變性的治療關(guān)系到患者的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量等問題，眼科醫(yī)生一定要根據(jù)患者的病情選擇合適的治療方式，使患者的視功能在治療后得到有效的改善。我們研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行玻璃體注射雷珠單抗治療有助于降低AMD病人的焦慮、抑郁情況。治療后病人睡眠狀態(tài)發(fā)生明顯好轉(zhuǎn)，提升了患者的生存質(zhì)量并幫助加快臨床康復(fù)。