張玉蘭 李星晶

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院 1老年科，上海 200940；2呼吸與危重癥科)

隨著老年人口的增加，老年住院患者的人數(shù)也在不斷升高。因此，老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況日趨受到重視。本研究采用前瞻性觀察性設(shè)計(jì)，單中心開(kāi)展，開(kāi)放標(biāo)記。采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(MNA-SF)〔1～3〕及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)〔4〕中文版進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估65歲以上住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，分析不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)患者的認(rèn)知功能及臨床結(jié)局之間的差異。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 連續(xù)入組2017年10月至2018年10月入住上海市第一人民醫(yī)院寶山分院老年科的患者，入選患者均愿意接受評(píng)定并簽署知情同意書(shū)。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月，不能提供完整準(zhǔn)確的信息、癡呆晚期、拒絕參與評(píng)估者。

1.2研究方法

1.2.1基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特性 采集年齡和性別。 清晨空腹、穿著病服測(cè)量身高、體重，無(wú)法測(cè)量身高及體重者，用測(cè)量小腿圍代替(本研究中共7人因臥床無(wú)法測(cè)量身高、體重)。

1.2.2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 入院48 h內(nèi)應(yīng)用MNA-SF對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。主要對(duì)以下6個(gè)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)分：(1)過(guò)去3個(gè)月內(nèi)，是否因?yàn)槭秤徽?、消化?wèn)題、咀嚼或吞咽困難而減少食量；(2)過(guò)去3個(gè)月內(nèi)體重下降情況；(3)活動(dòng)能力；(4)過(guò)去3個(gè)月內(nèi)患者是否受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾??；(5)精神心理問(wèn)題；(6)體重指數(shù)或小腿圍。其結(jié)果判斷：正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(>11分)，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(8～11分)，營(yíng)養(yǎng)不良(≤7分)。該評(píng)估簡(jiǎn)表可以小腿圍替代體重指數(shù)，使臥床患者也能得到準(zhǔn)確的評(píng)估，是歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)指南推薦的適合社區(qū)及住院老年患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。

1.2.3認(rèn)知功能評(píng)估測(cè)試 入院48 h內(nèi)應(yīng)用MoCA進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。其在識(shí)別正常老人和輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)及正常老人和輕度阿爾茨海默病的敏感度分別為90%和100%，明顯優(yōu)于簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)，分別為18%和78%)，而且有較好的特異度(87%)。主要涵蓋了執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲記憶、定向8個(gè)維度評(píng)估，各個(gè)維度相加后為MoCA總分。受試者受教育年限<12年，則在測(cè)試結(jié)果上加1分。MoCA總分<26分為存在認(rèn)知障礙。

1.2.4實(shí)驗(yàn)室檢查 入院次日清晨空腹檢查，指標(biāo)包括：血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、肝腎功能、總膽固醇、三酰甘油等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.1軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)及整體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率 最終獲得有效數(shù)據(jù)129份，其中男89例，女40例；年齡81～96歲，平均(88.96±3.56)歲。129例患者均進(jìn)行MNA-SF評(píng)定。為排除血管性癡呆，剔除16例腦卒中患者后共113例患者進(jìn)行MoCA評(píng)定。

根據(jù)MNA-SF評(píng)定結(jié)果，將129例患者分為營(yíng)養(yǎng)正常、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良三組。其中營(yíng)養(yǎng)正常者44例，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者55例，營(yíng)養(yǎng)不良者30例。完成MoCA評(píng)定的113例患者中營(yíng)養(yǎng)正常37例，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)49例，營(yíng)養(yǎng)不良27例。

2.2營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo) 血紅蛋白、白蛋白在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組檢測(cè)值明顯低于營(yíng)養(yǎng)正常組(均P<0.001)，營(yíng)養(yǎng)不良組檢測(cè)值明顯低于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組(均P<0.001)；總蛋白、前白蛋白在營(yíng)養(yǎng)不良組檢測(cè)值明顯低于營(yíng)養(yǎng)正常組(均P<0.05)，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組與營(yíng)養(yǎng)不良組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；膽固醇在營(yíng)養(yǎng)不良組檢測(cè)值明顯低于營(yíng)養(yǎng)正常組(P<0.05)，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組與營(yíng)養(yǎng)不良組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三酰甘油在營(yíng)養(yǎng)正常、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良組之間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 各組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

2.3不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果 營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組的執(zhí)行功能、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲及MoCA總分明顯低于營(yíng)養(yǎng)正常組(P<0.05，P<0.001)；營(yíng)養(yǎng)不良組除定向外其余指標(biāo)均明顯低于營(yíng)養(yǎng)正常組(均P<0.05)；營(yíng)養(yǎng)不良組執(zhí)行功能、注意及MoCA總分明顯低于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.01,P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 各組MoCA量表各維度分級(jí)MoCA總分比較分)

2.4營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后情況 為期1年的觀察中，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組、營(yíng)養(yǎng)不良組平均住院天數(shù)〔(15.90±3.63)d、(17.36±4.62)d〕較營(yíng)養(yǎng)正常組明顯延長(zhǎng)〔(12.04±3.07)d,t=5.60、5.94，均P=0.000〕，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組與營(yíng)養(yǎng)不良組比較無(wú)臨床意義(t=1.60，P=0.113)。營(yíng)養(yǎng)不良組的死亡率最高〔10%(3例)〕，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組為9.09%(5例)，營(yíng)養(yǎng)正常組無(wú)死亡。

3 討 論

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人本身的咀嚼及消化功能逐漸減退，肝臟合成蛋白的能力下降〔5〕，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入和吸收的障礙。加之住院老年患者存在多病共存、多重用藥及住院后活動(dòng)受限、慢性病導(dǎo)致抑郁等，從而引起食欲的降低，加重營(yíng)養(yǎng)攝入的不足，故發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增高〔6〕。

2012年全國(guó)老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，老年患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率約為15%，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)占到50%，即2/3的老年住院患者有營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題〔7〕。本研究中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率偏高，主要與本研究中患者高齡(81～96歲)有關(guān)。

血紅蛋白和白蛋白均為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。血紅蛋白在國(guó)外許多研究中作為死亡率預(yù)測(cè)指標(biāo)，其水平與老年患者運(yùn)動(dòng)能力有關(guān)〔8〕。血紅蛋白在正常低限的老年患者，死亡率明顯高于血紅蛋白較為正常的老年患者〔9〕。而持續(xù)的低蛋白血癥被認(rèn)為是判定營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)〔10〕。

最新研究還發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)因素與認(rèn)知功能有密切關(guān)系〔11〕。日本東京都健康長(zhǎng)壽醫(yī)療中心研究所的研究小組發(fā)現(xiàn)，老年人營(yíng)養(yǎng)狀況不良患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)上升〔12〕。本研究提示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良均可導(dǎo)致認(rèn)知功能的降低。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低、疾病恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、感染率及死亡率增加。而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念為現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況影響疾病或手術(shù)后臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。本研究提示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良均與患者的不良結(jié)局正相關(guān)，與王艷等〔14〕的研究結(jié)果相一致。因此，我們?cè)谂R床工作中，應(yīng)重視對(duì)老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，尤其是對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者盡早發(fā)現(xiàn)盡早營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，不僅可提高患者的認(rèn)知功能，還能降低住院時(shí)間，提高治療有效率。只有改善臨床結(jié)局才能使患者真正獲益。后續(xù)我們將進(jìn)一步關(guān)注對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行不同種類(lèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后的情況。