劉青 潘海芳

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,江西 南昌 330006)

肺癌是現(xiàn)階段威脅人類身體健康的常見惡性腫瘤病變，據(jù)統(tǒng)計全球每年約160萬新增病例，截至2020年已上升至220萬，預(yù)后較差，5年生存率僅有14%〔1，2〕。肺癌根治術(shù)是臨床最主要的治療手段，能夠依賴完全切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶達(dá)到疾病治療效果，但多數(shù)患者術(shù)后存在不同程度呼吸循環(huán)功能障礙、運動耐量下降等問題，因此越來越多醫(yī)師及科研工作開始專注研究改善肺癌術(shù)后患者心肺功能的問題，而不僅僅延長生存期限。曲宗陽等〔3〕研究指出，肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥高達(dá)19%～59%，而老年肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險更高，需要輔助科學(xué)有效的運動鍛煉。另外長期臥床治療往往使患者承受著巨大的身心壓力，發(fā)生癌性疲乏的風(fēng)險較高，部分患者可能因疾病產(chǎn)生的羞恥感體驗加劇社會關(guān)系緊張，延緩疾病康復(fù)進(jìn)程或?qū)е滤劳觥?〕。本研究以此為著眼點，以對比分析法對遠(yuǎn)程支持鍛煉聯(lián)合自信心培養(yǎng)的價值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 以2018年10月至2019年10月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的110例老年肺癌根治術(shù)患者作為樣本對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南(2018版)中關(guān)于肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②年齡≥65歲；③符合肺癌根治術(shù)手術(shù)指征；④臨床資料完整；⑤預(yù)計生存期>1年；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤病變者；②伴有失語、精神疾病者；③合并代謝異常、凝血障礙、消化道障礙等疾病者；④存在心肺損害及呼吸困難者；⑤配合度差者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的110例患者根據(jù)抽簽法分為兩組。對照組男32例，女23例，年齡65～78歲，平均(71.5±2.3)歲；其中有吸煙史36例，無吸煙史19例；TNM分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期22例。觀察組男33例，女22例，年齡66～78歲，平均(71.8±2.5)歲；其中吸煙史37例，無吸煙史18例；TNM分期：Ⅰ期34例，Ⅱ期21例。兩組基線資料對比均保持均衡性(P>0.05)。

1.2方法 對照組采用遠(yuǎn)程支持鍛煉：基于互聯(lián)網(wǎng)設(shè)計便攜式可穿戴設(shè)備運動方案，結(jié)合配套手機APP監(jiān)測系統(tǒng)開展遠(yuǎn)程鍛煉支持，考慮到老年人對現(xiàn)代化設(shè)備操作性差，與家屬溝通，指導(dǎo)其給予患者設(shè)備操作支持、監(jiān)督與鼓勵。具體鍛煉方案：①術(shù)前護(hù)理。腹式呼吸訓(xùn)練：保持仰臥位躺平，膝蓋彎曲、放松，一只手在胸骨手柄上控制胸部起伏，另一只手感受腹部隆起且呼吸，凸腹下垂1/3時內(nèi)推。深呼吸訓(xùn)練：腹部緩慢凸起，吸氣保持2 s，呼氣為吸氣的2倍?？人赃\動：咳嗽時進(jìn)行深呼吸，呼氣，若肺深部咳嗽開展短暫呼吸，持續(xù)3次，咳嗽1聲。簡單吹氣球法：深吸氣吹氣球，1次4 h。②術(shù)后護(hù)理。遵循循序漸進(jìn)原則，術(shù)后第1天進(jìn)行等長肌肉鍛煉、下肢屈伸功能鍛煉，術(shù)后第2天在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行手臂上舉、床上踩單車鍛煉，術(shù)后第3天：肩部運動及下床原地踏步鍛煉、全方位運動，術(shù)后第4天全方位運動。3～5次/d，5～8 min/次。③居家運動方式。根據(jù)自身喜好選擇游泳、爬山、跳繩、爬樓等運動形式，3次/w，30 min/次，運動強度參考患者是否耐受酌情調(diào)整。

觀察組另加自信心培養(yǎng)，具體為：①直接性經(jīng)驗。指導(dǎo)患者熟練掌握運動鍛煉的方法、技巧，鼓勵反復(fù)鍛煉；引導(dǎo)患者及時反饋護(hù)理講解內(nèi)容，對于表現(xiàn)良好之處給予表揚，并制定階段性小目標(biāo)，獲取知識以轉(zhuǎn)化為自身直接經(jīng)驗。②替代性經(jīng)驗。觀察學(xué)習(xí)病友的抗病經(jīng)驗及功能鍛煉方法，以小組教育、觀看小視頻等形式促使病友之間相互交流、分享成功經(jīng)驗，表達(dá)抗病感受及期望，1次/w，1 h/次，改變錯誤認(rèn)知及行為方式。③言語支持。采用激勵性語言鼓勵患者克服困難，通過自身努力落實護(hù)理目標(biāo)，期間針對患者的疑問以通俗易懂語言給予解答、建議。④情感疏導(dǎo)。與患者主動溝通了解產(chǎn)生心理問題的癥結(jié)所在，期間注意結(jié)合患者的性格色彩進(jìn)行溝通，其中紅色性格注意多傾聽，黃色性格強調(diào)護(hù)理目標(biāo)的導(dǎo)向性，藍(lán)色性格注意言語的邏輯性，綠色性格多給予指導(dǎo)建議，讓患者感受到尊重與理解。若患者認(rèn)知水平低、對疾病預(yù)后擔(dān)憂，主動告知疾病相關(guān)知識，如術(shù)后康復(fù)注意事項、運動鍛煉方案、飲食調(diào)理計劃等。同時指導(dǎo)患者掌握調(diào)節(jié)情緒的方法，如注意力轉(zhuǎn)移法、音樂療法、放松療法等，以合理渠道宣泄情緒、調(diào)整心態(tài)。

1.3觀察指標(biāo) (1)護(hù)理前后采用中文版肺癌患者病恥感量表(CLCSS)〔6〕評價兩組病恥感，包括恥辱與羞愧、社會隔離、歧視及吸煙4個維度共27個條目，每個條目采用4級評分法，1、2、3、4分分別表示非常不同意、不同意、同意、非常同意，總分10分，得分越高提示病恥感越高。(2)護(hù)理前后參考Piper疲乏量表(PFS)〔7〕評估疲乏癥狀嚴(yán)重程度，該量表包括行為、軀體、情感及認(rèn)知4個維度22個條目，總分10分。1～3分、4～6分、7～10分別表示輕度疲乏、中度疲乏、重度疲乏，得分越高提示疲乏越嚴(yán)重。(3)對比兩組術(shù)后第1、2、3天排痰量，濕痰被收集至無菌痰杯，定時用微量電子秤測定痰液重量。(4)對比兩組呼氣峰流速、6 min步行距離(6MWD)、運動自我效能。呼氣峰流速(吹一口氣的最大速度)采用峰流速儀測試。運動自我效能采用中文版運動自我效能量表(SEE-C)評定，包括18個項目，每個項目采用1～10分等級評分，從完全不能做逐步過渡至肯定能做，得分越高提示堅持運動鍛煉的信心越大。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗，χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組護(hù)理前后病恥感評分比較 護(hù)理后兩組病恥感評分均明顯下降，組間比較差異顯著(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組護(hù)理前后病恥感評分對比分,n=55)

2.2疲乏癥狀 護(hù)理前兩組不同嚴(yán)重程度疲乏患者占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后兩組疲乏情況有所改善，觀察組輕度疲乏患者占比明顯高于對照組，重度疲乏患者占比明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后疲乏癥狀嚴(yán)重程度比較〔n(%),n=55〕

2.3呼氣峰流速、6MWD、運動自我效能 護(hù)理前兩組呼氣峰流速、6MWD、運動自我效能對比差異不顯著(P>0.05)，護(hù)理后組間對比差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后呼氣峰流速、6MWD、運動自我效能對比

2.4排痰量 觀察組術(shù)后不同時間點排痰量明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間點排痰量對比

3 討 論

對于老年人而言，免疫功能、身體功能衰退會加快疾病發(fā)展進(jìn)程，肺癌根治術(shù)雖是控制病情的有效手段，如能夠切除腫瘤病灶及隔離淋巴結(jié)、健康組織，但術(shù)后呼吸無力、心肺代償功能減弱會進(jìn)一步加重生理負(fù)擔(dān)影響后續(xù)恢復(fù)〔8〕。以往常規(guī)術(shù)后運動干預(yù)中，護(hù)理人員只是遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者按照計劃落實各項鍛煉內(nèi)容，但并未開展全面有效的監(jiān)管，不愿發(fā)揮主觀能動性定時了解患者的落實進(jìn)度。遠(yuǎn)程支持鍛煉有效解決了上述問題，通過了解患者具體疾病信息，基于網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)以便攜式可穿戴設(shè)備設(shè)計運動方案，結(jié)合配套手機APP監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)程運動支持，能夠通過先進(jìn)設(shè)備(肌氧檢測儀、心率臂)配合準(zhǔn)確有效反映人體運動前后肌肉、心率變化，避免使用能量公式進(jìn)行運動方案量化，可能存在方案操作性不強、患者不易耐受等問題。本研究中，以便攜式可穿戴設(shè)備進(jìn)行支持鍛煉，能夠以肌氧曲線、心率曲線分別指導(dǎo)肌肉力量、運動強度，以此為依據(jù)制定改進(jìn)更專業(yè)、個性、精準(zhǔn)的鍛煉計劃。梁翠瓊〔9〕研究中認(rèn)為，電子醫(yī)療通過智能終端、穿戴設(shè)備開展體力活動跟蹤、運動提醒等遠(yuǎn)程指導(dǎo)對持續(xù)運動鍛煉具有重要意義。通過動態(tài)觀察患者心率、每日鍛煉消耗熱量，能夠及時調(diào)整運動方案，同時具體實踐中，考慮到老年患者記憶力差、對新設(shè)備操作能力不夠，特要求護(hù)理人員與患者家屬溝通協(xié)同參與，給予患者設(shè)備操作支持及向護(hù)理人員及時反饋信息，有助于提升運動鍛煉的效率。老年患者肺癌根治術(shù)后多數(shù)伴有痰液排出障礙誘發(fā)咳嗽，是否順利排痰是影響肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵因素，當(dāng)呼氣峰流速<320 L/min時提示術(shù)后肺部并發(fā)癥可能性增加〔10〕。給予遠(yuǎn)程支持鍛煉能夠促進(jìn)分泌物向中央氣道流動，增強黏膜再生、濕痰的能力，再者有助于增加肋間肌肉、腹肌強度及耐力提升潮氣量，有效刺激咳嗽及增加通氣量，從而順利排除痰液。但圍術(shù)期多數(shù)肺癌患者心理狀態(tài)不佳，甚至不愿與護(hù)理人員溝通，不利于運功鍛煉方案順利推行，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)病恥感是主要影響因素〔11〕。

病恥感主要是指個體因疾病遭受他人歧視、誤解產(chǎn)生的羞恥體驗。相比其他惡性腫瘤，肺癌患者更易產(chǎn)生病恥感，因為社會大眾認(rèn)為此類疾病主要源于吸煙行為，再加上長期治療花費多、療效不確定，病恥感進(jìn)一步增強。目前國內(nèi)關(guān)于肺癌病恥感的研究起步較晚，楊茜茜等〔12〕報道中提到我國肺癌病恥感處于中等偏高水平。任志玲〔13〕研究中，病恥感量表評分為(71.13±14.53)分，與上述學(xué)者成果相似，認(rèn)為病恥感主要來源于長期治療產(chǎn)生的醫(yī)藥費給家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，疾病與吸煙等不良生活方式相關(guān)。除此之外，其研究中將肺癌患者病恥感與社會支持、應(yīng)對方式的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)兩項得分均低于國內(nèi)常模(P<0.05)，提示存在病恥感的患者社會支持程度低、應(yīng)對方式消極，可見改善病恥感對于提升患者依從性、康復(fù)效果均有幫助。針對這一問題，本研究圍術(shù)期護(hù)理中引入自信心培養(yǎng)，通過創(chuàng)設(shè)患者與醫(yī)護(hù)人員、病友相互交流的機會，構(gòu)建同伴支持系統(tǒng)。鼓勵性言語支持及情感疏導(dǎo)中依據(jù)性格色彩學(xué)溝通，患者認(rèn)可度高，有助于掌握合理宣泄情緒的渠道，感受到來自護(hù)理人員的關(guān)懷，以更加積極主動的心態(tài)接受鍛煉，對于患者提出的問題及需要講解的內(nèi)容，護(hù)理人員要耐心、細(xì)致告知，以反復(fù)訓(xùn)練、觀察學(xué)習(xí)等形式總結(jié)、積累直接性經(jīng)驗、替代性經(jīng)驗，有助于構(gòu)建正確認(rèn)知-行為方式，強化自信心及減輕病恥感，因此護(hù)理后與對照組相比，觀察組病恥感評分下降、運動效能評分增加，這也是患者心肺功能、排痰量改善明顯的重要原因，這一點本研究結(jié)果已得到證實，與楊梅等〔14〕研究具有相似性。與本研究不同的是，其使用的心肺鍛煉方法為主動循環(huán)呼吸技術(shù)，且增加了肺部并發(fā)癥發(fā)生率調(diào)查，證實聯(lián)合方案簡單、有效、易行，能夠有效促排痰及改善心肺，且不易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。據(jù)調(diào)查，惡性腫瘤患者治療期間疲乏發(fā)生率高達(dá)96%，誘發(fā)原因在于腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生抑制素阻礙正常細(xì)胞代謝所致，臨床主要表現(xiàn)為虛弱、記憶力衰退等〔15〕。另外老年肺癌患者身體功能衰退，手術(shù)創(chuàng)傷刺激容易造成免疫功能下降，聯(lián)合遠(yuǎn)程支持鍛煉、自信心培養(yǎng)能夠促使患者長期堅持鍛煉，進(jìn)一步改善心肺及免疫功能，降低疲乏發(fā)生風(fēng)險及嚴(yán)重程度。綜上，遠(yuǎn)程支持鍛煉聯(lián)合自信心培養(yǎng)能夠有效改善老年肺癌根治術(shù)患者病恥感、疲乏癥狀，增強心肺功能及促排痰。